Omtale
Materiale og metoder
To forfattere individuelt gjennomført en systematisk litteraturgjennomgang av tre elektroniske databaser (PubMed/MEDLINE, Google Scholar, og Cochrane) til November 2018 med følgende søkeord: «bicarbonate» ELLER «bicarbonate terapi» OG «metabolsk acidose» ELLER «melkesyreacidose» ELLER «ketoacidose» ELLER «intensive care unit». Inklusjonskriterier var (i) rapportering på bicarbonate bruk i metabolske acidemia, (ii) artikkel på engelsk., Eksklusjonskriterier var (i) konferanse abstrakt, rapporter og lignende (ii) deltakere som er yngre enn 18 år. Etter søk, 3,008 artikler ble undersøkt av tittel og abstrakt. Av de 128 relevante artikler gjennomgikk en detaljert gjennomgang av relevans for full-tekst. Det uenighet ble løst ved gjensidig diskusjon (Figur (Figure11).
PRISMA, Foretrukket Rapportering Elementer for Systematiske oversikter og Meta-analyser.,
i Løpet av forskning, har vi identifisert 12 artikler på bicarbonate terapi for kritisk syke pasienter med metabolsk acidose. For å identifisere andre relevante studier, vi manuelt skannede referanse lister fra de identifiserte studier og review artikler. Vår gjennomgang følger de retningslinjer som er fastsatt av den Foretrukne Rapportering Elementer for Systematiske oversikter og Meta-analyser (PRISMA) uttalelse .
Resultater
Tolv studier og case-serien ble inkludert i den endelige analysen. Vi hentet ut populasjon, intervensjon, sammenligning, og utfallet (PICO) data fra de 12 inkluderte artikler., Sammendrag av relevante studier er presentert i Tabell Table11.,
Tabell 1
AKI, akutt nyre infeksjon; BUN, blod urea nitrogen; CI, konfidensintervall; CO, cardiac output; FØRSTEHJELP, hjerte-og lungeredning; DPG, 2,3-diphosphoglycerate: HR, puls; ICU, intensivavdelingen; IV, intravenøs; KART, gjennomsnittlig arterielt blodtrykk; PaCO2, partialtrykket av karbondioksid i arterielt blod; PICO, populasjon, intervensjon og sammenligning utfallet; PCO2, partialtrykket av karbondioksid; Pt, pasienter, ROSC, retur av spontan sirkulasjon; SB, sodium bicarbonate; SD, standardavvik.,
| Studere, året | Befolkningen | Intervensjon | Sammenligning | Utfallet | Konklusjon/Kommentarer |
| Jung et al., 2011 | 155 pt i INTENSIVAVDELING med alvorlig acidemia (pH < 7.,2) | 57 pt mottatt bicarbonate terapi | Lengde av vasopressor behandling, Lengden på mekanisk ventilasjon, ICU lengden på oppholdet, Dødelighet i NORGE | Ingen signifikante forskjeller | Sodium bicarbonate ikke påvirke utfall av alvorlig acidemia |
| Cooper et al.,, 1990 | 14 pt med metabolsk acidose (bicarbonate < 17 mmol/L og base excess <10) og økt arteriell laktat (mean, 7.8 mmol/L) | SB (2 mmol/kg kroppsvekt over 15 minutter) / sodium chloride | arteriell pH og partialtrykket av CO2, serum bicarbonate, plasma-ionisert kalsium, pulmonal kapillær kile press, minuttvolum, gjennomsnittlig arterielt blodtrykk, hemodynamisk respons | SB økt arteriell pH (7.22 til 7.,36, p < 0.001), serum bicarbonate (12 to 18 mmol/L, P < 0.001), and partial pressure of CO2 in arterial blood (PaCO2) (35 to 40 mm Hg, P < 0.001) and decreased plasma ionized calcium (0.95 to 0.87 mmol/L, P < 0.001). SB and sodium chloride both transiently increased pulmonary capillary wedge pressure (15 to 17 mm Hg, and 14 to 17 mm Hg, P < 0.001) and cardiac output (18% and 16%, P< 0.01)., Gjennomsnittlig arterielt blodtrykk og hemodynamisk respons var uendret. | Korrigering av acidaemia bruke SB-ikke forbedre hemodynamisk i kritisk syke pt |
