Urinsyregikt er en monosodium urat crystal deponering sykdom. Dannelse av krystaller krever høy serum urinsyre, det lokale faktorer som er ansvarlig for deres forkjærlighet for leddene er bare begynte å bli forstått.1,2 Jevn serum urat nivåer er et resultat av balansen mellom produksjon og utskillelse; hyperuricaemia resultater når dannelse er økt eller problemer (for det meste) renal utskillelse oppstå., I mennesker, urat er den siste nedbrytningsprodukt av purin nukleotider, bestanddeler av cellulær energi butikker som ATP, og av DNA-og RNA-både internt eller mindre grad, inntatt.
Økt urat dannelse er årsaken til hyperuricaemia og gikt i noen veldefinert enzymatisk feil, og også oppstår som en konsekvens av økt ødeleggelse av celler i noen malignitet, polycythaemia vera eller noen haemolytic anaemias., Pasienter med økt produksjon av urat er klassifisert som overproducers, og påvisning av en økt mengde utskilles urat er ansett for å være en god metode for å oppdage de få pasienter som har gikt resultater enten fra enzymatisk feil—som er delvis i voksen—eller en svulst eller annen tilstand med raske cellefornyelsen.3
To tredjedeler av urat utskillelse skjer i nyrene, resten som skilles ut av tarmen. I anslagsvis 85-90% tilfeller, gikt resultater fra fattige nedsatt disposisjon av urat., Giktisk pasienter med normal eller lav utskillelse av urinsyre (underexcretors), kan være kandidater for behandling med uricosuric legemidler med liten risiko for urin calculi. Måling av mengde utskilles urat har også blitt anbefalt å identifisere disse pasientene.
Måling av mengde utskilles urinsyre har blitt vurdert til å ha kliniske konsekvenser., Imidlertid, selv om de fleste anledninger hyperuricaemia resultater fra fattige urat klarering i andre normale nyrer, sin beregning synes å ha liten nytte for pasienten ledelse og har fått lite oppmerksomhet i klinisk setting. Men denne målingen er ofte informative, som forklarer hvorfor mange giktisk pasienter utvikle sine sykdom.
Forstå nedsatt håndtering av urat har vært hemmet av forskjeller i transport mellom arter., Mennesker med høyere primates4—skiller seg fra andre pattedyr fordi de ikke har uricase, som videre brytes dårlig løselig urinsyre i løselig allantoin, som er lett kastes, og også deres transport av urat på tvers av renal tubulær celler er en kompleks toveis prosess. I mennesker, bare 5-10% av filtrert urat er endelig utskilles, den største delen blir reabsorbert i tubuli,5 i stor grad på den proksimale convoluted tubule., Tidligere studier hadde foreslått at urat er nesten fullt reabsorbert og at urat skilles ut via nyrene er et resultat av tubulær sekresjon, men nyere data tyder på at utskillelsen spiller liten del, og som skilles ut urat i stor grad representerer den filtrerte urat som unnslipper reabsorpsjon.6
«Urat transport gjennom tubulære celler avhenger fire proteiner: UAT, OAT1, OAT3, URAT1»
Urat er lite løselig, og må transporteres over cellemembraner., Vi har nylig fått innsikt i de mekanismer av urat transport gjennom tubulære celler med identifisering av fire proteiner som fungerer som urat transportører på det nivået: UAT (urat transporter/kanal), to medlemmer av familien av organisk anion transportører (OAT1 og OAT3) knyttet til den tubulære sekresjonen av urat, og det viktigste proteinet som er ansvarlig for tubulær reabsorpsjon av urat (URAT1), som ligger på apical membran av den proksimale tubulære celler.7,8
kreatininclearance gir en nærmere beregning av glomerular filtratet, og normalt tilnærminger 125 ml/min., Den normale verdier av urat clearance er ca 9 ml/min; den store forskjellen mellom både klaringer er på grunn av den store mengden av filtrert urat som er absorbert i tubuli. Den brøkdelen utskillelse av urat er forholdet mellom urat og kreatinin klaring, og er rapportert som en prosentandel: vanlig brøk utskillelse av urat tilnærminger 7-12%, som representerer den andelen av filtrert urat som er til slutt skilles ut., Den brøkdelen utskillelse av urat kan være bare beregnet på samtidig spot urin og blodprøver (urin UA × serum Cr/serum UA × urin Cr),9 unngå tungvint 24 h urin samlinger som har en tendens til å være unøyaktig.10
