I normal neurotransmission, signalstoffet acetylkolin (Ach) er gitt ut fra nerve ender i den nevromuskulære junction (NMJ). Dette oppstår sekundært til overføring av en handling potensial langs axon, noe som resulterer i åpningen av kalsium-tv på nerve-terminal. Flux av kalsium ioner utløser utgivelsen av Ach i NMJ., Ach diffunderer over dette gapet, og binder seg til nikotin-reseptorer i muskel celle endplate motsatte siden av neuronal slutten terminaler. To molekyler av Ach som er nødvendig i hvert nikotin reseptor i rekkefølge for natrium og kalium ion-kanaler hvis du vil åpne. Etter terskelen av motoren endplate er nådd, muskel-membranen er depolarized og eksitasjon-sammentrekning kopling er igangsatt. Etter binding, Ach er raskt hydrolysert av enzymet acetylkolinesterase på NMJ, avslutte stimulerende prosessen, og muskel membran repolarizes., Lammende midler virker ved å forstyrre denne prosessen på NMJ.
Nevromuskulær blokade (NMB) agenter er delt inn i 2 generelle klasser basert på deres virkningsmekanisme på NMJ: depolarizing og nondepolarizing agenter. Depolarizing agenter etterligner virkningen av Ach ved å produsere depolarization av postjunctional membran, fungerer som en reseptor agonister. Nondepolarizing agenter er konkurransedyktige antagonister av Ach og kjempe for Ach underenhetene av postjunctional glykoprotein-reseptorer., Dette hindrer endringer i permeabilitet av postjunctional membran, og dermed ikke slik at depolarization til å skje.
Tidligere studier har vist at emergent intubations uten bruk av lammende agenter føre til en økning i uønskede hendelser. Mer nylig, Vegger et al har sett på 8,937 akuttmottaket intubations og fant at sannsynligheten for eventuelle tilknyttede arrangementet var 1,7 ganger høyere, med bedøvelse uten paralytics sammenlignet med RSI.
Administrasjon av en lammende agent uten en potent og effektiv induksjon agent er umenneskelig., Det er av største betydning at dette induksjon agent har et utbruddet av handlingen raskere enn eller i det minste den samme som den lammende agent.
Succinylcholine
Succinylcholine ble innført i 1949 og har bestått testen av tid. Til denne dag, succinylcholine er bare depolarizing agent brukt for rapid sequence induction. På grunn av den raske starten, ultrashort varigheten av tiltak, og sikkerhet, det er lammende av valget i nesten alle tilfeller av rapid sequence induction i voksne.,
Dette depolarizing agent fungerer via vedvarende aktivering og resulterende blokade av den postsynaptiske nikotinsyre acetylkolin reseptor på nevromuskulær junction. I motsetning, nondepolarizing agenter konkurransedyktig blokkere binding av acetylkolin på samme postsynaptiske reseptor.
Strukturelt, succinylcholine er 2 Ach molekyler som er knyttet sammen av metyl-grupper. Dette binder og stimulerer Ach reseptor på den postsynaptiske nevromuskulær endplate, forårsaker ion-tv for å åpne og natrium tilstrømningen til å skje., I motsetning til Ach, succinylcholine produserer kontinuerlig stimulering av nikotin reseptor, og endplate membranen er fortsatt depolarized med åpen kanal. Den resulterende skjelett-muskel lammelser oppstår fordi hydrolyse av succinylcholine er treg sammenlignet med Ach. Denne vedvarende depolarization gjør postjunctional membranen kan ikke svare på påfølgende utslipp av Ach fordi rask utmattelse av muskel oppstår. I hovedsak, endplate og tilstøtende sarcolemma er refraktære til påfølgende stimulering., Lammelse inntektene fra små, distale, raskt flytte muskler til den proksimale, sakte beveger musklene. Membranen er en av de siste muskler til å slappe av.