| Mathieu et al.,1991 | 10 pt med metabolsk acidose, økt venøs plasma-laktat konsentrasjoner (større enn 2.45 mmol/L), og ingen alvorlig nyresvikt (kreatinin < 250 mmol/L ) | SB og sodium klorid i randomisert rekkefølge., | Arterielle og venøse blodet gass målinger, plasma elektrolytter (natrium, kalium, klorid), osmolality og laktat, DPG, og oksygen hemoglobin affinitet, hemodynamisk variabler, oksygentilførsel, oksygen forbruk målinger | SB administrasjon økt arteriell og venøs pH, serum bicarbonate, og partialtrykket av CO2in arterielle og venøse blodet. Ingen andre signifikante forskjeller., | Administrasjon av SB ikke forbedre hemodynamisk variabler i pt med melkesyreacidose, men ikke forverres vev oksygenering |
| Stacpoole et al. I 1994. | 126 pt med melkesyreacidose, definert som arterielt blod laktat større enn eller lik 5 mmol/L og enten arteriell pH ≤ 7.35 eller base underskudd > 6 mmol/L. | Placebo vs dichloroacetate som bestemte laktat-senkende behandling., 44 pt (35%) har mottatt minst 50 mmol av IV SB innen de første 24 timene av oppføringen | Hemodynamics, dødelighet | I pkt motta SB, verken syre-base-eller hemodynamisk status forbedret. | |
| Fang et al., 2008 | 94 pt med sepsis og hypotensjon | Injeksjoner i løpet av 15 min ved første gangs behandling. 32 mottatt 5 ml/kg fysiologisk saltvann; 30 fikk 5 ml/kg 3.,5% natriumklorid, 32 fikk 5 ml/kg 5% SB | minuttvolum, systolisk blodtrykk, gjennomsnittlig arterielt blodtrykk, kroppstemperatur, puls, respirasjonsfrekvens, blod gasser, dødelighet etter 28 dager | Ingen forskjeller mellom de tre gruppene i utfallet tiltak. Forbedring av KART og CO i gang tidligere i SB-gruppen enn i fysiologisk saltvann, og sodium klorid grupper., SB økt base overflødig, men ikke endre blodets pH, melkesyre eller bicarbonatevalues | SB gir en begrenset nytte |
| El-Solh et al.,, 2010 | 72 pt: 36 pt med septisk sjokk og forhøyet blod laktat nivåer, 36 pt-matchede kontroller | Kontinuerlig tilførsel av bikarbonat terapi | Tid før tilbakeføring av sjokk, tid til frigjøring av mekanisk ventilasjon, lengden på intensivavdelingen, 28-dagers dødelighet | Bicarbonate gruppe: median tid til frigjøring av mekanisk ventilasjon ble redusert (10 dager vs. 14 dager , p = 0,02) og lengden på intensivavdelingen opphold var kortere (11.5 dager (95% CI, 6.0 16.,0) vs. 16.0 dager (95% CI, 13.5 til 19,0), p = 0.01). Ingen forskjell i tid til tilbakeføring av sjokk og 28-dagers dødelighet. | Infusjon av SB i septisk pt med arteriell hyperlactatemia kan bidra til avvenning fra mekanisk ventilasjon og redusere lengden på ICU opphold |
