Hva PEEP-nivå bør jeg bruke i min pasient? Dette er et spørsmål vi spør oss selv hver dag i klinisk praksis når vi arbeider med mekanisk ventilasjon i intensivavdelingen (ICU).
i Dag er dette spørsmålet ikke har et entydig svar, noe som fører til en viktig variasjon i klinisk praksis. Nyere studier hos pasienter med STANDARDER (Akutt respiratorisk distress syndrom) er tilstede, kan dette medføre så vel som ikke-overholdelse av klinisk praksis, retningslinjer og anbefalinger., For eksempel, i LUNGE-SAFE1 studere bare 53% av STANDARDER pasienter ble ventilert med tidevolum mindre enn 7ml/kg mens PEEP-nivået som brukes på disse pasientene, med fraksjon av inspirert oksygen (FiO2) større enn 70%, var enda lavere enn anbefalingene for lave PEEP-nivå gruppe i ALVEOLER studie.2 Dette argumentet om PEEP-nivået er ikke eksklusive for pasienter med STANDARDER, men denne parameteren er kontroversielt i andre situasjoner, for eksempel kirurgiske pasienter eller pasienter med exacerbations av kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), både for å angi FiO2 og for å bedre pasient–ventilator samhandling.,3
Det er vist at bruk av lunge beskyttende ventilasjon strategier forbedre utfallet av pasienter med BOARDS og det er bred enighet i bruk en begrenset tidevolum og en begrenset lunge press, samt ved bruk av PEEP-nivåer som er høyere enn de som brukes (og fortsatt blir brukt) i rutinemessig klinisk praksis.,4,5 Imidlertid, og det er ingen enighet om riktig strategi å velge en PEEP-nivået hos den enkelte pasient, slik at forskjellige strategier er brukt med ulike formål, hva, i øyeblikket, kan være to grunnleggende strategier: optimal PEEP fastsettelse avhengig av pulmonal mekanikk for hver pasient eller PEEP-nivå justering avhengig av kvotienten PaO2/FiO2.,6
Nylig, har vi lært at for å angi tidevolum og PEEP-nivået vi har å holde i tankene hemodynamics og pulmonal mekanikk monitorization i pasienter med STANDARDER, så det er viktig å sette ventilatory parametere er å vite lunge rekruttering kapasitet (for å unngå atelectrauma) og holde balansen med en tilstrekkelig tidevolum (for å unngå å strekke fenomener). Utvilsomt, tilstrekkelig balanse mellom lunge rekruttering og strekke forbedrer ikke bare lunge funksjon, men også hjertefunksjon hos pasienter med STANDARDER.,
I en meta-analyse utført av vår gruppe å analysere effekten av høy PEEP versus konvensjonell PEEP i STANDARDER,7 vi har allerede beskrevet at bruk av høy PEEP var ikke assosiert med økt dødelighet. Imidlertid, hvis vi ser kun på de studiene hvor høy PEEP-nivå velges avhengig av pulmonal mekanikk egenskaper, som oppnås ved å utføre trykk-volum-kurver, bruk av en høy PEEP-nivået var assosiert med en signifikant reduksjon i dødelighet (RR 0.59, 95% CI-0.43–0.82) og forekomsten av barotrauma (RR 0.24, 95% CI-0.09–0.70).
Nylig Amaro et al.,8 har publisert Kjøring Press-Konseptet. Kjøring press kan være den viktigste drivkraft i mekanisk ventilasjon, det er det forholdet som er en indeks som angir den «funksjonelle» størrelsen på en lunge ville gi en bedre prediktor for utfall hos pasienter med STANDARDER enn volum tidevanns alene. Dette forholdet (ΔP=Volum tidal/statisk compliance), kan være rutinemessig beregnet for pasienter som ikke gjør inspiratory innsats som platå press minus PEEP.8
Pintado et al.,9 publisert en randomisert studie som sammenligner en lunge beskyttende ventilasjon strategi med to typer av innstillingen PEEP-nivå i 70 pasienter med STANDARDER: basert på PaO2/FiO2 eller basert på pulmonal mekanikk, søker etter den beste lunge compliance punkt. Viktigste resultater har vist gruppen valgt basert på samsvar hadde mer organdysfunksjon-frie dager (median 6 vs 20.5 dager; P=0,02), flere dager uten å respiratorisk svikt (7.5 vs. 14,5 dager; P=0.03), og flere dager uten hemodynamisk feil (16 vs. 22 dager; P=0.04). Det var nonsignificant reduksjon i dødelighet på 28 dager (39% vs. 21%).,
Denne utgaven av «Medicina Intensiva» tidsskrift,10 presenterer en post hoc-analyse av denne studien som inkluderte pasienter med alvorlig STANDARDER i henhold til Berlin konsensus konferanse kriterier, som rapporterte at de i alvorlige BOARDS pasienter, fant de mer organdysfunksjon-frie dager på 28 dager (12.83±10.70 vs. henholdsvis 3,09±7.23, p=0.04) og en trend mot lavere 28-dagers dødelighet når PEEP ble brukt i henhold til beste statisk compliance (33.3% vs. 72.7%, p=0.16). Hos pasienter med moderat BOARDS, gjorde de ikke finner slike effekter., En viktig begrensning i denne studien er utvalgsstørrelsen dette kan forklare noen av de negative resultater.
Et svært interessant funn i denne studien er at pasienter randomisert til compliance-guidet PEEP-justering-gruppen hadde en sterk trend til lavere kjøring press hovedsakelig i begynnelsen av utviklingen av sykdommen. Dette funnet var svært lik, uavhengig av alvorlighetsgraden av STANDARDER. Nylig, Amato et al.,8 utført en multilevel mekling analyse med ni tidligere randomiserte studier på pasienter med STANDARDER for å undersøke om de kjører press (VT/luftveier-system compliance) var en uavhengig variabel assosiert med overlevelse.
forfatterne av studien erklære sine begrensninger, stammer hovedsakelig post hoc-analyse av en randomisert studie med et lavt antall pasienter, men det er nyttig å lage en hypotese av stor interesse å rettferdiggjøre å gjennomføre en multisenter studie for å løse definitivt det viktige spørsmålet «Hva PEEP-nivå bør jeg bruke i min pasient?,», i mellomtiden, fra respirasjon fysiologi perspektiv, PEEP optimalisering basert på kliniske situasjonen og lunge mekanikk i hvert enkelt tilfelle, kan være det beste alternativet, kanskje for å gjøre bruk av sengen imaging teknikker som ultralyd eller elektrisk impedans tomografi (Figur 1), men det er ikke det letteste på rutinemessig klinisk praksis.
– >
Estimering av PEEP-nivå endre effekten over total Funksjonell Residual Kapasitet (FRC) og evaluering av regionale endringer gjennom et imaging system (Elektrisk Impedans Tomografi).
Som vi har sett i PROSEVA study11 om bruk av utsatt posisjon under ventilasjon, den største fordelen med denne fysiologisk tilnærming kan ligge i sin spesifikk bruk i høy-risiko pasienter som trenger en individualisert behandling.,12
Etiske disclosuresProtection av mennesker og dyr fag
forfatterne erklærer at ingen forsøk ble utført på mennesker eller dyr for denne studien.
konfidensielle data
forfatterne erklærer at ingen pasient data vises i denne artikkelen.
Rett til privatliv og informert samtykke
forfatterne erklærer at ingen pasient data vises i denne artikkelen.