Succinylcholine er raskt hydrolysert i serum av enzymet pseudocholinesterase og, senere, bare en liten mengde noensinne når den NMJ. Slutten metabolitter, succinic syre og kolin, har ingen NMB aktivitet. Faktisk, pseudocholinesterase er ikke til stede i NMJ og utøver sin effekt systemisk før succinylcholine noensinne når den Ach reseptor., Når festet til Ach-reseptor, succinylcholine er aktiv til det diffunderer tilbake i serum via den store konsentrasjon gradient indusert av rask handling av pseudocholinesterase. Disse biokjemiske egenskaper er uovertruffen av noen andre NMB-agent og har gjort succinylcholine kriteriet standard for rask nevromuskulær paralyse i rask rekkefølge intubasjon, og dermed effekten av alle andre NMB agenter er sammenlignet med succinylcholine.,
Succinylcholine er tilgjengelig som en 20-mg/mL løsning, og kan bli lagret så lenge som 3 måneder i romtemperatur samtidig som 90% av sin opprinnelige aktivitet (litt mer hvis de er beskyttet mot lys). Derfor, til potensielt redusere spontan nedbryting, succinylcholine skal være plassert på en luftveiene cart nær-og lungeredning bukter og ikke langt unna i en ekstern kjøleskap. Riktig beholdning sikrer at den ikke være ubrukt i lengre tid enn 3 måneder. Dosen er 1,5 mg/kg i voksne og 2 mg/kg hos barn yngre enn 5 år., Muskelavslapning oppstår i bare 30 sekunder, med total lammelse i 45 sekunder. Varigheten av virkningen er kort, varer i 7-10 minutter.
bivirkninger forbundet med bruk av succinylcholine må være forstått i rekkefølge for å forutse sporadisk, men alvorlige komplikasjoner forbundet med bruken. Succinylcholine kan øke serum kalium med så mye som 0,5 mEq/L. risikoen for en overdreven utgivelsen er forsterket i visse kroniske sykdom stater eller etter den akutte fasen av visse skader eller tilstander.,systemet traumer med knuse personskade
Ryggmargen og andre denervating skader
Omfattende muskel nekrose (f.eks, de som på grunn av store knuse skader)
Visse myopathies
Noen som allerede hyperkalemi
merk Av kronisk nyresvikt er ikke en kontraindikasjon mot succinylcholine bruk, men i pasienten med potensielle hyperkalemi, for eksempel pasient som har savnet hemodialyse, alternative behandlere bør vurderes for nevromuskulær paralyse., Omfattende knuse skader og forbrenninger vedvarende mer enn 7 dager tidligere, kan produsere mer uttalt hyperkalemi.
Pasienter med store slag eller ryggmargsskade er i risiko for hyperkalemi starter om en uke etter hendelsen før neuronal regenerering eller atrofi har fullført. Pasienter med multippel sklerose (MS) eller amyotrofisk lateral sklerose (ALS) har en løpende risiko for hyperkalemi avhengig av aktiviteten av sykdommen. Pasienter med aktiv myopati er i størst risiko for succinylcholine-indusert hyperkalemi., Til tross for dette, tilfeller av dødelig og nær-fatal hyperkalemic hjertestans er sjeldne. De fleste saker som har vært rapportert fant sted i barn med udiagnostisert myopathies, ingen som skjedde i akuttmottaket, og de fleste hadde samtidig bruk av halothane.
Videre, selv om US Food and Drug Administration (FDA) ikke lenger anbefaler succinylcholine for bruk i elektiv pediatrisk kirurgi på grunn av udiagnostisert myopathies og frykt for påfølgende hyperkalemi, er det fortsatt kan brukes for beredskap endotracheal intubasjon hos barn., Imidlertid, dosering bør aldri bli gjentatt hvis luftveiene kan ikke være intuberte i løpet av de første succinylcholine-indusert muskelavslapning perioden, som bradydysrhythmias og asystole har skjedd. I ikke-kritiske situasjoner, alternativ nevromuskulær agenter bør vurderes hos barn 8 år og yngre. Litteraturen støtter bruk av succinylcholine i den akutte innstillingen utenfor noen kjente myopati eller et kjent tilfelle av dokumentert eller antatt preintubation hyperkalemi.,
Jo større høyder observert i kroniske sykdommer er tenkt å være virkninger av extrajunctional Ach reseptor spredning som oppstår i stater som av neuronal regenerering. Dette gir flere nettsteder for ytre kalium efflux i nærvær av succinylcholine.
