Diskusjon
I denne prospektive studien, 14.29% av pasientene viste en bedring, overgang fra VS til MCS. Videre, mannlig kjønn, ungdom, en kortere tid fra starten av VS, diffus hjerneskade og tilstedeværelsen av SE syntes å være variablene øker sannsynligheten for dette utfallet., I vår studie, men noen av variablene som potensielt er i stand til å påvirke utviklingen (inkludert sent fremveksten) fra VS ikke skiller seg vesentlig mellom pasienter som ble gjenopprettet og de som ikke gjenopprette respons.
varigheten av VS på tidspunkt for opptak til VSU, kan det føre til hjerneskade, tiden mellom akutt hendelse og start av neurorehabilitation, og CRS-R score på opptak til VSU ble alle vurdert til å ha ingen effekt., Pasienter som lider av anfall var omtrent dobbelt så stor sjanse til å utvikle seg til en MCS som de uten anfall, selv om denne var ikke statistisk signifikant.
Pasienter med alvorlige hjerneskader, om traumatisk eller ikke-traumatiske opprinnelse, ofte fremgang fra en innledende koma mot en VS, og senere mot en MCS. Imidlertid er det ikke alltid de har oppnådd full bevissthet og selvbevissthet. Ulike studier i litteratur analysere sannsynligheten for fremveksten fra VS, selv etter mer enn en måneds varighet (DeFina et al., 2010; Katz et al., 2009; Wilson et al., I 2000; Gillies og Seshia 1980). Mindre informasjon er tilgjengelig på utviklingen av MCS vedvarer utover en måneds varighet (Machado et al. 2010; Nakase-Richardson et al., 2009; Taylor et al., 2007). Multi-Samfunnet Task Force on permanent Vegetativ Tilstand har formulert en rekke prinsipper (Multi-Samfunnet Task Force on permanent Vegetativ Tilstand, 1994). Prognosen for å gjenvinne bevissthet fra en ikke-traumatisk VS er verre enn for en tilsvarende tilstand etter en TBI, og jo lenger pasienter forblir i en VS, jo mindre sannsynlig er det at de til slutt å gjenvinne bevisstheten., Task Force er endelige konklusjon er at sen utvinning av bevissthet i disse pasienter — sent mening etter 12 måneder fra utbruddet i TBI og etter 3 måneder fra utbruddet i ikke-traumatiske skader — er svært usannsynlig.
Imidlertid de tilgjengelige data på dette aspektet, på grunn av sporadiske følge opp rapporter, ufullstendig epidemiologiske data og upresis diagnoser, er verken tilstrekkelig eller tilstrekkelig til å tillate pålitelige estimater av forekomsten av sen forbedring., Sent utvinning fra VS (riktignok med vedvarende alvorlig kognitiv svekkelse) kan derfor være mer vanlig enn antatt, og faktisk siste artikler på pasienter med akutt eller post-akutt VS rapport en mer gunstig langsiktig prognose for VS og MCS enn tidligere (Eilander et al., 2005; Faran et al., 2006; Fins et al., 2007; Sarà et al., 2007; Whyte et al., 2009).
Avesani et al., understreke viktigheten av konstant oppfølging av pasienter med bevissthet lidelser, for å tillate tilstrekkelig overvåking av eventuelle endringer i deres kliniske bildet, spesielt når baseline tilstanden er spesielt alvorlig (Avesani et al., 2006).
De er beskrevet 2 personer diagnostisert med VS som, på henholdsvis 6 og 12 måneder etter sin opprinnelige traume, hadde oppnådd en moderat grad av funksjonell uavhengighet etter en betydelig motoriske og kognitive recovery. På samme måte, Estraneo et al., beskrevet 6 VS pasienter som utvinnes et nivå av bevissthet betydelig bedre enn det som er identifisert i Multisociety Task Force prognostiske retningslinjer. Denne oppgangen var mer tydelig i yngre fag som hadde lidd alvorlig TBI (Estraneo et al., 2010).
Luauté et al. studerte prognose av VS og MCS over en 5-års observasjonsperioden. De fant ingen tilfeller av økt bevissthet i noen av de 12 VS pasienter, som alle enten døde eller forble i en VS. I kontrast, MCS pasienter økt mer enn ett år etter utbruddet av koma (Luauté et al., 2010).,
A VS varer mer enn ett år etter TBI eller seks måneder etter anoksiske/vaskulær sykdom pleide å bli betraktet som «permanent», en etikett antyde irreversibility eller ekstreme usannsynlighet av en selv minimal ytterligere forbedring. Imidlertid, i henhold til studier på slutten av utvinning av bevissthet — utover 12 måneder etter utbruddet i TBI eller 3 måneder etter utbruddet i ikke-TBI — noen pasienter kan ha potensial for å merke flere recovery (Higashi et al., 1981; Levin et al., 1991)., I alle fall, fremveksten til en tilstand av mer konsekvent bevissthet kan ta måneder eller år i sjeldne tilfeller, og er alltid forbundet med alvorlig til svært alvorlig funksjonshemning og en dårlig funksjonelle utfall.
