OPERATIV TEKNIKK
Fri pasienter som er gitt et mekanisk tarm forberedelser dagen før operasjonen. Parenteral antibiotika er gitt i den perioperative periode. Basert på pasientens alder og generelle medisinske tilstand, rutine laboratorier som består av en CBC, kjemi, og PT/TOS vil bli innhentet. Hjerte-og risiko er vurdert og blod er skrevet og cross-matchet., Kirurgen eller en enterostomal terapeut vil markere fremtiden kolostomi nettstedet bør plasseres for å unngå midtlinjen snitt, benete prominences, arr og naturlige hud folder. Hvis iscenesettelsen arbeid-up bestemmer at massen er stor, viser bevis på invasjonen i tilgrensende strukturer, eller det er ureteral obstruksjon, stenter bør plasseres før du fortsetter med en lys over norge, OKT.5
pasienten er plassert etter initiering av generell anestesi; regional anestesi er mulig, men anbefales ikke., Pasienten kan i utgangspunktet være plassert i modifisert lithotomy posisjon ved hjelp av Allen stirrups eller liggende, hvis intraoperative reposisjonere til utsatt-foldekniv eller venstre lateral decubitus er valgt til å utføre perineal del av operasjonen. Vi foretrekker to-team tilnærming med pasienten i lithotomy posisjon. Bilaterale sekvensiell komprimering enheter er plassert på kalvene. Pasientens ben er plassert i stirrups slik at vekten blir båret på hæler og det er ikke noe press på peroneal nerve som det går rundt fibular hodet., Hofter må være bortført for å imøtekomme perineal dissector og er plassert ved enden av sengen for å tillate adgang til tuppen av halebenet. En Foley-kateter er plassert og drapert over låret for ikke å forstyrre perineal disseksjon. En pad er plassert under korsryggen for å beskytte det, så vel som å tillate perineum til prosjektet utover den enden av tabellen.6 En digital rektal eksamen er utført med pasienten i narkose for å sikre at sphincter å bevare kirurgi er ikke et alternativ.,5 Rektal utvasking kan utføres på dette punktet med en fortynnet Betadine (Purdue Pharma, Stamford, CT) løsning for å fjerne eventuelle rester av avføring. Dette kan gjøres ved hjelp av et lukket system ansette en tre-veis Foley med en Pezzar kateteret, eller med en kiste rør og sprøyter. Når alle avløpsvann som har rent ut, anus er lukket ved hjelp av en håndveske-string sutur i intersphincteric sporet. Abdomen og perineum er så prepped og drapert for kirurgi.
magen er lagt gjennom en midtlinjen snitt strekker seg fra pubis cephalad å like over umbilicus., Dette bør gi tilstrekkelig visualisering av magen for prosedyren. Snittet kan bli utvidet cephalad hvis splenic flexure krever mobilisering.7 Utforskning av magen er utført på dette punktet for å vurdere om tilstedeværelse av metastatisk sykdom. Leveren er palpated grundig og intraoperative ultralyd kan benyttes dersom det er tilgjengelig. Tynntarmen, peritoneal flatene, og periaortic noder er inspisert.,5 Palpasjon av bekken masse hjelper vurdere resectability; pasienter med lokalt avansert sykdom eller omfattende metastaser kan være bedre tjent med palliativ avledning alene. En såret protector og selv beholde retractor er plassert for å lette disseksjon. Tynntarmen er pakket inn i øvre del av magen, og reseksjon er begynt. Sigmoid er forstått og trekkes inn til pasientens rett. Den laterale peritoneal kanten er delt opp ved hjelp av electrocautery langs den tidlege fusion flyet begynnelsen på nivå med krysset av synkende og sigmoid colon., Som disseksjon utvikler seg distally, venstre ureter bør være identifisert som den krysser venstre vanlige fossa som skade på ureter forekommer hyppigst i denne fasen.8 åpningen i parietal bukhinnen er fortsatt distally, mediale til ureter ned til nivået av peritoneal refleksjon. Sigmoid og endetarm er deretter trukket tilbake til pasientens venstre, og parietal peritoneum ved foten av sigmoid mesentery er åpnet anterior til aorta., Peritoneal snitt er fortsatt distally til cul-de-sac mediale til høyre ureter, som kan være lett identifisert som det går inn i bekkenet over høyre felles fossa arterien. Peritoneum er videre skåret på sigmoid mesentery til det punktet der tykktarmen vil bli delt. Blodtilførselen er identifisert, skeletonized, og sutur-ligated på opprinnelsen av den overlegne hemorrhoidal arterien. Det er unødvendig å ligate dårligere mesenteric arterie i sin opprinnelse som dette har ikke vist seg å øke overlevelsen.,4,8 i Tillegg ligation på dette punktet, og ikke på opprinnelsen til dårligere mesenteric arterien (IMA), eliminerer et mulig tidspunkt for skade av innervation av genitalia eller blære; den preaortic sympatisk plexus kan trekkes opp i