Ofte feildiagnostisert som laterale ankelskader, peroneal sene subluxation kan være en utfordrende dilemma for skiløpere, basketball og fotball-spillere er blant andre utøvere. Med dette i bakhodet, disse forfatterne gjennomgår en karakterskala for disse skadene, diskutere felles diagnostiske funn og tilbyr nøklene til effektiv behandling.

Subluxations eller dislokasjoner av peroneal sener, selv om det ikke er sjeldne, er en relativt uvanlig fenomen i riket av foten og ankelen., Imidlertid, særlig i idrettsutøver befolkningen, skade på superior-peroneal retinaculum og/eller akutt peroneal sene dislokasjoner går ofte ukjente eller feildiagnostisert som «laterale ankelskader.»1 Følgelig, dette kan resultere i kronisk ustabilitet, noe som krever kirurgisk korreksjon.

peroneal sener kjøre langs lateral aspekt av beinet der peroneus brevis sene kurs medially og anteriorly til peroneus longus sene. På den distale delen av fibula, peroneal sener kjøre gjennom en sulcus på bakre aspekt av bein., I en cadaveric anatomiske studier, Edwards fant at 82 prosent av kadavre hadde en konkav sulcus, 11 prosent hadde en flatskjerm sulcus og 7 prosent hadde en konveks sulcus.2

dybden av sporet er variabel (2 til 4 mm), mens bredden varierer normalt fra 5 til 10 mm. Sporet i seg selv er fremhevet av en osseous ridge som er dekket av en fibrocartilaginous cap, og dermed legger 2 til 4 mm til den totale dybden av sulcus. Anatomisk, i tillegg til fibular groove, en annen tilbakeholdenhet mot subluxation eller feilplassering av peroneal sener er den overlegne peroneal retinaculum., Dette kurs fra spissen av lateral lateralis og festes til calcaneus og fascia langs akillessenen.2

Peroneal sene skader sekundært til nedre ekstremitet traumer har blitt anerkjent og studert. De tre primære peroneal sene lidelser er tendinopathy (tendinitt og tendinosis), sene subluxation og sene tårer.

Peroneal sene subluxation oppstår vanligvis hos idrettsutøvere med en plutselig kraftig dorsiflexion og inversjon av ankelen., Dette fører til rask sammentrekning av peroneus longus og brevis muskler, potensielt fører til ytterligere skade på superior-peroneal retinaculum. I det siste, sport mest assosiert med denne skaden var i alpint, som korrelerer med forutsetningen av tvang dorsiflexion og akutte muskel sammentrekning mot en fast ankelen i en alpinstøvel.3 Men nyere litteratur antyder at peroneal sene subluxation kan skje med dem i flere andre idretter, blant annet fotball, fotball, basketball, baseball, softball og tennis.,4

Videre, kronisk subluxations kan forekomme hos pasienter med tilbakevendende ankelskader. I disse tilfellene, kronisk strekking av overlegen peroneal retinaculum kan tillate utvidelse av retrofibular ligamenter strukturer, som predisposes sener til å rulle rundt hverandre uten noen begrensninger. Over tid, dette kan disponere sener til langsgående deler og forverring av subluxation.5

å Skille Karakterene Av Peroneal Sene Subluxation

kan Vi først skille peroneal sene subluxations som enten akutt eller kronisk., Senere, vi kan skille mellom skader i karakterer basert på Eckert og Davis klassifisering.6

Klasse I. retinaculum er hevet fra den laterale lateralis med sener som ligger mellom bein og periosteum.

Klasse II. Den fibrocartilaginous ridge er forhøyet med retinaculum festet og sener fordrevet under ryggen.

Klasse III. En tynn kortikale fragment er avulsed fra fibula med sener fordrevet under fibular fragment.

Klasse IV., Den retinaculum er avulsed eller sprukket fra bakre vedlegg, forårsaker retinaculum å være dyp til dislocating sener.

