Navicular stress brudd: en høy-effekt risiko for unge idrettsutøvere

Chris Mallac undersøker årsaker, diagnose og behandling av navicular stress frakturer hos idrettsutøvere.

Team GB Trippel Jumper Benjamin Williams i løpet av en treningsøkt på Tunstall Park, etter utbruddet av coronavirus sykdom (COVID-19),Kan 2020., REUTERS/Carl Recine

Først beskrevet av Towne og kolleger i 1970(1), stress frakturer av navicular bein er uvanlig i den generelle befolkningen. Imidlertid, mannlige utøvere i sine midten av 20-årene delta i idretter som sprint, mellomdistanse kjører, hurdling, og basketball er mer utsatt(2,3). Disse spesielle sport utsett spilleren for høye forfot og midfoot styrker når hopping, landing, sprint, og cutting(4,5). Elite nivå spor utøvere utgjør 59% av alle anmeldte navicular stress frakturer hos idrettsutøvere presentere med midfoot smerte., Disse skadene har en tendens til å oppstå etter toppene i opplæring (høyere kjørelengde) og konkurranse laster(6).

Anatomi og biomekanikk

navicular bein er kilt og plassert mellom de tre cuneiforms av den midfoot og leder av talus i rearfoot. Det er en konkav båt-formet bein med konkav overflate bevegelig med talus (se figur 1). Den tibialis posterior sene innlegg på den mediale tuberosity av sin mediale overflaten. Den andre viktige anatomiske trekk er plantar nebb, som plantar calcaneonavicular, eller våren, ligament festes(7).,

Fordi det er koblet til leder av talus proximally og de tre cuneiforms distally, navicular bein utgjør et viktig bindeledd mellom den midfoot og rearfoot for kraft-overføring og trykk på(8). Som ligger i den mediale langsgående buen på foten, det spiller også en viktig rolle i å opprettholde integriteten av arch(4).

Sin posisjon mellom talus og 1. og 2. kileskrift betyr navicular tåler ekstra skjær og trykkrefter under løping og landing., I særlig sentrale tredjedel av bein opprettholder fokusert lateral skjærkrefter, som kan disponere det til en stress brudd(4,9). Den tibialis posterior muskler, som sett på navicular, kan forverre sårbarhet for stress i regionen gjennom sitt grep på beinet. Den mediale plantar nerve innervates den talonavicular felles. Derfor smerter kan referere til ballen av foten å etterligne Morton neuroma når navicular er kilden til smerte.,

Figur 1: Anatomi og navicular stress brudd

Videre, blodtilførselen til navicular går på den ikke-artikulære overflater av bein, og grener ut i en medial og lateral retning uten en stor del av blodtilførselen til sentrale tredje. Denne sirkulasjonen distribusjon skaper en avascular vannskille-området i bein, spesielt hos personer med en genetisk predisposisjon for denne morfologi (se figur 2)(10)., Hvis den finnes, er dette i forhold avascular området kan føre til forsinket tilheling i tilfelle av et brudd, og høyere priser for non-union(9).

Figur 2: Området av avascularity (tilpasset fra Khan et al. 1994)3

følgende er risikofaktorer for å utvikle en navicular stress brudd(11):

• En betydelig økning i trening last fra å kjøre volum, intensitet, eller mengden av hopp og landing.
• Redusert ankelen dorsiflexion øker midfoot dorsiflexion og syltetøy navicular mellom talus og cuneiforms(12).,
• Pes cavus, noe som fører til en stiv midfoot med dårlig støtdemping.
• En kort 1. mellomfoten og lengre 2. mellomfoten(13).

Diagnose

Idrettsutøvere med navicular stress brudd typisk rapporten ett eller flere av følgende:

1. Snikende debut av dårlig lokaliserte midfoot smerter ved aktivitet, kanskje varig måneder(14).
2. En endring i gangart mønsteret, som skjer for å avlaste stress på navicular.
3. smerten avtar raskt med hvile, slik at utøveren å gjenoppta trening rimelig snart etter., Men, som brudd utvikler, smerten vedvarer også etter avsluttet aktivitet.
4. Smerter som stråler langs langsgående arch eller mediale dorsum av foten.
5. Karakteristiske ømhet på den proksimale delen av foten som er kjent som ‘N’ spot (se figur 3) (14). Det store flertallet av stress frakturer er delvis brudd (83%) og innebærer dorsal del av navicular i den øvre del av beinet nær talonavicular felles. Dette stedet tilsvarer ‘N’ spot(3).
6. Smerte står på tripper og hopper(8).,

Figur 3: ‘N’ spot på dorsal aspekt av den distale talonavicular felles.

