| Diskusjon |   |
|---|
bruk av peritoneal cavity for CSF absorpsjon i ventriculoperitoneal shunting ble først introdusert i 1908 av Kausch ., Andre shunting teknikker som har blitt brukt og inkluderer en ventriculoatrial shunt, en lumboperitoneal shunt, og en tredje ventriculostomy . Peritoneal cavity er å foretrekke å pleurahulen for innsetting eller gjeninnsetting av shunt .
De mest vanlige årsakene til shunt feil er kateteret obstruksjon og infeksjon. Forekomsten av ventriculoperitoneal shunt–relaterte abdominal komplikasjoner er rapportert å være fra 5% til 47% . I vår studie, 16 pasienter (22.9%) var histopathologically diagnostisert med shunt-relaterte komplikasjoner., Den vanligste distale ventriculoperitoneal shunt komplikasjoner inkluderer shunt infeksjon, underhud samling av CSF, peritoneal pseudocyst, tarm perforering, intestinal volvulus , mesenteric pseudotumor, migrering av kateteret inn i pleurahulen og hjertet, og utvikling av et snitt brokk ., Andre mindre vanlige abdominal komplikasjoner inkluderer tarmobstruksjon sekundært til vedheft; subphrenic svulst, cerebrospinal–enteric fistel; ikke botemiddel CSF ascites; kateter frakobling, og extraperitoneal retraksjon av kateteret gjennom munnen , umbilicus , blære, vagina, anus , eller pungen. Nonenteric viscus perforeringer også kan oppstå, og kan omfatte flere organer, for eksempel galleblæren, mage, lever, livmor, eller urinrøret., Obstruksjon av den distale kateteret må behandles som en nødsituasjon, fordi det kan føre til en betydelig økning i intrakraniale trykket, noe som resulterer i tilknyttede komplikasjoner som kan føre til betydelig sykelighet og muligens død .
 Se større versjon (159K) |
Fig. 6A —48-år gammel mann med intraperitoneal pseudocyst forårsaker små-tarmobstruksjon., Kontrast-forsterket abdominopelvic CT-skanning viser ca 6 × 5 cm pseudocyst i abdominal nedre, høyre kvadrant med tilhenger og oppblåst nærliggende små-tarm-løkker. Shunt kateter (pil) er sett i underkant av bukhinnen. Årsaken til hydrocephalus i denne pasienten var chondrosarcoma i skallebasis, og CT ble utført på grunn av magesmerter.
|
 Se større versjon (151K) |
Fig. 6B —48-år gammel mann med intraperitoneal pseudocyst forårsaker små-tarmobstruksjon., Mer cephalica CT-bildet viser betydelig mer oppblåst liten-tarm-looper med interne tarm innholdet og luft–væske nivå, noe som tyder på mekanisk tarmobstruksjon. Laparoskopi bekreftet liten-tarmobstruksjon forårsaket av tilhenger pseudocyst sekundær å innpakket mesentery på kateterspissen. Ventriculoperitoneal shunt kateteret ble fjernet og gjeninnført i et annet område. Ingen mikroorganismen vokste fra pseudocyst væske.,
|
Feil på ventriculoperitoneal shunt etter første plasseringen skjer i cirka 25-35% av pasienter i 1 år , og 70-80% av pasienter trenger minst én revisjon på enkelte punkt i sitt liv . Cochrane-og Kestle rapportert den første shunt svikt pris for å være 31% ved 6 måneder for erfarne kirurger, med en infeksjon rate på 7% over samme periode. I vår studie, gjennomsnittlig perioden mellom siste ventriculoperitoneal shunting drift og abdominopelvic CT var 11 måneder; 52 pasienter (74.3%) hadde et intervall mindre enn 11 måneder., Blant disse 52 pasienter, åtte gjennomgikk abdominopelvic CT innen 1 uke på grunn av abdominale symptomer. En av disse åtte pasienter gjennomgikk laparotomi på grunn av små-tarmobstruksjon forårsaket av smallbowel mesentery innpakning rundt kateteret tips og pseudocyst.
Shunt infeksjonen forblir en hyppig og potensielt dødelig komplikasjon av CSF avledning, med en rapportert forekomst av 5-47% , og ca 70% av shunt infeksjoner skje innen 2 måneder etter shunt plassering . I vår studie, shunt-infeksjon ble bekreftet av bakteriekulturen i 11 pasienter (15.7%)., Den vanligste organisme var S. aureus. Det har imidlertid vært rapportert at 7% av ventriculoperitoneal shunt infeksjoner er forårsaket av Escherichia coli .