Bradydysrhythmias kan oppstå og er vanligere hos barn enn voksne. Risikoen øker hvis en andre dose av succinylcholine er administreres. Mekanismen er trolig binding av succinylcholine å postganglionic muskarine reseptorer, etterligne normal effekt av Ach på nervus nerve., Fordi barn som er yngre enn 7 år som er i størst risiko for dette, atropin hadde vært ansett som en standard forebyggende middel ved en dose på 0,01 mg/kg hos spedbarn og 0,02 mg/kg hos eldre barn, som ikke skal overstige 1 mg. I en rapport 1995, McAuliffe og kolleger så på forekomsten av succinylcholine-indusert bradydysrhythmias hos barn med og uten bruk av atropin og fant en trend mot en økning i nonclinically viktig dysrhythmias i atropin gruppe., De konkluderte med at det er tvilsomt i alle aldersgrupper, og at atropin bør eventuelt gis bare hvis du gjenta doser av succinylcholine er nødvendig.
Omtrent 3 per 10 000 pasienter, eller 0,03% av den generelle befolkningen har en defekt versjon av plasma pseudocholinesterase, og de kan ikke forbrenne succinylcholine riktig. Disse personene har en nedgang affinitet for succinylcholine molekyl, og en redusert evne til å hydrolyze det., I heterozygot, lammelse kan vare opp til to ganger den forventede varigheten, men i homozygot, lammelse kan vedvare i flere timer. Kjent pseudocholinesterase mangel er en absolutt kontraindikasjon for succinylcholine bruk. Mange stoffer har potensial til lavere pseudocholinesterase nivåer.
er Av betydning i legevakt, pasienter med kokain rus kan oppleve langvarige muskel lammelse med succinylcholine bruk. Dette er fordi kokain er metabolisert av plasma pseudocholinesterases, og ved å gjøre det, det fungerer som et konkurransedyktig antagonist., Andre viktige virkemidler er anticholinesterase agenter, som inkluderer organophosphate og carbamate plantevernmidler, legemidler som brukes for myasthenia gravis, for eksempel pyridostigmin, og medisiner som brukes for behandling av Alzheimers sykdom, slik som takrin, donepezil, rivastigmin og galantamin.
succinylcholine-indusert økning i intraokulært trykk (IOP) er minimal (3-8 mm Hg). Mekanismen for dette er liten høyde i press kan være grunn til å tonic sammentrekning av extraocular muskler, årehinnen vaskulær dilatasjon, eller avslapning av orbital glatt muskulatur., Av betydning, dette er betydelig mindre enn høyden forårsaket av hoste, hypoxemia, eller direkte laryngoscopy uten en lammende agent. Selv en vanlig blinking av øyelokket kan øke IOP av 10-15 mm Hg. Ingen tilfelle av intraokulært innhold utvisning har blitt rapportert.
Malign hypertermi er en sjelden lidelse som har å gjøre med en overdreven utgivelsen av cytosolic kalsium ved hjelp av en unormal ryanodine receptor. Dette skjer i 1 i i 15 000 voksne og 1 i 50,000 barn., Denne sjeldne syndrom består av muskulær stivhet, ekstreme hyperpyreksi, hypoxemia, hypercarbia, rabdomyolyse, autonom ustabilitet, metabolsk acidose, og disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC). Aggressiv væske-og lungeredning og kjøling tiltak er kritiske. Tidlig gjenkjennelse av heving av end-tidal CO2-overvåking eller økt motstand i luftveiene bør be tidlig dantrolene infusjon, for å redusere dødelighet og sykelighet.
Masseter muskelspasmer er mye mer vanlig enn malign hypertermi, som forekommer på 0,3-1% av barn., Dette skaper en bekymringsfull situasjon for den praktiserende hvor sterk kontraksjon av alle masseter muskler biter kjevebenet. Ledelsen bør være å fortsette ventilasjon og administrere en nondepolarizing agent. På grunn av forholdet mellom denne og påfølgende utvikling av malign hypertermi, pasientens tilstand og hans eller hennes serum elektrolytt-og kreatin kinase nivåer, og vitale tegn bør overvåkes nøye for 24 timer.
