KOMMENTAR PÅ MARTÍNEZ-GARCÍA ET AL.
En sterk kropp for forskning både i dyremodeller og observasjon longitudinelle studier implicates obstruktiv søvnapné (OSA) som en kausal risikofaktor for høyt blodtrykk.1,2 Randomiserte studier har vist konsekvent at OSA behandling med CPAP senker blodtrykket ved 2-3 mm Hg.,3 Denne effekten er klinisk signifikant i at det ville være forventet å redusere kardiovaskulære hendelser ved 5-10%,4 men likevel, underwhelming sammenlignet med de større virkninger av antihypertensive medikamenter. Mange har antydet at disse resultatene kan undervurdere den sanne potensielle virkningen av CPAP på grunn av tidligere studier inkluderte pasienter med normal eller bare mildt forhøyet blod trykk, en utilstrekkelig alvorlighetsgraden av OSA, eller som hadde dårlig tilslutning til CPAP. Små studier tyder på at effekten av OSA terapi kan være mye større hos pasienter med resistent hypertensjon.,5 Hvis dette var tilfelle, denne undergruppen kan ha nytte av rutine OSA screening og behandling, særlig fordi OSA er svært utbredt i denne gruppen.6
HIPARCO studien representerer den første av høy kvalitet klinisk studie for å spesifikt vurdere i hvilken grad CPAP reduserer blodtrykket hos pasienter med OSA og komorbide resistent hypertensjon. Etterforskerne bekrefte høy forekomst av OSA i en resistent hypertensjon befolkningen—omtrent 194/218 eller 89%., Inkludering og ekskludering kriterier klart identifisert en befolkning med suboptimal blodtrykk kontroll på tross av 3 eller mer antihypertensiva—en gruppe som trenger mest for romanen blodtrykk strategier. Etterforskerne nøye utelukket den vanligste årsaken til resistent hypertensjon, medisinsk manglende overholdelse, for å gi en homogen befolkning mest sannsynlig til å dra nytte av OSA behandling., Den konservative definisjon av OSA, en apnea hypopnea indeks (AHI) > 15 basert på en hypopnea definisjonen krever en 4% desaturation, sørget for «ekte» sykdom, spesielt siden de mener AKI var 40.4. En liten kritikk ligger i fastsettelsen av den effektive CPAP-trykk. Gjennomsnittlig gjenværende AKI var 4,1 ± 3.8 noe som tyder på en rekke pasienter kan ha hatt gjenværende sykdom (spesielt, gitt strenge regler for hypopnea scoring). Det betyr CPAP-trykk på 8,5 cm H2O synes lavt for en befolkning av alvorlig apneics, videre heve bekymring for suboptimal behandling., Likevel mener CPAP samsvar innhentet, 5.0 h/natt, er imponerende tatt i betraktning denne befolkningen ble ikke rekruttert basert på OSA symptomer. Utfallet mål, 24-timers oppegående blodtrykk, er riktig valgt å maksimere følsomhet for påvirkning av OSA terapi. Noen vil kanskje kritisere manglende blinding til behandling, og tildeling. Det er imidlertid lite som tyder på en placebo effekt på blodtrykket i før OSA prøvelser, så bruken av humbug CPAP synes unødvendig., Til slutt, forfatterne skal ha honnør for en ganske lave frafallet og bruk av flere godtgjørelsessystemet for å minimere bias fra manglende data.
Den primære funn i studien, en 3.1 mm Hg reduksjon i gjennomsnittlig blodtrykk i intent-to-treat analyse, er bemerkelsesverdig lik til tidligere studier, og som sådan, samtidig betryggende og skuffende. Det er betryggende at OSA terapi har en additiv effekt på blodtrykk kontroll, selv når lagt på 3-4 antihypertensive medikamenter. Dette bekrefter en tidligere studie av den additive effekten av CPAP og valsartan.,7 For en befolkning som er sviktende standard antihypertensive behandlingen, CPAP kan gi en mye bedre nytte-risiko-profil enn en 4. eller 5. linje antihypertensive agent. Sammenlignende effektivitet studier for å teste denne hypotesen ville avklare rollen CPAP i denne innstillingen. Til tross for den statistisk signifikant reduksjon i blodtrykk, resultatene er skuffende i at de fleste sove eksperter ville ha spådd en stor fordel i denne populasjonen., Sikkert en 8-10 mm Hg fordelen ville ha gjort det mye lettere å overbevise våre hypertensjon kolleger for å starte rutinemessig screening og behandling av OSA.
I tillegg til å senke betyr at blodtrykket, etterforskerne funnet CPAP kan endre blodtrykk profil for å produsere en normal natt dyppe mønster. Mens ikke-dipping har vist seg å være en uavhengig risikofaktor for hjerte-og karsykdommer,8 det finnes ingen data om endring dyppe status endrer kardiovaskulær risiko., Som et resultat, er det uklart om endring i blodtrykk profil har klinisk betydning utover reduksjon i gjennomsnittlig blodtrykk.
Så, er dette det endelige svaret vil—CPAP aldri kommer til å redusere blodtrykket mer enn 3 mm Hg? Noen har foreslått at en større effekt kan oppstå over en lengre periode av tid for å tillate vaskulær remodeling. Det er imidlertid ingen økning i CPAP effekt på kontoret blodtrykk kommer fra 3 måneder til 12 måneder.,9 Det lineære forholdet mellom større CPAP bruk med større blodtrykk effekt, også sett i tidligere studier,9,10 tyder på nøkkelen til å få en større effekt fra OSA terapi kan ligge i å utvikle teknikker for å forbedre CPAP tilslutning eller utvikle mer utholdelig behandlinger for OSA. Ytterligere investeringer i dette området er klart nødvendig.
Det kan også finnes undergrupper som er mer følsomme for hypertensive virkninger av OSA og derfor anti-hypertensive virkninger av CPAP. Disse kan være knyttet til bestemte hypertensive trasé (f.eks., hyperaldosteronisme) eller spesifikke genetiske bakgrunn., For eksempel, en studie antyder Afrikansk-Amerikanere, en gruppe ved spesielt høy risiko for hypertensjon og mindre tilpasset standard antihypertensive medikamenter, kan ha en større blodtrykk svar på CPAP.11
I slutten, men til tross for all interesse i blodtrykk, vi må huske at blodtrykket er bare et surrogat utfallet. Hva våre pasienter som virkelig bryr seg om og spørsmålet vi må arbeide for å svare direkte på, er om CPAP-behandling reduserer kardiovaskulære hendelser og død.