Hva Du Bør Vite Om Intrasheath Subluxations

I litteraturen, det har også blitt dokumentert tilfeller av intrasheath subluxations som peroneus brevis stiger på toppen av peroneus longus i senen slire.7 Disse subluxations har en tendens til å være forbundet med en historie med kronisk ankelen forstuing eller kronisk lateral ankelen smerte., Thomas og kolleger bemerket at dette intrasheath subluxation var assosiert med enten en lavtliggende peroneal muskel magen eller en peroneus quartus sene.7

En lavtliggende muskel magen er en uvanlig anomali, de fleste vanligvis assosiert med peroneus brevis sene.8 I tilfelle av peroneus brevis muskler, det er forventet at muskel ville ende i gjennomsnitt 1,6-2,0 cm over den distale tuppen av fibula.2

noen publiserte studier har støttet tilstedeværelsen av et lavtliggende muskel magen som en etiologien for en peroneal sene tåre., Nylig, Mirmiran og medarbeidere undersøkte sammenhengen mellom en lavtliggende peroneus brevis muskel magen og peroneal sene subluxation.9 Selv om tilstedeværelsen av en lavtliggende peroneus brevis muskel magen ikke viser en statistisk signifikant assosiasjon med peroneus brevis sene subluxation, av 10 pasienter med en intraoperatively observert sene subluxation, ni hadde en samtidig lavtliggende peroneus brevis muskler på magen. Videre, en lavtliggende peroneus brevis muskel magen var til stede intraoperatively i 62 prosent av pasienter med kronisk lateral ankelen smerte.,

Den ledende forfatteren har funnet dette å være tilfellet også. Enhver pasient med magnetisk resonans avbildning (MRI) funn av en lavtliggende muskel magen og smerter i dette området mottar veiledning om eksisjon.

Viktig Diagnostisk Innsikt

I forhold til diagnose, utøver ofte minnes en betydelig episode av traumer med et akutt subluxation. Utøveren kan føle en smertefull festing følelse med smerter lokalisert til retromalleolar området. I motsetning til en ankel forstuing, mekanismen for skader som pasienten forteller at det er ofte uklart., Med kronisk ustabilitet, pasienter lokke fram en generalisert historie «tilbakevendende forstuinger.»Utøveren kan klage over festing eller dukker, eller ustabilitet på ujevnt underlag.

Når det kommer til fysiske undersøkelser, leger ofte går glipp av peroneal sene subluxation med mindre de er spesielt vurdere det. Akutt, en variabel mengde ødem og ecchymosis kan være til stede i retrofibular regionen, som kan tilsløre dislocated peroneal sener. I motsetning til en ankel forstuing, smertene er lokalisert til bakre aspekt av fibula mer proximally og posteriorly., Videre, med passiv circumduction av ankelen, kan man identifisere subluxation. Klinikeren kan fremkalle smerte posterior til fibula med tensing av peroneals når du ber utøveren til dorsiflex og evert foten og ankelen.

Imaging modaliteter av skadde ankelen kan være nyttig i å bestemme diagnosen peroneal sene ustabilitet. Rutine AP, sideveis og mortise røntgenbildene har en tendens til å være negativ, men kan vise til en liten fleck av fibular cortex, sammenstille til en klasse III skade, som er pathognomonic av en peroneal sene subluxation eller skeiv., Ankelen stress visninger kan være gunstig å vurdere om ustabilitet, spesielt i tilfeller av kronisk peroneal sene subluxations. Videre, ultralyd evaluering kan være bekreftende når foten er dorsiflexed og everted. Men, dette krever dyktige hendene på en erfaren sonologist.

I de fleste tilfeller, bør man få en MR-undersøkelse som det er gunstig å vurdere en samtidig peroneal sene skader. I en studie av Park og kolleger, MR var 83.9 prosent sensitive og 74.,5 prosent spesifikke for å identifisere peroneal sene patologisk enheter, for eksempel peroneus brevis tenosynovitt -, sene-rive og en lavtliggende muskel magen.10

Imidlertid MR fortsatt er en dårlig imaging studier for tilstedeværelsen av en sene subluxation siden det er en statisk bildebehandling verktøy mens peroneus sene subluxation er en dynamisk å finne. Nylig, VanPelt og kolleger brukt kinematisk MR for å evaluere for peroneal sene subluxation under fri fot og ankel bevegelse i skanneren ved hjelp av en T2-vektet puls rekkefølge.,11 Med circumduction, lateral forskyvning av peroneal sener fra sporet med en usammenhengende og trekkes inn overlegen peroneal retinaculum kan være til stede.

