Abstrakt
Lemierre syndrom er en sjelden komplikasjon etter en akutt oropharyngeal infeksjon. Den aetiological agent er vanligvis anaerob bakterier av slekten Fusobacterium. Syndromet er preget av en primær oropharyngeal infeksjon etterfulgt av metastatisk spredning og purulent tromboflebitt av interne vena jugularis. Hvis venstre ubehandlet, Lemierre syndrom bærer en dødelighet på over 90%., Mens relativt vanlig i preantibiotic era, antall tilfeller av Lemierre syndrom som senere gikk ned med innføring av antibiotika. Med økningen av antibiotika resistens og en større motvilje mot å forskrive antibiotika for mindre forhold, for eksempel betennelse i mandlene, det er nå bekymringer om å utvikle den nye generasjonen av tilstanden. Denne økende prevalens i ansiktet av en unfamiliarity av klinikere med den klassiske funksjoner i denne «glemte sykdommen», kan resultere i feildiagnostisering eller forsinkelse i diagnostikk av denne potensielt dødelig sykdom., Denne saken rapporten belyser forsinkelse i diagnostikk av sannsynlig Lemierre s syndrom i en 17-år gammel kvinne, sin diagnose, og vellykket behandling som inkluderte bruk av antikoagulasjon terapi. Mens det var et positivt utfall saken understreker behovet for en mistanke om dette sjelden tilstand som da den ble presentert med karakteristiske tegn og symptomer.
1. Innledning
Lemierre syndrom er forårsaket av bakterier av slekten Fusobacterium, oftest F. necrophorum, men noen ganger F. nucleatum, F. mortiferum, og F. varium ., Disse er gram-negative, nonmotile, nonsporulating, pleomorphic, og anaerob bacilli med trådformede ender, som er normal flora i mage-tarmkanalen, orofarynx, og kvinnelige urogenital-traktus . Patogenesen av sykdommen er ukjent, selv om det er flere teorier . Som F. necrophorum er til stede i orofarynx av friske pasienter, patogenesen av Lemierre syndrom må innebære faktorer som legger til rette for invasjonen gjennom slimhinnene ., En teori antyder at integriteten av oral mucosa er endret gjennom tilstedeværelsen av en viral eller bakteriell pharyngitis, og det er nå kjent at rundt en tredjedel av pasientene har en polymicrobial bacteraemia, med streptokokk infeksjoner er den vanligste . Det er også rapporter om Lemierre syndrom følgende infeksjon med Epstein-Barr virus, igjen som støtter teorien om en samtidig infeksjon med å tilrettelegge en fusobacterium invasjon ., Når invasjonen av svelget mucosa har oppstått, i nærheten av interne vena jugularis gir mulighet for videre spredning av fusobacteria fra peritonsillar plass i dette skipet . Aggregering og påfølgende trombe-formasjonen i den interne vena jugularis er en direkte konsekvens av dette bacteraemia, og dette fungerer også som en kilde av metastatisk septisk emboli . I noen tilfeller, tromboflebitt har blitt identifisert i noen av grenene av den eksterne vena jugularis, i tillegg til den interne vena jugularis .,
Lemierre syndrom som var vanlig før oppdagelsen av antibiotika . Med økt bruk av penicillin for bakteriell hals-infeksjoner fra 1960-tallet, antall rapporter om Lemierre syndrom falt på denne tiden . Det er imidlertid grunn til å anta at forekomsten av denne sykdommen er økende . Til tross for slike rapporter, Lemierre syndrom er fortsatt en sjelden tilstand, med en retrospektiv studie fra Danmark estimere en forekomst på rundt 1 tilfelle per million . Denne saken rapporten fremhever utfordring i rask diagnose av Lemierre syndrom.