| Ahn et al., 2018 | 50 pt med >10 min HLR og med alvorlig metabolsk acidose(pH<7.,1 eller bikarbonat < 10 mEq/L) | Sodium bicarbonate(n=25) eller fysiologisk saltvann (n=25) | Retur av spontan sirkulasjon, endring av acidose, god nevrologiske overlevelse. | Sodium bicarbonate gruppen hadde signifikant effekt på pH (6.99 vs. 6.90, P = 0.038) og bikarbonat nivåer (21.0 vs. 8.0 mEq/L, P = 0.007). Imidlertid viste ingen signifikante forskjeller mellom sodium bicarbonate og placebo grupper i vedvarende ROSC (4.0% vs. 16.0%, P = 0.349) eller god nevrologiske overlevelse på en måned (0.,0% vs. 4.0%, P = 1.000) | bruk av natriumbikarbonat bedre syre-base-status, men gjorde det ikke bedre pris for ROSC og god nevrologiske overlevelse |
| Jaber et al., 2018 | 389 pt med alvorlig acidaemia (pH ≤ 7.20, PaCO2 ≤45 mm Hg, SB-konsentrasjon ≤ 20 mmol/L), arteriell laktat konsentrasjon av minst 2 mmol/L) | 194 i kontrollgruppen, 195 i SB konsernet (125-250 mL 4.,2% SB IV infusjon i 30 min for å få pH > 7.30) | Overlevelse på 28 dager, organ svikt i syv dager. | For å overleve (46% mot 55% ; p = 0.09 for orgel svikt absolutte forskjellen estimat -5.5%, 95% CI, -15.2 til 4,2; p = 0.24 | Ingen effekt på den primære kompositt utfallet. Forbedring i AKI undergruppe. |
| Zhang et al., 2018 | 1718 septisk pt med metabolsk acidose (pH < 7.,3), 500 par pt dannet | 500 pt mottatt bicarbonate terapi | Overlevelse | Ingen signifikant dødelighet effekt i den generelle befolkningen (HR, 1.04; 95% CI 0.86 å 1.26; p = 0.,67), bicarbonate terapi gunstig i pt med AKI trinn 2 eller 3 | SB infusjon var ikke assosiert med bedre resultat i septisk pt med metabolsk acidose, men det var assosiert med bedre overlevelse i septisk pt med AKI trinn 2 eller 3, og alvorlig acidose |
| Kim et al.,, 2013 | 103 pt med melkesyreacidose | 69 pt mottatt bicarbonate terapi | Overlevelse | SB administrasjon (p = 0.016) var assosiert med høyere dødelighet. | Sodium bicarbonate bør forskrives med forsiktighet i tilfelle av melkesyreacidose fordi SB administrasjonen kan påvirke dødeligheten |
| Mintzer et al.,, 2015 | 12 neonates (500 til 1250 g) | SB ‘halv’ rettelser (0.3 * Vekt (kg) * Base-Underskudd ) for antatt nedsatt tap | Regionale oksygen metning, brøk vev oksygen utvinning | SB rettelser senket base underskudd mot 7,6 ± 1.8 til 3,4 ± 2.1 mmol l(-1) (P < 0.05), og økt median (±SD) pH fra 7.23 ± 0.06 å 7.31 ą 0,05 (P < 0.05)., Ingen vesentlige endringer i blodtrykk, puls oksymetri, PCO2, laktat, natrium, BUN, kreatinin, hematokrit Cerebral/nyre/splanchnic regionale oksygen metning, brøk vev oksygen utvinning ble observert. | Videre prospektiv evaluering for å skille mellom metabolsk acidose skyldes oksygentilførsel/forbruk ubalanse versus nedsatt bicarbonate tap. |
| Lee et al.,, 2015 | 109 pt med alvorlig sepsis, pt med melkesyreacidose | Alle pt mottatt SB | syv-dagers dødelighet | Den syv-dagers dødelighet var 71.6% | Beskrivende |
Diskusjon
Metabolsk acidose er en syre-base forstyrrelse karakterisert ved lave serum pH fra redusert HCO3 – nivåer etter en kompenserende nedgang i PaCO2 ., Når blodet pH er < 7.20, acidose er alvorlig . Det er i hovedsak to mekanismer underliggende metabolsk acidose: underskudd i HCO3- (tap av nyrer eller gastrointestinal system) eller tillegg av sterke syrer, hvor melkesyreacidose og ketoacidose er de to vanligste årsakene til alvorlig metabolsk acidose .
