Hjerneslag Spotlight: Subarachnoid Blødning og Cerebral Vasospasm

Subarachnoid blødning (SAH) er en alvorlig undertype av slag forbundet med betydelig sykelighet og dødelighet. I 85% av mennesker som opplever nontraumatic SAH, en knust intrakraniell aneurisme er den underliggende årsaken. Cerebral vasospasm er innsnevring av intrakraniale arterier, som kan føre til hypoperfusion, forsinket iskemisk underskudd, og hjerneslag. Vasospasm fortsetter å være en stor komplikasjon av SAH og en kilde til sykdom på grunn av dårlig forstått mekanismene og begrenset behandlingstilbud., Overlevelsen etter aneurysmal subarachnoid blødning (aSAH) har økt i de siste par tiår, hovedsakelig på grunn av tidlig aneurisme reparasjon, vasospasm-forebyggende behandlinger, og fremskritt-diagnostikk og behandling strategier. Likevel, overlevende ofte har kognitiv svikt som påvirker deres livskvalitet og funksjonsevne.

Aneurysmal Subarachnoid Blødning

Epidemiologi

Aneurysmal subarachnoid hjerneslag (aSAH) er forbundet med høy dødelighet, sykelighet, og sykdom belastning på helsevesenet.,1 Regnskap for 5% av slag, aSAH har en topp forekomsten i løpet av 6. og 7. tiår av livet. I en stor prospektiv registret, forekomst hos kvinner var 60% større enn hos menn (rate ratio: 1.6, 95% CI: 1.3-2).2 Intrakraniell saccular aneurismer er relativt vanlig forekommende i 1% til 2% av befolkningen.3 En stor observasjonsstudie i Europa og Kina rapporterte en 28-dagers case fatality rate på 42%.4 risikoen for varig uførhet er høy, med funksjonshemming og avhengighet som oppstår i nær 50% av overlevende., Resultatene samsvarer med personens nivå av bevissthet på presentasjonen, alder, blod fordeling på bilder, og tilstedeværelsen av vasospasm eller hjerte-og komplikasjoner. Tidlig og aggressiv behandling og optimal medisinsk og kirurgisk management for komplikasjoner i erfarne sentre er avgjørende for å forbedre resultatene.5

Klinisk Presentasjon

Den klassiske første symptom med aSAH er en alvorlig tordenbrak hodepine som er maksimal ved utbruddet og ulik tidligere hodepine, men kan bli innledet med en advarsel «sentinel hodepine» i opp til 40% av personer med aSAH.,6 Forbundet faktorer er fysisk eller psychologic stress, men aSAH forekommer hyppigere i løpet av aktiviteter i dagliglivet med en høyere forekomst i daglige rutiner, som inkluderer Valsalva manøver (f.eks, nysing, avføring).7 En studie viste at 50% av aSAH oppstått under søvn eller hvile, men 19% oppstått under eller innen 2 timer med moderat-til-tung trening (odds ratio : 2.7, 95% CI: 1.6-4.6).8 Andre symptomer er kvalme og/eller brekninger, lysskyhet, og fokale nevrologiske skader., Sterkt berørte personer kan presentere med dyp koma, og graden av encefalopati ved presentasjon er en viktig faktor for prognosen.9

Diagnose

Verktøy for diagnostisering aSAH inkluderer MR angiografi (MRA), CT-angiografi (CTA), og digital subtraksjon angiografi (DSA). Noncontrast hode CT hode har følsomhet nærmer seg 100% som synker med tiden, og er ca 98% på 6 timer hvis skanningen er vurdert av en erfaren lege.10 Historisk, hvis hode CT-resultater er negative, en spinalpunksjon har blitt utført for å utelukke SAH i emergency innstillingen., Meta-analyse på 7 studier på 813 personer med normal nevrologisk undersøkelse funn, tordenbrak hodepine, vanlig hode CT og negative resultater fra cerebrospinalvæsken (CSF) analyse fant ingen tilfeller av SAH i minst 3 måneders oppfølging.11

Forsinket Cerebral Iskemi og Cerebral Vasospasm

Forsinket cerebral iskemi (DCI) er den påfølgende forverring som oppstår etter aSAH og er multifactorial i etiologi, inkludert kombinerte effekter av cerebral og microvascular krampe, trombose, kortikal å spre depolarization, og cerebral autoregulation feil.,12,13 Selv om cerebral vasospasm og DCI kan komplisere traumatisk SAH eller sprukket vaskulære misdannelser, er det mest vanlig forekomst er i forbindelse med aSAH.14