Selv om en MR-undersøkelse med ekstra kinematisk evaluering kan være til hjelp i diagnostisering av peroneal sene subluxation, ikke utelukkende stole på MR som en kilde til å fastslå behovet for kirurgisk intervensjon.,

Relevante Pekere På Behandling Peroneal Subluxation

Selv om ikke-kirurgisk behandling er alltid et alternativ, det har en høy feilrate, med pasienter som krever eventuell kirurgi på en pris som varierer fra 44 til 74 prosent.12 Siden disse skadene har en tendens til å oppstå hos unge voksne og utøvere som generelt vil ha en rask gjenoppretting, kirurgisk rekonstruksjon har en mye høyere suksessrate i forhold til ikke-kirurgisk behandling.,

I form av kirurgi for en akutt peroneal sene forvridning, behandling av valget er direkte reattachment av den overlegne peroneal retinaculum til bakre periosteum av fibula. Med denne teknikken, kirurgen flere steder bore hull vertikalt gjennom fibular cortex. Pass ikke-absorberbare flettet suturer gjennom superior peroneal retinaculum, og dermed sikre retinaculum til møne. McCarvey og kolleger bemerket en ca 96 prosent suksess rate med denne teknikken.,13

Postoperativt, utøveren er å være ikke-weightbearing i liten equinus og eversion i en skinne for de to første ukene og deretter overganger til weightbearing som tolereres i et kontrollert ankelen bevegelse (CAM) boot for følgende fire uker. Til slutt, utøver overganger inn i en stigbøyle ankelen spenne og begynner fysioterapi på seks uker.

For idrettsutøvere med kronisk peroneal sene subluxation, forskere har tatt til orde for flere kirurgiske metoder, inkludert superior peroneal retinaculum forsterkning og reparasjon, sene omdirigering teknikker, og sporet dypere prosedyrer.,13

Sene omdirigering eller vev overføre teknikkene har som mål å forsterke de inkompetente overlegen peroneal retinaculum og hjelpemiddel i å beholde peroneal sener. Disse er ofte revisjon prosedyrene med en betydelig mengde av fibrose og atypisk anatomi. Forfatterne har beskrevet flere alternativer, inkludert reparasjoner med akillessenen slips, calcaneofibular ligament slips, calcaneofibular klaff transpositions og peroneus brevis sene slips.14-17 Bein blokkere eller fibular osteotomies kan bidra til å hindre ytterligere subluxation og skeiv.,18 Men disse er salvage prosedyrer som krever osseous union, som kan følgelig forsinkelse postoperativ fysioterapi og utøveren tilbake til sporten. I tillegg, den ledende forfatteren har sett impingement med disse prosedyrene.

Groove dypere har blitt en godt integrert teknikk for å indirekte redusere tendensen til peroneal sener for å sublux i en grunnere retromalleolar sporet., Ikke bare er det et utmerket alternativ til riktig peroneal sene subluxation, groove dypere er også et levedyktig alternativ i pasienter med kronisk retrofibular peroneal smerte uten åpenbar sene eller groove patologi. Biomekanisk, Tittel og kolleger bemerket at presset over den distale 2 cm av den bakre fibula like proksimalt for calcaneofibular ligament sunket betraktelig etter inngrepet.,19

I en annen studie, Saxena og kolleger i ettertid analysert 31 pasienter som enten hadde en isolert subluxation reparasjon, subluxation reparasjon pluss peroneus brevis reparasjon eller subluxation reparasjon pluss lateral ankelen stabilisering.20 Generelle, utøverne hadde en gjennomsnittlig Amerikansk Ortopedisk Foten og Ankelen Samfunnet (AOFAS) score av 97.0 postoperativt og var i stand til å gå tilbake til atletisk aktivitet i sin idrett i ca tre måneder. Men de gjorde oppmerksom på at de med samtidig sene tårer tok lengre tid å gjenopprette.,

Videre, Porter og kolleger studerte resultatene av groove dypere og retinaculum reparasjon i 13 utøvere. De bemerket også et gjennomsnittlig tid for å gå tilbake til idrett på ca tre måneder. Totalt åtte av pasientene var i stand til å vende tilbake til sine pre-skade nivå av aktivitet mens de andre fem pasienter gjenopptatt på et nivå som er lavere enn ønsket. De konkluderte med at groove dypere med retinaculum reparasjon forhindret ustabilitet og aktivert nesten normal ankelen spekter av bevegelse.,21 Videre, for pasienter med en lavtliggende peroneus brevis muskel magen, forfatterne bemerket at det var viktig å resect enhver muskel vev som strekker seg distally inn peroneal groove som dette muskelvev tendens til å være til stede i de med en flat eller konveks bakre kanten av fibula.