Peritoneal væske er enten fraværende eller stede i bare en liten mengde i pasienter med normalt fungerende ventriculoperitoneal shunter. CSF loculation kan presentere som tilbakevendende ascites, en peritoneal cyste, en omental cyste, eller subphrenic eller mindre sac loculation . Peritoneal CSF pseudocyst dannelse er en uvanlig komplikasjon, med en rapportert forekomst av mindre enn 1.0–4.5% ., Veggen av pseudocyst er sammensatt av fibrøst vev eller et betent serosal overflate uten en epithelial fôr, og er fylt med CSF og rusk . Den vanligste presentasjon av et abdominalt CSF pseudocyst i barn er forhøyet intrakraniale trykket og abdominal smerte, mens lokale abdominal tegn, som for eksempel magesmerter, oppblåsthet, kvalme eller oppkast, dominerer i voksne .
En abdominal CSF pseudocyst ble først beskrevet av Harde i 1954. Hahn et al., rapportert at infeksjonen var den mest fremtredende årsaken til pseudocyst dannelse (80%) og understreket at alle tilfeller av mage-pseudocysts bør anses for å være forårsaket av smitte inntil det motsatte er bevist. Den vanligste intraabdominal reaksjon på infeksjon er vindsperre av peritoneal kateteret. CSF drenering i disse sheaths kan produsere store intraabdominal væske-fylt cyster ., Infeksjonen og påfølgende høye nivåer av CSF protein, allergiske reaksjoner til immunisering , leverdysfunksjon , og vev reaksjon mot slangen materiale og CSF protein har vært kjent for å hemme opptaket av CSF, og å ha en rolle i pseudocyst dannelse.
tiden fra siste shunting prosedyre til utvikling av et abdominalt pseudocyst varierer fra 3 uker til 5 år . Det har vært et rapportert tilfelle av pseudocyst dannelse 10 år etter ventriculoperitoneal shunt plassering. I vår studie, seks tilfeller (8.,6%) av pseudocyst ble oppdaget, og tidsintervallet mellom den siste shunting drift og abdominopelvic CT varierte fra 5 dager til 25 måneder. CSF pseudocyst kan enten flytte fritt innen peritoneal cavity eller følge sløyfer av tynntarmen, er den serosal overflaten av faste organer, eller parietal peritoneum .
CSF pseudocysts kan være differensiert fra ascites av sin karakteristiske forskyvning av tarm-gass-mønster på abdominal filmer og ved fravær av skiftende sløvhet ., Selv om sonography og CT kan nøyaktig lokalisere væske, abdominal samlinger, differensiering av ascites fra de nevnte cystisk lesjoner kan ikke være mulig. Derfor, fine needle aspiration av de lokaliserte CSF samlinger under sonographic eller CT-veiledning bør utføres for å øke den diagnostiske avkastning. Coley et al., rapportert til at selv om de sonographically guidede perkutan aspirasjon av CSF pseudocyst var ikke helbredende, utførelsen av dette inngrepet for å avhjelpe den akutte symptomer etterfulgt av elektiv shunt revisjon er et mulig alternativ til tradisjonell behandling og tilnærming kan være nyttig å begrense stråling til pasienter som var sannsynlig å ha en betydelig eksponering i løpet av livet, spesielt barn.
Hvis infeksjon er til stede, pseudocyst veggen skal være excised og peritoneal shunting kateteret fjernes . I vår studie, 18 tilfeller (25.,7%) viste en vegg av væskeansamling, hvorav 12 tilfeller (17.1%) viste veggen ekstrautstyr og syv (10.0%) viste interne septa, men histopathologic diagnoser via væske aspirasjon var tilgjengelig i kun et par tilfeller.
Når shunt tips er fjernet, pseudocyst gradvis kollapser fordi det er ingen secretory epitel til stede i cyste . Dannelsen av en CSF pseudocyst er et dårlig prognostisk tegn for nytten av peritoneal cavity for skifting ., Selv om tidligere abdominal pseudocyst dannelse og peritonitis er ikke kontraindikasjoner for påfølgende peritoneal shunting i noen rapporter , CSF hadde for å bli viderekoblet til andre hulrom på grunn av enten gjentakelse av cyster eller unnlatelse av peritoneum til å absorbere væske . Kultur på tuppen av peritoneal kateteret ble rapportert å være mer følsomme enn kulturen i CSF .