Pathophysiology og Biomarkører

Sammen med nedsatt cerebral autoregulation, vasospasm bidrar til redusert cerebral blodstrøm og forsinket iskemi som oppstår vanligvis 4 til 14 dager etter aSAH, med en topp forekomst mellom 6 og 10 dager., Angiografiske vasospasm oppstår i ca 60% til 70% av mennesker som opplever aSAH, og selv om bare 40% av disse menneskene utvikle kliniske symptomer, opp til 20% vil dø eller har alvorlig underskudd.15

Nyere forskning implicates ulike patogene mekanismer, inkludert inflammatorisk trasé, vekslinger i CSF metal ion-konsentrasjoner, kolesterol nivåer, og nitrogenoksid syntase (NOS) – aktivitet., Røde blodcellene i subarachnoid områder utgivelser hemoglobin som fører til en immunrespons utløst av inflammatoriske celler, inkludert neutrofiler og makrofager som kommer inn i subarachnoid plass. I løpet av 2 til 4 dager, dette fører til at endothelin og oksygen frie radikaler utgivelse som også spiller en rolle i betennelse og cerebral vasoconstriction.16

Selv om arteriell innsnevring har vært ansett som en viktigste mekanismen for DCI, behandlinger for å gjenopprette luminal patency alene har ikke resultert i bedre kliniske resultater og i en studie, 27% av personer med DCI ikke har arteriell innsnevring.,17-19

risikofaktorer og Prediksjon av Vasospasm

Blodpropp volum etter SAH er blant de viktigste risikofaktorene for å forutsi vasospasm. Den modifiserte Fisher skala karakterer graden og omfanget av SAH på noncontrast hode CT ved første presentasjon og spår sterkt sannsynligheten for å utvikle vasospasm.20 Avansert alder, røyking, alkoholinntak, diabetes mellitus eller hyperglykemi, eksisterende hypertensjon, og dårlig nevrologisk karakter på første presentasjon også korrelerer med utvikling av vasospasm.21,22

Medisinsk Behandling

Trippel-H Terapi., Bruk av hypertensjon, hypervolemia, og hemodilution først ble introdusert på 1970-tallet og er fortsatt mye brukt med den hensikt å øke cerebral perfusjon press, blodvolum, og minuttvolum mens optimalisere blod viskositet. Selv om trippel-H terapi kan være effektive i reversere vasospasm, det bærer risiko, inkludert hjertesvikt, elektrolytt misdannelser, cerebral ødem og blødning diathesis fra fortynning av koagulasjonsfaktorer og nytte som en forebyggende behandling er tvilsom.,15 I en retrospektiv studie av 45 personer, under 55 perioder med moderat hypertensjon, en observerbar økning i hjernen oksygenering ble sett i 90% av hypertensjon intervaller; og 3 personer hadde komplikasjoner (8%). Mer aggressiv hypervolemic blodtrykk styrking økt hjernen oksygenering i 6 av intervaller (60%), med komplikasjoner i 5 personer (50%).,23 I en randomisert prospektiv studie av 82 deltakere som er tilordnet til å motta isotoniske crystalloid eller 5% albumin løsning hver 2 timer for å opprettholde normal eller forhøyet ved fylling press (normovolemic vs hypervolemic), var det ingen forskjell i gjennomsnittlig global cerebral blodstrøm (CBF) eller minimum regionale CBF mellom 2 behandling grupper. Symptomatisk vasospasm skjedde i 20% av personer i hver gruppe.,24 Gjeldende American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) retningslinjer anbefaler å opprettholde euvolemia og normalt sirkulerende blodvolum for å hindre DCI (Klasse i -; Nivå av Bevis B).25

Kalsium Kanal Blockers. Nimodipine er en dihydropyridin calcium kanal blokker., I en prospektiv randomisert studie med placebo (n = 276) eller nimodipine 60 mg (n = 278) gitt oralt hver 4 timer til 21 dager, forekomsten av cerebral infarction var 22% (61/278) for de som er behandlet med nimodipine sammenlignet med 33% av de som fikk placebo (92/276), med en relativ reduksjon på 34% (95% CI: 13-50; P = .003). Nimodipine betydelig redusert forekomsten av dårlig utfall (død, vegetativ tilstand, alvorlig funksjonshemming) med 40% (P < .001).26 AHA – /ASA retningslinjen anbefaler nimodipine behandling for alle personer som har opplevd en aSAH., (Klasse i -; Nivå av Bevis).25

Andre Medisiner. Fordi endotelial skader og betennelser, som kan spille en rolle i utviklingen av DCI, steroider har blitt vurdert, og en randomisert kontrollert studie av metylprednisolon i 97 deltakere med diagnosen aSAH ikke redusere forekomsten av symptomatisk vasospasm, men gjorde det bedre funksjonelt resultat på 1 år.,27