Data på fremveksten fra MCS er skjemmet av dårlig reliability av prognostiske indikatorer og sannsynligvis av ulike terminologien som er brukt i de siste årene for å definere fremveksten fra VS. Som med VS, jo lenger MCS vedvarer, jo lavere er sannsynligheten for utvinning., I en gruppe av akutt TBI pasienter i utgangspunktet i en MCS, 40% vil få tilbake full bevissthet innen 12 uker etter skaden, og opp til 50% vil gjenvinne uavhengig funksjon i ett år (Giacino et al., 2004).
Lammi et al. funnet at utvinning av pasienter etter en lengre MCS varierte sterkt. Varigheten av MCS ikke synes å påvirke det psykososiale utfall, heller ikke det til hinder for betydelig funksjonell bedring (Lammi et al., 2005). Katz et al., vist at pasienter i VS som overgang til MCS skjedd innen åtte uker av utbruddet er sannsynlig å fortsette å utvinne til høyere funksjonelle nivåer, med en betydelig andel gjenvinne hjem uavhengighet og gjenoppta produktiv virksomhet. Pasienter med TBI var mer sannsynlig enn de med ikke-TBI etiologi å forbedre, selv om de er betydelige forbedringer i ikke-TBI-gruppen fortsatt var mulig (Katz et al., 2009).
Ingen nevrologiske tolkning av slutten av utvinning fra VS har blitt fremmet og tidlig prediktorer kan ikke gjelder (McMillan og Herbert, 2004; Voss et al.,, 2006; Singh et al., 2008), selv treg aksoner (gjenvekst i hjernen-skadet pasienter kan bli en interessant hypotese som en biologisk mekanisme for sent recovery (Voss et al., 2006). Tatt som en helhet, vil disse dataene bekrefter at en nøyaktig tidlig diagnose av pasienter med bevissthet lidelser følgende hjerneskade er avgjørende for å forutsi utfallet., Diagnostiske feil er sannsynlig å resultere i at pasienter blir gitt en dårligere prognose, noe som kan begrense deres tilgang til tjenester, spesielt rehabilitering tjenester — dette, i særdeleshet, er en stor bekymring for disse mest deaktivert av pasienter (Baricich et al., 2017; Taricco et al., 2006) —, og hindre dem fra å motta den beste medisinsk, farmakologiske og fysioterapeutisk tilnærming.
Videre, det er fortsatt ingen enighet om tolkningen av beslag i MOT pasienter som senere gjenvinne bevisstheten., Electroencephalography synes ikke å identifisere eventuelle spesifikke mønstre i VS-eller MCS, og heller ikke har noen særlig verdi for å forutsi prognosen: i noen tilfeller hovedsak normal tegninger har blitt rapportert (Bernat, 2009). Alfa rytme er forbundet med fremveksten fra VS, mens det er en mangel på systematiske EEG data på MCS (Giacino et al., 2005). Imidlertid, noen etterforskere har beskrevet ikke-tonic-clonic SE hos pasienter med endret bevissthet (Lowenstein et al., 1992; Privitera et al., 1994), mens Towne et al., stress som koma pasienter kan presentere nonconvulsive status epilepticus, selv uten klare kliniske epileptiform tegn, og dette kan være et ukjent årsak til endringer av bevisstheten (Towne et al., 1998). Selv om, på grunnlag av våre caseload, det er ikke mulig å lenke krampestillende behandling med utvinning av bevissthet, EEG overvåking bør anses som en viktig del av evalueringen av VS og MCS pasienter for å unngå både under-diagnose og under-behandling, noe som resulterer i suboptimal forvaltning og utfallet (Towne et al., 2000)., Videre, andre imaging teknikker som PET/CT-skanning kunne spille en nøkkelrolle i å definere prognosen for pasienter rammet av alvorlige hjerneskader (Picelli et al., 2015; Lupi et al., 2014).
definisjonen av diagnose og prognose av alvorlige ervervede hjerneskader (sABI) var et viktig tema som ble diskutert i løpet av det italienske Konsensus Konferanse som ble holdt i Salsomaggiore (Parma, Italia) i 2010. De Tanti et al., bekreftet at ytterligere kliniske studier var nødvendig å tydeliggjøre de grunnleggende mekanismer for sABI og for å avgrense diagnose for å forbedre rehabilitering programmer for disse pasienter i intensivavdelinger fase (De Tanti et al., 2015).
Videre, slik det også fremgår av en fersk multicenter study, det er obligatorisk å utvikle tidlig rehabilitering programmer i pasienter med alvorlige hjerneskader for å redusere sine sykehus opphold (Bartolo et al., 2016.).,
I konklusjonen, våre data tyder på at det er flere variabler som kan øke sannsynligheten for overgang til MCS, nemlig mannlige kjønn, ungdom, en kortere tid fra starten av VS, diffus hjerneskade og tilstedeværelsen av SE.
I tillegg, på en 4-års oppfølging, observerte vi en overgang fra VS til MCS hos noen pasienter med alvorlig hjerneskade.,
Disse data markere den potensielle betydningen av langsiktig overvåking av pasienter med kroniske lidelser av bevissthet etter alvorlige hjerneskader, og derfor bør vi vurdere å gjennomføre tilstrekkelig oppfølging av disse pasientene for å optimalisere deres tilgang til rehabilitering tjenester.