Brøk utskillelse av urat hjelper oss til å forstå normal eller endret urat nivåer i en rekke omstendigheter., Dermed lavere serum-urat nivåer av kvinner, som i hvert fall delvis forklares med deres høyere brøk utskillelse av urate11 og av økningen i urat nivåer fra prepubertal til pubertale jenter, sammenfaller med en reduksjon av deres fraksjoner utskillelse av urat.,12 Av kontrast, lavere uricaemia som giktisk pasienter til stede under giktisk angrep er på grunn av en høyere brøk utskillelse av urat,13 og svært lav uricaemia som kan følge gulsott, noen solid haematological svulster, diabetes eller intrakraniell sykdommer, resultater fra en svært høy brøk utskillelse av urat fører til upassende uricosuria.,14
Problemer med nyre-urat utskillelse er også ansvarlig for hyperuricaemia og gikt, Disse er forbundet med en rekke vanlige situasjoner, for eksempel metabolsk syndrome15—som rettes opp ved å endre til en lav kalori diet16—viktige hypertensjon,17 dekompensert hjertesvikt,18 saturnine gikt—som rettes opp ved å føre chelation19—alkohol forbruk. Hyperuricaemia og gikt også oppstå som en følge av inntak av ulike stoffer som ciclosporin20 eller lav dose aspirin,21 og som, diuretika er den mest foreskrevne., En lav brøk utskillelse av urat har også blitt funnet i pasienter med høyt 24 h utskillelse av urinsyre.9 Etablering av hvordan nyrene håndterer urat ved å beregne brøk utskillelse av urat, eller urat klaring, kan være av liten nytte i å velge en hypouricaemic stoffet, men kan hjelpe oss til å forstå årsaken til pasientens hyperuricaemia.
Hyperuricaemia er et mye omtalte konsekvens av diuretisk behandling, slik som i gjeldende retningslinjer for behandling av hypertensjon, etter å ha gikt er regnet som en kontraindikasjon for administrasjon av diuretika.,22,23 Diuretika indusere hyperuricaemia ved å øke urat reabsorpsjon, selv om den eksakte mekanismen ikke har vært belyst. Det har blitt bemerket at hyperuricaemia oppstår når diuretika produsere tilstrekkelig salt og vann tap som resulterer i volum sammentrekning, og dette stimulerer oppløst stoff reabsorpsjon i den proksimale tubule,24,25 og denne effekten er korrigert ved administrasjon av tapt væske.,26
Forskjellige diuretika er sannsynlig å ha ulike effekter på nyre håndtering av urat, men dette har ikke vært kritisk konstatert; pasienter som mottar mer kraftig loop-diuretika har en høyere risiko for å utvikle urinsyregikt enn de som fikk de svakere tiazider.27 Interessant, bumetanide har blitt funnet å ha uricosuric egenskaper.,28
«Nedsatt håndtering av urat avhenger av vanndrivende brukt»
I dette nummeret av Annalene, Janssens et al rapporten som i sin giktisk pasienter som fikk diuretika deres gikt knyttet til den tilstand som kalles diuretika ble foreskrevet, snarere enn som følge av narkotika seg selv.29 Disse dataene er ikke overraskende, fordi som allerede bemerket, diuretika er vanligvis foreskrevet for situasjoner slik som hjertesvikt eller hypertensjon, som er i seg selv forbundet med dårlig klarering av urat.,17,18,30 Sine papir er velkommen, fordi de fleste av informasjon på hyperuricaemia og gikt sett etter innføringen av diuretika til pasienter som allerede har disse som er predisponert er trukket fra observasjonsdata, og har fått lite kritisk oppmerksomhet.31 Diuretika er ofte foreskrevet til pasienter med tilstander som disponerer for dårlig urat disposisjon., Deres handling på urat disposisjon av nyre kan rett og slett være additiv, men det kan også resultere i endring av nedsatt disposisjon av urat av et helt annet omfang, og i lys av den hyppige bruken av diuretika i alvorlige sykdommer, dette er verdt å bringe på det rene.
Som vi lærer i hvilken grad hyperuricaemia forbundet med diuretika er på grunn av en direkte og konkrete virkningen av disse stoffene på den tubulære veggen, eller om de opptrer mer generelt ved å redusere vaskulær volumer, dette vil utvilsomt øke vår forståelse av foreningen., For å forstå ulike kliniske situasjoner det synes viktig å finne ut hvordan nyrene håndterer urat, enten ved å beregne brøk utskillelse av urat, eller urat klaring. I de tilfellene der det er sammentreff av flere enn én faktor assosiert med en redusert urat utskillelse, disse dataene, sammen med serum urinsyre måling—gjør det mulig for oss å måle bedre den relative vekten av de ulike faktorer, som for eksempel hypertensjon og en vanndrivende foreskrevet for sin kontroll., Også disse dataene kan hjelpe oss i beslutninger knyttet til behandling av den enkelte pasient.