2., Kasuistikk
En 17-år gammel kvinne som ble presentert på akuttmottaket etter en 7-dagers historie forverring av sår hals, feber, hodepine og oppkast, og en 4-dagers historie for å utvikle nakkesmerter. Hennes sykdom opprinnelig startet med feber, hodepine og sår hals med påfølgende tap av appetitt. Hodepinen ble rapportert å variere i alvorlighetsgrad og ble beskrevet mer som en migrene, selv om det var lettet litt med paracetamol. Sår hals var alvorlige nok til å påvirke hennes inntak av mat, som hun ikke klarte å svelge tørrstoff, men væsker var upåvirket., Pasienten rapportert om oppkast etter utbruddet av sykdommen, selv om dette bare først inntraff etter å ha spist, og det var ikke noe blod eller galle til stede. Brekninger sunket i de følgende dagene på grunn av redusert inntak av mat. Det er imidlertid en mer episode av oppkast skjedde dagen før opptak som ble rapportert til å være galle. Pasienten hadde tidligere blitt sett av sin fastlege og på akuttmottaket på to tidligere anledninger (fire og tre dager før opptak). Hun ble utskrevet på alle anledninger med diagnosen av en selvbegrensende viral sykdom., Senere har hun utviklet en venstresidig nakke smerte som stråler ned den laterale margin på halsen (rangert som 6/10 for alvorlighetsgrad) og ble innlagt på akuttmottaket via en ambulanse.
På opptak, det var hevelse i venstre nakke og smerter ved bevegelse, selv om det var ingen lysskyhet, og på eksamen hun hadde en negativ Kernig og Brudzinski tegn. Temperaturen hennes var 39.9°C, respirasjonsfrekvens var 18 åndedrag/min, blodtrykk var 105/44 mmHg, og pulsen var 137 bpm., Pasientens blod resultatene viste bevis på leverdysfunksjon med nedsatt albumin av 28 g/L, forhøyet alkalisk fosfatase 178 U/L, hevet alanin transaminase av 50 U/L, forhøyet bilirubin av 28 µmol/L, og hevet gamma-glutamyl transferase av 200 U/L. De viste også en forhøyet C-reaktivt protein (CRP) av 241 mg/L, redusert hemoglobin av 105 g/L, redusert antall røde blodlegemer av /L, og en redusert haematocrit av 0.32. Den absolutte nøytrofile count ble reist på /L, men den absolutte lymfocytt count ble redusert /L, mens den hvite blodceller var innenfor normalområdet på /L., Blodplater var også vanlig på /L. Brystet X-ray, datastyrte tomografi (CT) nakke, CT pulmonal angiografi, og ultralyd av halsen ble utført. Brystet X-ray (Figur 1) viste fremtredende vaskulær opptredener til hilar konturer, men ingen åpenbare paratracheal hilar lymfadenopati. Det var også en svak økning i perihilar bronchovascular markeringene. Andre brystet X-ray ble utført 4 dager senere for å se etter en infective fokus i brystet; ingen ble funnet (ikke vist). CT-skanning av halsen med kontrast viste en trombe i venstre vena jugularis (Figur 2)., Den trombe ikke strekker til venøs bihulene i hjernen eller i mediastinum. CT-pulmonal angiografi viste ingen tegn på lungeemboli eller lunge patologi. Ultralyd av halsen (Figur 3) viste i venstre nakke bløtvev hevelse, reaktiv lymfadenopati, og venstre interne vena jugularis trombose. På dette punktet en diagnose av Lemierre syndrom som ble gjort. Blod kulturer ble tatt på opptak og ble returnert negative fem dager senere. Et annet sett av blod kulturer ble gjentatt på denne tiden, med disse returnerte også som negativt., Det er imidlertid verdt å merke seg at disse blod kulturer ble tatt etter at pasienten hadde fått behandling med antibiotika i samfunnet så vel som etter opptak til akuttmottaket.
– >
– >
– >
pasienten ble gitt benzylpenicillin (2.4 g IM) og paracetamol (1 g PO) av ambulanse mannskap før opptak, før den blir startet på intravenøs co-amoxiclav (1,2 g tds) og muntlig klaritromycin (500 mg bd) samt terapeutiske lav molekylvekt heparin (dalteparin 10000 enheter S/C od)., Etter diagnose av Lemierre syndrom en dag etter opptak, antibiotika kur ble slått til IV clindamycin (1,2 g tds) og IV metronidazol (500 mg tds), mens IV co-amoxiclav ble videreført. Disse ble endret til muntlig amoxicillin (1 g tds) og oral metronidazol (400 mg tds) 9 dager etter opptak. Hun ble også startet på warfarin (5 mg PO od), 9 dager etter opptak, og fortsatte å motta terapeutisk dalteparin fra og med opptak.