Diagnose bekreftelse

En vanlig film X-ray er vanligvis ineffektive i å oppdage en navicular stress brudd(8,14); de fleste frakturer er ufullstendig, og det tar 10 dager til tre uker for benete resorpsjon å vise på X-ray hvis en komplett brudd eksisterer(3,15). Imidlertid, X-ray bildebehandling kan utelukke andre mulige årsaker til smerte ,som en talar halsen fremskynder eller capsular avulsion.,

En tre-fase bein skanning er svært sensitive, og har en høy positiv prediktiv verdi for stress frakturer i navicular, som viser opptak på alle faser(13). Imidlertid, disse er ikke-spesifikke og mangel anatomiske oppløsning for å vise størrelsen og plasseringen av stress brudd. Magnetic resonance imaging (MRI) er bildebehandling metoden du velger for å se tidlige endringer i bein (se figur 4). Den kan oppdage både bein ødem og stress reaksjoner, som inntreffer før en stress brudd. Som sådan, en MR-undersøkelse kan fange stress reaksjoner før de videre til overt stress frakturer(11).,

EN CT kan vise den nøyaktige plasseringen og størrelsen av en navicular brudd. Det er sensitive til delvis brudd, som er ofte sett løpe fra den proksimale dorsal sentrale tredjedel av bein mot den distale plantar polet (3). Resultatene av CT-scan diktere klassifisering av en navicular stress brudd. Imidlertid, dårlig posisjonering og tykk CT skiver (mer enn 2 mm) kan gå glipp av en stress brudd(16).

Den mest brukte systemet for klassifisering er fra Saxena et al. (2000)(17). De tre typer av stress brudd er:

1. Type i – Brudd i rygg cortex.,
2. Type II – Brudd strekker seg fra rygg cortex i kroppen av navicular.
3. Type III – Komplett brudd gjennom både cortices.

Ytterligere klassifisering basert på endringer sett i bein inkluderer avascular, cystisk, eller sclerotic undertyper.

Figur 4: MR viser bein ødem i navicular*

*(tilpasset og brukt med tillatelse fra https://www.fifamedicalnetwork.com/lessons/foot-navicular/)

Management

Navicular stress frakturer vanligvis fremgang langs et kontinuum av tre stadier., Den første er en stress-reaksjon, preget av en kort varighet av smerte (mindre enn to uker), noe som kan redusere med resten. Imidlertid, pasienter vil ha et anbud ‘N’ spot, og mens CT-skanning er normalt, og en MR-undersøkelse vil vise bein ødem. Etter dette er det stress brudd fase, hvor det er konstant midfoot smerten forverres ved aktivitet. Bruddet er tydelig i både CT-og MR-test. Senere fortsatt, pasienten kan utvikle en komplisert stress brudd med langvarige smerter, selv etter en periode med ikke-vektbærende., Ledelsen protokoll for disse fasene er som følger:

1. Stress-reaksjon – pasienten vil være symptomatisk, og ‘N’ spot vil mest sannsynlig bli anbud på palpasjon. Den første management er å bruke en CAM gå boot for en til tre uker før ‘N’ spot er ikke lenger sår. Når smertene løser problemet, går du tilbake til løping og sport over en fire til åtte ukers periode. Den gjennomsnittlige tiden til å gå tilbake til aktivitet er rundt to måneder(18).
2. Stress brudd – Type 1 frakturer er behandlet med absolutte ikke-vektbærende i en støpt glassfiber eller boot for 6-8 uker (se tabell 1)(14)., De som er behandlet med ikke-vektbærende vil løse som forventet 89% av tiden, mens de klarte med vekt-bærende elementene har en høyere sjanse for å mislykkes (bare 24% bedre)(3). Utøvere med disse typer frakturer vanligvis tilbake til aktivitet i 3.75 måneder(18).

Adjuncts til behandling på dette trinnet inkluderer:

• Bein stimulatorer – Ikke har vist seg å fremme helbredelse i navicular stress frakturer. Men siden det ikke er noen komplikasjoner eller bivirkninger, kan dette være et supplement til behandling(11).,
• Shockwave therapy – Hovedsakelig brukes i behandling av forkalket tendinopathy; dens bruk i stress frakturer er behov for mer forskning.
• Vitamin D-tilskudd – Gunstig for brudd healing, selv om de eksakte mekanismene er dårlig forstått(19).
• Manuell terapi (for å forbedre begrenset dorsiflexion) – Kan bestå av en kombinasjon av manuell terapi til talocrural og subtalar ledd og mykt vev arbeid til soleus og andre plantar flexor muskel grupper.,

Tabell 1: retningslinjer for Forvaltningen for en navicular stress brudd

1. Type 2 og Type 3 – Kirurgi kan være den beste forvaltningsstrategi for disse typer frakturer. Type 2 frakturer tar i gjennomsnitt fem måneder for å løse(18).
2. Komplisert stress brudd – Hvis pasienten fortsatt har smerter etter den første ikke-vektbærende periode, bør de forsøke en ytterligere seks uker av ikke-vektbærende (12 uker totalt). Hvis det fortsatt vondt i 12 uker (eller utøvere med type 2 og 3 frakturer som ønsker en raskere tilbake til konkurranse), deretter kirurgisk management er best., Kirurgi innebærer vanligvis to cannulated skruene som går fra laterale til mediale (i type 2 frakturer), eller åpne reduksjon og intern fiksering med bein pode (for type 3 frakturer). Post-kirurgi, pasienter som er ikke-vektbærende for seks uker og deretter lov til å bære vekten fullt. Leger vanligvis utføre en gjenta CT scan ti uker etter operasjonen for å sikre unionen av frakturstedet før lasting med å kjøre(8). Type 3 brudd ta, i gjennomsnitt, 4.75 måneder for å løse(18).,

Selv om studiene er begrenset, er den generelle funn av konservative versus operativ ledelse av navicular stress frakturer viser at i konvensjonelt klarte tilfeller, tidsramme for å gå tilbake til sporten er rundt 22-26 uker. Mens, de behandlet kirurgisk har en tendens til å gå tilbake til konkurranse i 15-18 uker(2,14).