Capnography er det viktigste diagnostiske metode for metabolsk acidose i spontant pust pasienter som er henvist til akutt menigheter. Imidlertid, arterielt blod gass er gullstandarden verktøy for diagnose, de resultater som guide behandling ., Metabolsk acidose påvirker kardiovaskulære, respiratoriske, metabolske, hjerne, nyre, haematological, hormonsystemet, muskel -, og immunologiske systemer .
Bicarbonate Terapi
Buffere er stoffer som kan motvirke endringer i pH , og sodium bicarbonate er den mest brukte buffer . Den viktigste grunnen til å starte sodium bicarbonate terapi er å hindre eller reversere effektene av metabolske acidemia, spesielt i det kardiovaskulære systemet . For bicarbonate terapi for å være effektiv, plasma-HCO3 – nivåer må økes til 8 mmol/L 10 mmol/L., Det finnes ingen retningslinjer om nøyaktig hvordan man skal oppnå disse nivåene er det gitt en rekke faktorer (f.eks., oppkast, nyresvikt) .
Når en pasient er gitt bicarbonate, produksjon av laktat blir stimulert på melkesyreacidose diabetisk ketoacidose , og hemoragisk sjokk . Sodium bicarbonate bør bli utlevert som en infusjon over flere timer. I tilfeller av alvorlig acidemia, en bolus kan bli vurdert. Den kliniske effekten kan vurderes minst 30 minutter etter at infusjonen .,
Komplikasjoner av Bikarbonat Terapi
Sodium bicarbonate infusjoner kan resultere i hypernatremia og hyperosmolality. Imidlertid, tillegg av natriumklorid og 5% druesukker skaper en isotonisk løsning, og vil bidra til å unngå disse negative effektene . Ekstracellulære-væske volum overbelastning er en annen negativ konsekvens av bikarbonat terapi, og risikoen er høyere hos pasienter med congestive hjertesvikt og/eller nyresvikt. For å hindre ekstracellulære-væske volum overbelastning, loop-diuretika (f.eks, furosemide) bør brukes., I verste-fall-scenarier, hemofiltration og/eller dialyse kan bli nødvendig .
I tilfeller av melkesyreacidose eller ketoacidose, simulering av 6-phosphofructokinase aktivitet og organisk syre produksjon bør vurderes, som overproduksjon av organisk syre som kan begrense virkningene av alkalizing agenter .
Bicarbonate Terapi for Pasienter med Metabolsk Acidose
Tre nyere studier av 150 pasienter med metabolsk acidemia (pH ≤ 7.35) og økt laktat konsentrasjoner (serum laktat > 2.,45 eller 5 mmol/L) ikke klarte å bevise sodium bicarbonate tilbudt et begrenset nytte på dødelighet og hemodynamisk variabler . I en annen studie, Fang et al. evaluert en kohort av 94 pasienter med sepsis tildelt inn i tre grupper motta 5 mL/kg fysiologisk saltvann, 5 mL/kg 3,5% natriumklorid, og 5 mL/kg 5% sodium bicarbonate. De rapporterte ingen forskjeller i minuttvolum, gjennomsnittlig arterielt blodtrykk puls eller respirasjonsfrekvens åtte timer etter infusjon, og ingen signifikante forskjeller ble observert i dødelighet etter 28 dager., Imidlertid, pasienter som mottar sodium bicarbonate viste økt hemodynamisk parametere tidligere enn i de andre gruppene .
Kraut et al. undersøkelsen nephrologists og kritisk omsorg leger på deres bruk av baser i behandling av akutt alvorlig organisk acidose . Mens resultatene varierte mellom de enkelte leger fra både spesialiteter, en større andel av nephrologists anbefalt administrasjon av base for behandling av melkesyreacidose og ketoacidose enn kritisk omsorg leger (melkesyreacidose, 86% vs. 67%; ketoacidose, 60% vs. 28%)., Sodium bicarbonate var den mest benyttede form for base brukes for behandling (> 75%) .