sutur ligatur as IMA er omringet.6 For enkelhets skyld, den proksimale sigmoid kan være delt med en lineær stifting enheten og kuttet slutten brukt som et håndtak for å hjelpe til med disseksjon. Den areolar lag mellom fascia propria av endetarmen og presacral konseptet kan nå legges inn på nivået av sakral odden., Forsiktighet må utvises på dette punktet for å identifisere og bevare hypogastric nerver. Disseksjon i areolar laget er fortsatt distally ved hjelp av enten skarpe disseksjon eller electrocautery. Disseksjon hjulpet ved hjelp av en tent St. Mark ‘ s retractor å holde mesorectum anteriorly. Som disseksjon fortsetter distally, Waldeyer er fascia er delt med electrocautery eller kraftig for å unngå å skade den presacral venøs plexus. Stump disseksjon, som ble undervist i klassisk, bør unngås. Bakre disseksjon er fortsatt ned til nivået av levators.,
disseksjonen er fortsatt stort, godt hjulpet av counter trekkraft fra assistent med de opplyste St. Mark ‘ s retractor. Den laterale ligamentene er cauterized eller sutur-ligated. Den laterale ligamentene bør deles så nær opp til prøven som mulig uten at det går på bekostning radial marginer for å unngå skade på nervi erigentes. Med delingen av den laterale stilker bilateralt, oppmerksomhet kan dreies i den fremre disseksjon. Den laterale peritoneal snitt er koblet anteriorly på rectouterine posen, i kvinner, eller rectovesical fordypningen i menn., Det er ikke nødvendig å utsette den sædblærene i menn, og dermed unngår skade på nervi erigentes.6 Med nedover trekkraft på endetarmen og oppover trekkraft med de opplyste St. Mark ‘s retractor på vagina eller prostata, den rectovaginal septum er dissekert i kvinner, eller lag posterior å Denonvilliers’ fascia i menn er dissekert ned til bekken gulvet anteriorly. I kvinner, tilstedeværelse av en anteriorly basert svulsten kan kreve oppfyllelse av en posterior vaginectomy., Når bekkenbunnen er nådd circumferentially rundt endetarmen, abdominal delen av disseksjon er fullført.
Oppmerksomhet er deretter slått til etablering av kolostomi før du lukker magen, og fortsetter med perineal disseksjon. En disk av huden er excised kraftig på tidligere markert område i nedre venstre kvadrant. Underhudsfett er trukket tilbake, men ikke excised, for å eksponere den fremre rectus slire. En verticular cruciate innsnitt er gjort i rectus slire med electrocautery., Rectus muskel er delt i lengderetningen å ta forsiktighet for ikke å skade epigastriet fartøy. Ved hjelp av en laparotomi pad inne i magen til å beskytte tarm, et langsgående snitt er gjort gjennom bakre rectus skjede og bukhinnen. Åpningen skal være stor nok til at to fingre for å passere med letthet. Den proksimale kuttet slutten av sigmoid eller synkende kolon er forstått med en ringsel pinsett og trukket ut gjennom åpningen. Tunneling kolon extraperitoneally ikke hindre parastomal herniation som opprinnelig foreslått.,5 Hvis det er angre spenning på kolostomi som det er trukket gjennom bukveggen, ekstra mobilisering bør utføres for å hindre retraksjon. Iskemi ved transected slutten av tarm bør be utvidelse av åpning i bukveggen. På dette punktet, abdomen og bekken er værs vannes og avløp kan være plassert i bekkenet gjennom bukveggen. Konseptkjedene og huden er lukket og kolostomi er modnet på huden nivå med flere avbrutt, absorberbare suturer og full-tykkelse gjennom tarmen gjennom dermis.,
Når en to-team tilnærming er benyttet, perineal disseksjon begynner samtidig med abdominal delen av saken så snart som abdominal operatøren har bestemt at lesjonen er resectable.8 I ett team tilnærming, perineal disseksjon vil enten være gjennomført i lithotomy posisjon eller pasienten vil bli omplassert til venstre lateral liggesår eller utsatt foldekniv posisjon. Operasjonen kan gjennomføres med like stor suksess uavhengig av hvordan man velger å fortsette., Plasseringen bør vurderes når det er et stort fremre svulst eller når en posterior vaginectomy er planlagt, da dette gir god eksponering og i stor grad forenkler disseksjon. En elliptisk snitt er opprettet som strekker seg fra midtpunktet av perineal kroppen i mannen, eller den bakre vaginal introitus i kvinnen tilbake til et punkt midt mellom haleben og anus.,7 snittet bør inkludere i sin helhet av eksterne sphincter muskler, men ikke trenger å utvide lateralt til ischial tuberosities til tross for noen bevis for å foreslå lavere tilbakefall priser kan oppnås med mer radikal reseksjon. Større marginer på perianale huden er tatt for lavere lesjoner.9 snittet er fortsatte ned gjennom subkutant vev i ischiorectal fett ved hjelp av