merk, en vanlig misforståelse er at succinylcholine og rocuronium forstyrre pupillary lys refleks., Selv om dette i utgangspunktet virker intuitivt som pupillary svar er formidlet på en del av ganglionic nikotinreseptorene, ocular pupillary sphincter muskler i seg selv består av glatt muskulatur, og dens nevromuskulær endplate er befolket av muskarine acetylcholin reseptorene. Last et al har vist at denne kliniske dogmet er ikke sant, og, i kritisk syke pasienter, klinikere bør ikke attributtet fravær av en slik pupillary svar til administrasjon av lammende agenter.,
Rocuronium
Selv om det ugunstig virkninger for succinylcholine er svært sjelden, bekymring for eksempel har bedt om undersøkere til å søke etter et alternativ i en kortere handler nondepolarizing NMB agent. Rocuronium er en aminosteroid muskel relaxant strukturelt beslektet med vekuronium, selv om det er mer lipofile og følgelig er 3 ganger så rask som den siste. Det har den raskeste utbruddet av virkningen av alle nondepolarizing NMB agenter, i nærheten av succinylcholine. I en dose på 0,6 mg/kg, innsettende er 60-90 sekunder., Det er også tilgjengelig som en løsning, i motsetning til de andre nondepolarizing agenter, så bedøve forberedelse er redusert. Lik pancuronium, det har noen vagolytic egenskaper.
Serensen et al studert dette motvirket av tiltak mellom succinylcholine og rocuronium-sugammadex. Sugammadex er en ny antagonist som binder rocuronium molekyler i et 1:1-forhold. Forfatterne fant en betydelig raskere offset tid i rocuronium-sugammadex-gruppen sammenlignet med succinylcholine gruppe (3 min 26 sekunder vs 6 min 46 sekunder)., Selv om denne lammende tilbakeføring agent blir nå brukt i Europa, på OSS adopsjon, det har virkelig potensial til å erstatte succinylcholine, som rocuronium ville ha nytte av å være snudd, slik at den reestablishment av spontan ventilering i de vanskelige luftveier pasienten. Ingen tvil om sikkerheten av RSI kan være forbedret med en slik en «escape stoffet.»
Den største ulempen i sin bruk i RSI er at varighet av tiltak er middels, som varer fra 30-45 minutter., Det har en raskere innsettende effekt hos spedbarn og barn i forhold til voksne, men tid til gjenvinning hos spedbarn yngre enn 10 måneder er dobbelt så lenge som til eldre barn. Av notatet, teknikker som priming, synergi, og dosering kan redusere utbruddet av handlingen også videre. Sparr rapporterte at når 20 mikrogram/kg av alfentanil ble brukt som en induksjon agent, god intubasjon vilkårene var oppfylt på 45 sekunder.,
Mange studier har vist at rocuronium er et effektivt og trygt alternativ til succinylcholine i sjeldne kliniske situasjonen når succinylcholine anses som uønsket. I 1994-rapporten, Tryba og kolleger sammenlignet succinylcholine 1,5 mg/kg og rocuronium 0,6 mg/kg i en dobbelt-blind studie av RSI, og fant ingen forskjell med hensyn til intubering forhold på 60 sekunder. De Mey og kolleger rapporterte at å øke den vanlige dosen fra 0,6 til 0.,9 mg/kg nesten halverer utbruddet, noe som gir den samme starten som succinylcholine (ie, 45 sekunder), men varigheten av tiltak er derfor forlenget i en dose-avhengig måte.
I ytterligere støtte for rask innsettende effekt av rocuronium, andre forskere peker på at utbruddet på nivå med stemmebåndene kan være raskere enn publisert. Etter at det er administrert, NMB av membranen er tregere enn laryngeal muskler og tregeste på adductor pollicis muskel, som ofte er knyttet til standard trekning overvåking enheter., Derfor, betingelser for intubering på stemmebånd nivå kan være ideelle før perifere lammelser oppstår.
Bevis fra den litteraturen har vist at rocuronium gjør tilfredsstille et krav for en ideell lammende agent i sin bruk i RSI, som er i besittelse av en rask innsettende effekt. Men, det andre kriteriet som ikke blir møtt, er at av en kort virketid., Den potensielle risikoen ligger i det faktum at hvis en luftveiene er ikke sikret, langvarig bag ventilasjon for 45 minutter, kan følge med alle de tilknyttede iboende negative følgetilstander, herunder manglende evne til å lufte. Bare på grunn av dette, rocuronium har ikke erstattet kriteriet standard, succinylcholine, i sin bruk i RSI.