I 2013, Chen et al. publisert resultatene av deres prospektiv randomisert, dobbelt-blind, kontrollert klinisk studie av 65 pasienter med hypoperfusion-indusert lactic acidemia på grunn av septisk sjokk. De sammenlignet tidlig effekten av sodium bicarbonate terapi mellom to grupper. I den første gruppen av 35 pasienter, sodium bicarbonate ble gitt i etapper. I den første fasen, den ble administrert via intravenøs (IV) filter til blodet pH nådd minst 7.15., I den andre fasen, sodium bicarbonate ble gitt av IV drypp til blod pH7 nådd minst 7.25 etter seks timer. I den andre gruppen av 30 pasienter, ble stoffet gitt via IV til blodet pH nådd 7.15. Iscenesettelsen gruppen hadde en lavere forekomst av organdysfunksjon, kortere tid av mekanisk ventilasjon, lavere maksimal sekvensiell organ svikt vurdering (SOFA) score, lavere endring i SOFA score, kortere varighet av ICU og sykehusopphold, og redusert dødelighet i forhold til kontrollgruppen .
Studier publisert i 2018 gir ytterligere innsikt i bicarbonate terapi. Ahn et al., gjennomført en prospektiv, dobbelt-blind, randomisert, placebo-kontrollert pilot studie av 50 pasienter som ikke kunne oppnå en avkastning som er av spontan sirkulasjon (ROSC) etter 10 minutter av hjerte-og lungeredning og med alvorlig metabolsk acidose (pH < 7.1 eller HCO3- < 10 mEq/L). Ahn et al. rapportert bedre syre-base-status, men ingen endring er frekvensen av ROSC og god nevrologiske overlevelse for pasienter som mottar sodium bicarbonate (50 mEq/L) ., I juni 2018, en multisenter, åpne-label, randomisert og kontrollert, fase III-studien som er gjort i 26 intensivavdelinger i Frankrike ble publisert. Fra Mai til Mai 2015 2017, 389 pasienter med alvorlig acidemia (pH ≤ 7.20) ble innmeldt i den hensikt-to-treat analyse (194 i kontrollgruppen og 195 i bicarbonate gruppe, som fikk 4.2% natrium bicarbonate infusjon for å heve pH-nivået til minst 7.3). Alle organ svikt innen syv dager skjedde i 138 (71%) av 194 pasienter i kontrollgruppen og 128 (66%) av 195 i behandlingen gruppen (absolutte forskjellen estimat, -5.,5%; 95% CI, -15.2 til 4,2; p = 0.24). Ingen signifikant forskjell ble observert for 28-dagers overlevelse (46% mot 55% henholdsvis, p = 0.09). Imidlertid, overlevelse etter dag 28 var betydelig for en undergruppe av pasienter med akutt nyreskade (63% for bicarbonate terapi versus 46% ; p = 0·0283 for kontroller). I tillegg er antall dager fri fra kongress-erstatning terapi og vasopressors var høyere., Disse funnene tyder på at i motsetning til den totale populasjonen av pasienter med metabolsk acidose, de som lider av samtidig akutt nyreskade kan oppstå bedre resultater og redusert pris av dødelighet fra innmelding til dag 28 with sodium bicarbonate infusjon terapi . På samme måte, Zhang et al. studerte 1718 septiske pasienter (1218 kontroller og 500 pasienter som fikk natriumbikarbonat) og rapporterte ingen signifikant dødelighet endring i den generelle befolkningen (hazard ratio , 1.04; 95% CI, 0.86 å 1.26; p = 0.,67], men bicarbonate viste seg å være nyttig hos pasienter med akutt nyreskade (HR, 0.74; 95% CI, 0.51 å 0.86; p = 0.021) .
Begrensninger
Vår gjennomgang hadde flere begrensninger. Data ble bare søkte i tre databaser, og inkludering av andre databaser kunne øke omfanget av artikler funnet. I tillegg har vi begrenset våre inkludering til studier publisert på engelsk. Gitt vårt fokus var å samle informasjon om bicarbonate terapi, hadde vi ikke vurdere methodologic kvaliteten av de inkluderte studier. Disse begrensningene er ikke vesentlig endre resultatet., En meta-analyse ble ikke gjennomført gitt de forskjeller som finnes av data.