Tarm perforering er en sjelden komplikasjon av ventriculoperitoneal shunt plassering, forekommer i mindre enn 0,1–0,7% av tilfeller , hvorav nesten halvparten er diagnostisert etter fjerning av kateteret., Mulige årsaker perforasjon av tarm inkluderer den skarpe spissen av shunting kateteret, subklinisk shunt infeksjon, og økt proteininnhold i CSF . Nylig, silicon allergi, som kan resultere i en fremmed kropp–lignende reaksjon, har vært innblandet i nedbrytningen og perforasjon av tarmveggen . Denne komplikasjonen kan føre til fatale meningeal infeksjonen når den ikke er gjenkjent tidlig. Den samlede dødelighet av tarm perforering er nesten 15% i shunted pasienter . I vår studie, ett tilfelle (1.,4%) av tarm perforering i utgangspunktet presentert med subphrenic fri luft, og en påfølgende abdominopelvic CT og eksplorativ laparotomi ble utført, viser tverrgående tykktarmen perforering av kateterspissen. Pasienter med myelomeningocele eller medfødt hydrocephalus kan være mer utsatt for å tarm perforering på grunn av neurogenic svakhet i tarmveggen fra mangelfull innervations .
Tarm perforering kan oppstå umiddelbart etter shunt plassering eller måneder eller år senere., Klinikere må være årvåken i deres vurdering for tilstedeværelse av følgende kliniske tilstander i shunted pasienter: meningitt eller ventriculitis forårsaket av en enteric mikroorganismen (for eksempel, E. coli) og abdominale symptomer, slik som langvarig uforklarlige diaré og feber . Tarm perforering bør være mistenkt i saker av shunt infeksjon med gram-negative staver, pneumocephalus, uventet langvarig diaré med sterilt kulturer, eller magesmerter .,
risikoen for ventriculoperitoneal shunt–relaterte komplikasjoner varierer med bruk av profylaktisk antibiotika, størrelse og av pasientens tilstand, og opplevelsen av operativsystemet kirurg. Anerkjennelse av disse fakta og påfølgende endringer i behandling har resultert i en jevn forbedring i resultatene av pasienter som gjennomgår ventriculoperitoneal shunt plassering .
The imaging teknikker for tidlig deteksjon av intraabdominal komplikasjoner sekundært til ventriculoperitoneal shunt inkluderer radiografi, sonography, CT-og MR-undersøkelse., På røntgen, plasseringen av shunt tips, forskjøvet tarm gasser, myke vev masse av pseudocyst, og intraperitoneal fri luft kan bli sett. På sonography, den interne innhold, septa, og veggtykkelse på pseudocysts kan observeres godt. På kontrast-forsterket CT eller MR, peritoneal jevning, tarm-vegg fortykkelse og kontrast ekstrautstyr, omentomesentery infiltrasjon, abscess, aksial plassering av shunt tips og tilstøtende unormale funn, og lokale extraluminal air tettheter på grunn av tarm perforering kan være godt evaluert., Blant disse teknikkene, men CT kan være mer nyttig for eksakt diagnose av kompliserte intraabdominal misdannelser.
Det er noen begrensninger for denne studien. Studien er retrospektiv; derfor, 30 saker ble ekskludert av ulike grunner. Antall pathologically bekreftede tilfeller var lite, med kun en økning på 15,7% av mikroorganismer blir kultivert., Infiltrasjon eller infeksjon av bukveggen, kateter spor, eller omentomesentery ble diagnostisert kun i henhold til funn på CT-bilder av fet infiltrasjon eller en tykk og forbedret kateteret spor veggen og ble ikke påvist histologically. De lokaliserte peritoneal væske samlinger med kontrast-forsterket vegger eller interne septa ble ikke analysert for mulig infeksjon eller lokalisert peritonitt.,
Likevel mener vi at fortrolighet med det brede spekteret av ventriculoperitoneal shunt komplikasjoner vil styrke rollen som radiologer i forvaltningen av intraabdominal komplikasjoner . En høy grad av mistenksomhet og forsiktig kliniske og radiologiske undersøkelser kan bidra til å diagnostisere og behandle ventriculoperitoneal shunt–relaterte komplikasjoner før de videre til mer alvorlige forhold.