Mivacurium
Som rocuronium, dette er en nyere NMB agent. Det er en bisquaternary benzylisoquinolinium sammensatte strukturelt lik atracurium., På grunn av sin raske hydrolyse av plasma cholinesterases, varigheten av virkningen (15-20 min) er klassifisert som kort, bare 2 ganger så lang som succinylcholine. Den typiske dose er 0.15-3 mg/kg. På grunn av den pågående søk etter alternativer for succinylcholine, interesse i mivacurium er økende. To ulemper er at utbruddet er 2-2.5 minutter, noe som er forsinket i forhold til succinylcholine, og at det er betydelig histamin utgivelsen skjer med rask intravenøs boluses., Imidlertid, ved hjelp av teknikker som grunning og synergism, utbruddet kan senere bli redusert, muligens noe som gjør mivacurium mer egnet for RSI.
Molbegott og Baker vist at av de foregående et intubating dose av mivacurium 0,2 mg/kg med en klargjøring dose av 0.015 mg/kg, den resulterende intubasjon ganger og betingelser er klinisk lignende som er produsert av succinylcholine. Også, øke dosen forkorter tiden for maksimal blokade for å utvikle., I 1995, Lage mat og kolleger har vist at i barn, øke dosen skaper et utbruddet tid til å fullføre NMB lik som succinylcholine. Som rocuronium, mivacurium er et rimelig alternativ når succinylcholine er kontraindisert. Selv om attraktive, mivacurium kommer til kort i matchende succinylcholine i sin enkelhet, ultrashort utbruddet, og kort virketid.
Pancuronium
Pancuronium er en aminosteroid NMB., Fordi tiden av utbruddet for lammelse er opp til 3 minutter og varighet av tiltak er 60 minutter, rolle for dette stoffet er stort sett begrenset til postintubation lammelse. Den typiske dose er 0,1 mg/kg, men økende dose har kumulative effekter. Pancuronium histamin forårsaker utslipp og har vagolytic egenskaper.
Cis-atracurium
Cis – atracurium er et enkelt cis-cis-isomeren av atracurium, som er enzymatically forringet ved hydrolyse i plasma (Hoffman eliminering)., Ved å isolere den potente cis-cis-isomeren fra atracurium, som er en blanding av 10 stereoisomers, utbruddet av handlingen med denne agenten er redusert til 2-3 minutter. Det gjør heller ikke føre til histamin utgivelse i doser som er brukt.
Bare rocuronium og cis -atracurium er klassifisert som graviditet kategori B-agenter; alle andre er graviditet kategori C. rollen som cis -atracurium er begrenset til bruk i graviditet, hos pasienter med avansert nedsatt sykdom, og hos barn. Voksen doser 0.15-0.2 mg/kg, og pediatrisk dose er 0,1 mg/kg., Som andre nondepolarizing agenter, varigheten av tiltak, opp til 75 minutter, er lengre enn succinylcholine, noe som begrenser dens bruk i krisesituasjoner.
Reversering av nevromuskulær blokade
Sugammadex natrium (Bridion) er en selektiv relaxant bindemiddel som ble godkjent av FDA i desember 2015 for reversering av nevromuskulær blokade (NMB) indusert av rocuronium eller vekuronium i voksne gjennomgår kirurgi. Sugammadex virker ved å danne et kompleks med den nevromuskulære blokkere agenter, rocuronium og vekuronium., Det reduserer også mengden av nevromuskulære blokkere agent tilgjengelig for å binde seg til nikotin kolinerge reseptorer i den nevromuskulære junction Rocuronium og vekuronium er den eneste steroide nevromuskulær blokkering agenter som sugammadex har blitt godkjent for. Doser og tidspunkt for administrering bør være basert på overvåkning for trekning svar og grad av spontan bedring som har skjedd. Godkjenning var basert på tre fase 3 studier (n=456)., Tilbake til utvinning tid var raskere samlet for sugammadex behandling grupper i forhold til comparator grupper som bruker neostigmine, med flest deltakere utvinne innen 5 minutter.