Ved utskrivelse, 11 dager etter opptak på Smittsomme Sykdommer menigheten, hennes CRP nivåer hadde falt til 6.,4 mg/L, og leveren enzym resultatene hadde blitt bedre, men ennå ikke var innenfor det normale områder. Pasienten var asymptomatiske på utslipp. Hennes kurs av antibiotika endte 11 dager etter utskrivning og hun fortsatte å ta warfarin i 3 måneder, i henhold til råd fra haematology avdeling. Pasienten gikk en oppfølging poliklinisk avtale åtte uker senere. Hennes inflammatoriske markører og leverenzymer hadde falt innenfor det normale området, og det var ingen feber, sår hals, eller hals hevelse.
3., Diskusjon
Den tilsynelatende økende prevalens av Lemierre syndrom kombinert med unfamiliarity av klinikere med sin klassiske presenterer har ofte i utgangspunktet resultater i misdiagnosis av en oropharyngeal infeksjon. Dette tilfellet illustrerer dette scenariet godt, med pasienten innlagt på akuttmottaket via ambulansetjenesten syv dager etter utbruddet av den første oropharyngeal infeksjon, med tre separate diagnoser av selvbegrensende viral sykdom i denne tiden., Etter en mer akutt presentasjon og hensiktsmessige radiologiske imaging undersøkelser, Lemierre syndrom ble diagnostisert her og riktig behandlet. Mens sjeldne, presentere historien om en tilbakevendende sår hals med å utvikle nakkesmerter i en ellers frisk ungdom/unge voksne bør føre til en høy indeks av mistanke om Lemierre syndrom, slik at disse sakene kan bli diagnostisert og tidlig behandling igangsatt.
En gjennomgang av typiske presentasjon av Lemierre syndrom understreker noen av de klassiske tegn og symptomer som beskrevet i dette tilfellet presentasjon., Sykdommen begynner vanligvis med en feber nå 39-41°C, det første tegn på sepsis, som kan eller ikke kan være ledsaget av påkjenningene . Den sepsis er vanligvis innledes med en sår hals som skjer som regel 4-5 dager før alle andre symptomer, men i noen tilfeller har vært opp til 12 dager før . Presentasjon av sår hals varierer, med mange viser et normalt utseende orofarynx . Imidlertid, i noen tilfeller, en alvorlig exudative betennelse i mandlene ledsaget av peritonsillar svulst har blitt dokumentert og kan være alvorlig nok til å forårsake dysfagi ., Nakke smerter og stivhet blir ofte beskrevet, og bilateral eller unilateral cervikal lymfadenopati kan være til stede, ofte i fremre trekant. Pasienter kan også vise en forhardning av interne vena jugularis, litt dårligere enn sternocleidomastoideus muskelen er fremre kant . Lungene er den vanligste stedet for metastasering, og, i 85% av pasientene, septisk emboli fra interne vena jugularis metastaserer gjennom arteriene som resulterer i pulmonal effusjon, abscesser, og empyema ., Andre pulmonale manifestasjoner inkluderer pneumatoceles, pneumothorax, og akutt respiratorisk distress syndrom, rapportert i rundt 10% av pasientene . Lemierre selv beskrev en triade av pleuritic brystsmerter, dyspné, og haemoptysis og tilstedeværelsen av lokalisert spraking og en pleural gni på auskultasjon . Brystet røntgenbildene ofte viser flere nodulær infiltrerer gjennom begge lungene, men det er ikke uvanlig for røntgenbildene å være normal som rapporteres her ., En metastatisk infeksjon funnet i Lemierre syndrom kan også manifestere seg som septisk artritt, osteomyelitt, meningitt, perikarditt, og lever abscesser . Septisk artritt har vært rapportert å forekomme i 13-27% av tilfellene, vanligvis påvirker hofteleddet, mens osteomyelitt påvirker bare rundt 3% av pasientene . Leveren engasjement resulterer ofte i hepatomegaly og gulsott, og magesmerter er ikke uvanlig . I slike tilfeller, og som vist her, leverfunksjonsprøver avsløre hevet leverenzymer og en lav karakter hyperbilirubinemia ., Pasienten er som regel også vise en nøytrofile leukocytosis og en forhøyet CRP teller .