Meta-analyse av 6 randomiserte studier har vist en lavere forekomst av DCI, og dødelighet i de deltakerne som også ble behandlet med statiner, men randomiserte kliniske studier har ikke vist noen nytte av statin behandling (40 eller 80 mg for 21 dager) på å redusere forekomsten av DCI eller på kortsiktige eller langsiktige resultater av personer med DCI.28-30 på samme måte, selv om magnesium som er kjent for å være et godt tolerert neuroprotectant, ingen fordel på utfall med magnesium behandling har blitt sett.,31-33 En meta-analyse har vist at forebyggende intravenøs magnesium sulfat redusert forekomst av DCI, men ikke øke sannsynligheten for god nevrologiske utfall for personer med aSAH.34

Endovaskulær behandling for Cerebral Vasospasm

Ballong-Angioplastikk. En mekanisk form av re-utvide en intrakraniale kar, ballong-angioplastikk er tenkt å påføre en lammende skade på glatte muskelceller som hindrer etterfølgende vasoconstriction.35 Selv om det er svært vellykket i å gjenopprette luminal diameter, det er flere begrensninger., Første, ballong-angioplastikk kan bare gjøres på større, mer proksimale fartøy og så ikke ta microcirculatory prosesser som antas å være den primære lidelsen som er forbundet med DCI. Ballong-angioplastikk er også den mest invasiv behandling med høyest risiko og komplikasjoner omfatter fartøy perforering, arteriell disseksjon, hjerneinfarkt, og hemoragisk transformasjon av infarcted vev.36 I en studie som sammenlignet effekten av ballong-angioplastikk intra-arteriell nimodipine for ildfast vasospasm, både terapi var effektive for å oppnå røntgenologisk oppløsning av vasospasm.,37 En evaluering av forebyggende ballong-angioplastikk 85 personer med Fisher karakteren 3 SAH betydelig redusert behovet for akutte redde terapi for symptomatisk vasospasm (12 vs 26%, P = .03), men ingen statistisk forskjell i frekvensen av cerebral infarkt eller dårlig resultat på 3 måneder.38

Intra-arteriell Vasodilators. Kalsium kanal blockers (nimodipine, nikardipin, verapamil) og fosfodiesterase-hemmere (papaverin, milrinone) er blant de intra-arteriell vasodilators brukes for endovaskulær behandling av vasospasm., Disse behandlinger er generelt lav risiko, men komplikasjoner kan oppstå inkludert intra-cranial hypertensjon, systemisk hypotensjon, og beslag.

En fersk omfattende meta-analyse inkludert 55 studier (1,571 deltakere) for å vurdere effekten av intra-arteriell vasodilators i vasospasm behandling viste en robust umiddelbar angiografiske svar (nesten 90%) med postprocedure nevrologiske forbedring av bare mindre enn 60%. Av de studier som er gitt informasjon om kliniske utfallet i 1,111 folk, 66% hadde totalt sett et godt klinisk resultat., Når hvem som ble valgt for intra-arteriell vasodilatasjon basert på funn av transkranial Doppler ultralyd (TCD), frekvensen av et godt resultat økt til 72% og justert for dødelighet estimat var på 5%. Intra-arteriell fasudil viste høyest dødelighet av angiografiske svar på 99% med god klinisk utfall og lavest dødelighet.39 I en annen meta-analyse av 1,154 enkeltpersoner, nikardipin infusjon redusert risiko for dårlig utfall og dødelighet etter aSAH.,40 en Annen studie meldte 29 deltakere, intra-arteriell nimodipine førte til vasodilatasjon i angiografi og forbedring i kliniske symptomer.41

Investigational Behandlinger

Intrathecal drug administration for behandling av vasospasm kan være effektiv fordi det gir en høyere stoffet konsentrasjon med minimale bivirkninger. Kalsium kanal blockers (f.eks, nikardipin) via en ekstern ventrikulære avløp har hatt positive resultater i både forebygging og behandling av vasospasm, men videre studier er påkrevd.,42,43 I en annen studie, stent retriever bruk resulterte i cerebral vasodilatasjon og reversering av fokale nevrologiske skader med en lengre varig effekt.44 Kontinuerlig lav-dose unfractionated heparin infusjon blir studert i ASTROHa rettssaken.

Konklusjon

til Tross for fremskritt i aneurisme behandlinger, cerebral vasospasm er fortsatt en bidragsyter til sykelighet og dødelighet i aSAH. Patogenesen av vasospasm og DCI er sannsynlig multifactorial og inkluderer angiografiske vasospasm, kortikal å spre depresjon, microthrombosis, og microcirculatory restriksjoner., Selv om en rekke av farmakologiske behandlinger og endovaskulær intervensjoner er tilgjengelige, nimodipine er fortsatt den eneste adjuvant behandling demonstrert for å forbedre kliniske resultater i randomiserte kontrollerte studier.