electrocautery. Self-beholder haker kan være ansatt for å aide med disseksjon. Flertallet av disseksjon, på dette punktet, er regissert frem og tilbake og sideveis., Dårligere hemorrhoidal fartøy vil bli møtt i posterior-lateral posisjon, og vil kreve koagulering eller sutur ligation. Ved hjelp av en finger på tuppen av halebenet som en guide, bakre disseksjon er rettet anterior til halebenet og anococcygeal raphe er delt. Bekken er angitt kraftig, anterior til halebenet av en stikke snitt bruker stengt buet saks. Saksen er trukket ut i åpen posisjon for å lage en åpning som er stor nok til å innrømme en finger., Denne manøveren kan bli assistert av abdominal operatør i synkron tilnærming for å unngå skade på presacral plexus eller skade rektal prøven. Perineal dissector deretter bruker pekefingeren til å veilede reseksjon av løfte muskel. Dette kan vanligvis være begrenset til reseksjon av puborectalis. Dette gir tilstrekkelig gjenværende muskler for å tillate nedleggelse av bekkenbunnen, selv om man må være bevisste på å ta nok muskler til å sikre fullstendig svulst reseksjon., Da gjenstår det fremre vedlegg, prøven er trukket gjennom åpningen og brukes til å gi trekkraft for å fortsette den gjenværende disseksjon. Til slutt, tverrgående perinei og rectourethralis musklene er delt anteriorly. Som den siste av vedlegg i endetarmen til prostata eller vagina er delt, må du være forsiktig for ikke å direkte disseksjonen for frem og tilbake og inn i endetarmen, eller for fremre og skade urogenital-strukturer.5 prøven er fjernet og bekken er vannes., Avløp blir omplassert for maksimal effekt, og perineal såret er lukket. Hvis tilstrekkelig løfte muskel gjenstår, bekkenbunnen er reapproximated med flere absorberbare suturer. Hvis bekkenbunnen muskulaturen kan ikke være lukket, det er en økt risiko for perineal herniation. Underhudsfett i ischiorectal plass er senere reapproximated i midtlinjen ved hjelp av avbrutt absorberbare suturer. Huden er reapproximated bruke avbrutt permanent monofilament sutur i en vertikal madrass mote., Disse er igjen på plass for 4 uker for å tillate god tid for healing, særlig hvis pasienten har vært utstrålte preoperatively.
en Rekke artikler har gitt data som støtter bruk av laparoskopiske teknikker for oncologic prosedyrer. Multi-institusjonelle studier har vist at laparoskopisk abdominoperineal reseksjon kan gjennomføres trygt og med redusert sykehusopphold.10 Fordi prøven er tatt gjennom perineum, ingen store abdominale inngrep er nødvendig, som i betydelig grad reduserer postoperativ smerte., Preoperativ forberedelse og pasientens lokalisering er identiske til åpen prosedyre, selv om en mindre grad av hofte fleksjon kan være nødvendig for at en uhemmet disseksjon i venstre kolikk renne. Fordi pneumoperitoneum vil være nødvendig i hele abdominal delen av saken, dette tilfellet krever en sekvensiell en eller to team tilnærming., For abdominal disseksjon, fire eller fem trocars kan brukes: en 10-mm navlestrengen trocar for en 30-graders laparoscope, 10-mm og 5 mm trocars i nedre, høyre kvadrant for de fleste av disseksjon, og minst en ekstra nedre venstre kvadrant 5 mm port for en assistent til å gi retraksjon. Nedre venstre kvadrant trocar kan plasseres gjennom de valgt kolostomi nettstedet. Prinsippene for operasjonen er den samme som for åpne prosedyre. Harmonisk Skalpell (Ethicon Endo-Surgery, Inc.,, Cincinnati, OH) er ofte brukt for disseksjon og blodtilførselen kan være ligated med enten stor endoclips, et LigaSure-enhet (Valleylab, Boulder, CO), eller med en Endoloop (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH). Den proksimale sigmoid er delt med en endoskopisk stifting enheten. Ved ferdigstillelse av abdominal disseksjon, den kolostomi kan trekkes opp gjennom nedre venstre kvadrant trocar området med en åpning som er opprettet i en identisk måte som åpen teknikk., Stengt sug bekken drenerer kan plasseres laparoscopically, spennende magen via nedre, høyre kvadrant trocar nettsteder. På dette punktet, abdominal delen er fullført og oppmerksomhet er slått til perineal disseksjon, som er foretatt som beskrevet ovenfor.
konverteringsfrekvenser for laparoskopisk abdominoperineal reseksjon varierer fra 1,4 til 48%.11 Grunner for konvertering inkluderer blødning, manglende evne til å oppnå eksponering, stor svulst størrelse, sammenvoksninger, inguinal brokk, og stråling fibrose.,10 Komplikasjon priser og typer er like, og det er ingen signifikant forskjell er oncologic utfall. Valg av teknikk bør være basert på hensiktsmessige pasientens valg og ferdigheter og komfort nivå av kirurgen.