Brystet røntgenbilde har blitt demonstrert av Karkos et al. å være den mest vanlige bestilt første linje undersøkelse, bestilt i 92% av Lemierre syndrom pasienter . For pasienter med metastatisk septisk artritt, arthrocentesis er utført, og aspirert væske har blitt rapportert å ha en klassisk vond lukt, men det er ellers lik andre årsaker til septisk artritt ., For visualisering av interne vena jugularis, ultralyd er ofte det første valget som det er relativt billig, selv om det kan gå glipp av tromber med en lav echogenicity og er mindre nøyaktig på bildebehandling dårligere enn krageben . Kontrast forbedret CT er mer spesifikke enn ultralyd og er ofte brukt til en endelig diagnose . MR har vært brukt i noen tilfeller hvor CT-skanning har feilet i å oppdage en trombe, men dette bør ikke brukes rutinemessig som det er mye dyrere . Til slutt, deteksjon og vekst av en Fusobacterium spp., anaerob blod kultur vil gi diagnosen . Men kultur kan ta opp til 7 dager, i den tiden noen antibiotika behandling kan redusere sannsynligheten for å være i stand til å vokse organismen som var tilfellet her .
Ulike antibiotika har vist seg å ha in vivo aktivitet mot Fusobacteria, inkludert lincomycin, clindamycin, minocycline, metronidazole, og mindre effektivt penicillin og carbenicillin . Men enkelte stammer av F. necrophorum har rapportert om resistens mot penicillin bare på grunn av beta-lactamase-produksjon ., Mens det er ingen konsensus på antibiotika kur; bruk av en beta-lactam agent, for eksempel penicillin, og metronidazol, for en periode på et par uker er anbefalt og ble brukt her. Intravenøs antibiotika er foretrukket å oral regimer .
pasienten var antikoalugerte med lav molekylvekt, heparin (dalteparin) etter diskusjon med kolleger i haematology. Hun ble senere startet opp på warfarin for en periode på 12 uker av antikoagulasjon., Den sjeldne forekomsten av dette syndromet resulterer i en paucity av data for en systematisk evaluering av kunnskapsgrunnlaget om den relative fordeler og risiko av antikoagulasjon, selv om vurderinger av case-rapporter har blitt gjort . Argumenter mot antikoagulasjon vurdere både den iboende risiko av denne behandlingen, samt potensialet for metastatisk spredning av en septisk emboli, og understreker at oppløsning av interne vena jugularis trombose oppstår vanligvis uten antikoagulasjon., Disse risikoene er balansert mot fordelene som tyder på at det er en økt oppløsning av tromben, så vel som bruken av antibiotika i septisk emboli. Her antikoagulasjon terapi ble brukt for å forhindre embolisering eller utvidelse av trombe. Det INR ble overvåket nøye på grunn av interaksjon mellom warfarin med metronidazol.,
I konklusjonen, Lemierre syndrom er en sjelden tilstand som påvirker først og fremst de unge, og skal være mistenkt i en tidligere friske unge person som utvikler oropharyngeal smitte og deretter viser tegn og symptomer på interne vena jugularis tromboflebitt med eller uten sepsis. Blod kulturer, brystet røntgenbildene, og forbedret kontrast CT-skanning skal være utfyllende nok til å gi en diagnose., I denne personen, diagnosen var konsistent med dette syndromet, men bekreftelse og subspeciation av infective aetiological agent var unnvikende på grunn av tidligere antimikrobiell behandling.
interessekonflikter
forfatterne har ingen interessekonflikt eller finansielle opplysninger.