En Guide Til Forfatternes Kirurgisk Teknikk

Vår foretrukne behandling for peroneal sene subluxation i idrettsutøvere er å utdype fibular groove, fjerne lavtliggende muskel magen (hvis nødvendig) og stram den overlegne peroneal retinaculum., Spesielt, dette innebærer skarpe eksisjon av den overlegne peroneal retinaculum fra posterolateral grensen av fibula.

På denne tiden, inspisere peroneal sener for noen rifter eller fortykkelse. Videre, hvis en lavtliggende muskel magen er til stede, debride og resect det. Hvis senen patologi er til stede, adresse patologi med debridement og retubularization med ikke-absorberbare suturer gravlagt i substansen av senen. Ikke la suturer stolt av eller i kontakt med tilstøtende sene., Senior forfatter talsmenn en «less is more» – tilnærming for å reparere sener og foretrekker å bruke mindre sutur i senen for reparasjon. Følelsen er at dette hindrer at potensialet for intratendinous xanthoma/utenlandske kroppen reaksjon og reduserer fremtidige tendinosis.

Neste, inspisere og utdype retromalleolar sporet. Med sener trukket inn, lage en skarp periosteal snitt på tuppen av fibula og sette inn et 4.0 5.5 mm solid bore i fibula under fluoroskopisk veiledning. Deretter pakke den distale 2 til 3.,5 cm av fibular bare dype til det ønskede sporet. Bruk en avrundet eller avstumpet slutten av et bein tamp til å påvirke og forsterke den bakre aspekt av fibula ca 6 til 8 mm for å hindre forskyvning. Ta forsiktighet for ikke å sprekke området, som kan kreve flere lys kraner i det samme området. Kirurgen bør unngå «smilehull oppsprekking» området. Vi foretrekker å invaginate området glatt og jevnt, slik som å forlate området fri for osseous rygger som kan støte eller skrap den peroneals.

På dette punktet, retinaculum er mottagelig for direkte reparasjon., I de fleste tilfeller, heve en periosteal klaff fra fibula å bistå i sutur reparasjon med overlegen peroneal retinaculum som dette gir mulighet for sterkere forsterkning. Betaler nær oppmerksomhet for å unngå utilsiktet suturering sener når reparere retinaculum. Postoperativt, hvis peroneal sener som ikke krever vesentlig reparasjon, tillater pasienten å bære vekt tidlig i en oppstart på to uker, og utføre passiv bevegelsesutslag (ROM) på syv til 10 dager som tolereres., Hvis vesentlig reparasjon av sener er nødvendig, passiv ROM kan begynne i to uker som tolereres med en retur til full weightbearing på fire uker i stedet.

Den vanligste komplikasjon for peroneal subluxation i athletic befolkningen er redislocation, som har en tendens til å være høyere i ikke-kirurgiske gruppen. Andre rapporterte komplikasjoner inkluderer redusert ankelen utvalg av bevegelse, degenerative sene tårer, friksjon på senen (etter reparasjon) og sural nerveskade.,5

Oppsummering

Ledelse av subluxing eller dislocating peroneals i en akutt eller kronisk situasjon i en idrettsutøver eller svært aktive pasienten innebærer be diagnose og kirurgiske inngrep. Vi anbefaler å utføre en grundig fysisk undersøkelse og analyse av avansert bildebehandling. Selv om flere prospektive studier må skje, vi har notert rimelig suksess med operativ korreksjon i metoden med direkte reparasjon av overlegen peroneal retinaculum, fjerning av lavtliggende muskel magen (hvis det finnes), og en dypere fibular sporet.

Dr., Chauhan er en Fyr med Pennsylvania Intensiv Nedre Ekstremitet Fellesskap på Premier Orthopaedic and Sports Medicine i Malvern, Pa.

Dr. Miller er Residency Direktør i Phoenixville Sykehus Podiatric Medisin og Kirurgi Bosted/Rekonstruktiv Rearfoot/Ankel Kirurgi Programmet i Phoenixville, Pa. Han er et Supplement Førsteamanuensis ved Avdeling for Kirurgi ved Temple University School of Podiatric Medisin. Dr. Miller er Direktør for Pennsylvania Intensiv Nedre Ekstremitet Fellowship Program ved Pennsylvania Ortopedisk Senter i Malvern, Pa.,

  1. Arrowsmith SR, Fleming ‘ LL, Allman FL. Traumatisk dislokasjoner av peroneal sener. Am J Sports Med. 1983; 11(3):142-146.
  2. Edwards M. forhold av peroneal sener til fibula, calcaneus, og cuboideum. Am J Anat. 1928; 42:213-253.
  3. Oden RR. Sene skader om ankelen som følge av ski. Clin Orthop Relat Res. 1987; 216:63-69.
  4. Safran MR, O ‘ Malley D Jr, Fu FH. Peroneal sene subluxation i utøvere: ny eksamen teknikk, case-rapporter, og gjennomgang. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31(7 Suppl):S487-S492.
  5. Coughlin MJ, Mann R., Kirurgi av Foten og Ankelen, Seventh Edition, volum 2. Mosby, St. Louis, 1999, s. 818-826.
  6. Eckert W, E. Davis Akutt ruptur av peroneal retinaculum. J Bone Joint Surg. 1976; 58(5):670-673.
  7. Thomas JL, Lopez-Ben-R, Maddox J. En foreløpig rapport på intra-slire peroneal sene subluxation: en prospektiv gjennomgang av sju pasienter med ultralyd bekreftelse. J Bone Joint Surg Am. 1989; 71:293-295.
  8. Geller J, Lin S, Cordas D, Vieira S. Forhold av et lavtliggende muskel magen til tårer av peroneus brevis sene. Am J Orthop. 2003; 32(11):541-544.,
  9. Mirmiran R, Squire C, Wassell D. Utbredelse og rollen av en lavtliggende peroneus brevis muskel magen hos pasienter med peroneal sene patologisk funksjoner: en potensiell kilde til sene subluxation. J Foten Og Ankelen Surg. 2015; 54(5):872-875.
  10. Park HJ, Cha SD, Kim HS, Chung ST, Park NH, Yoo JH, Park JH, Kim, JH, Lee TW, Lee CH, Oh SM. Reliability av MR-funn av peroneal tendinopathy i pasienter med kronisk ankelen ustabilitet. Clin Orthop Surg. 2010; 2(4):237-243.
  11. VanPelt MD, Landrum MR, Igbinigie M, Wadhwa V, Chhabra A., Kinematisk magnetisk resonans avbildning av peroneal sene subluxation med intraoperative korrelasjon. J Foten Og Ankelen Surg. 2017; 56(2):395-397.
  12. Escalas F, Figueras JM, Merino JA. Feilplassering av peroneal sener. Langsiktige resultater av kirurgisk behandling. J Bone Joint Surg Am. 1980; 62(3):451-453.
  13. McGarvey W, Clanton T. Peroneal sene dislokasjoner. Fot, Ankel Clin. 1996; 1(2):325-342.
  14. Jones E. Operativ behandling av kronisk forskyvning av peroneal sener. J Bone Joint Surg Am. 1932; 14:574-576.
  15. Platzgummer H. . Arch Orthop Unfallchir., 1967; 61(2):144-150.
  16. Pozo JL, Jackson ER. En omdirigering drift for feilplassering av peroneal sener: operativ teknikk og kasuistikk. Fot, Ankel. 1984; 5(1):42-44.
  17. Martens MA, Noyez JF, Mulier JESUS kristus. Tilbakevendende forvridning av peroneal sener. Resultatene av omdirigering sener under calcaneofibular ligament. Am J Sports Med. 1986; 14(2):148-150.
  18. Larsen E, Flink-Olsen M, Seerup K. Kirurgi for tilbakevendende forvridning av peroneal sener. Acta Orthop Scand. 1984; 55(5):554-555.
  19. Tittel CI, Jung HG, Parker BG, Schon LC., Peroneal groove dypere prosedyre: en biomekanisk studie av trykkreduksjon. Fot, Ankel Int. 2005; 26(6):442-446.
  20. Saxena En, Ewen B. Peroneal subluxation: kirurgisk resultater i 31 atletisk pasienter. J Foten Og Ankelen Surg. 2010; 49(3):238-241.
  21. Porter D, McCarroll J, Knapp E, Torma J. Peroneal sene subluxation i utøvere: fibular groove dypere og retinacular gjenoppbygging. Fot, Ankel Int. 2005; 26(6):436-441.,

For mer informasjon, se «Hvordan Å Administrere Peroneal Sene Subluxation» i September 2013-utgaven av Podiatry i Dag, eller «for Å Diagnostisere Og Behandle Peroneal Sene Dysfunksjon» i Mars 2017 problemet.
For andre relaterte artikler, besøke arkivene på www.podiatrytoday.com

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *