Gabapentin Dosering for Nevropatisk Smerte

Spør Eksperten desember 2016

Først må vi vurdere ulike nevropatisk smerte-typer. Nevropatisk smerte kan være forskjellige i natur, og omfatter et bredt spekter av typer smerter, inkludert etter herpetic neuralgia (PHN), smertefulle diabetiker perifer neuropathy (UPN), og smertefull kreft-relaterte nevropatier.

Gabapentin har vist seg å være gunstig i behandlingen av flere typer nevropatisk smerte, men mekanismen for handling av som gabapentin utøver den analgetiske effekten er fortsatt ukjent.,1 Det er foreslått at gabapentin kan blokkere kalsium kanal alpha(2)delta (a2d)-1 reseptor i hjernen. Dette protein-modulert reseptor er involvert i excitatory synapse dannelse. Derfor, den terapeutiske virkninger av gabapentin kan knyttes til forebygging av nye synapse formasjoner.2

Selv med tilstrekkelig data som støtter bruk av gabapentin i behandling av ulike nevropatisk smerte forhold, gabapentin bare har Food and Drug Administration (FDA) godkjent PHN., Dosering anbefalinger for off-label bruk av gabapentin kan være noe uklar, hvis en anbefaling eksisterer i det hele tatt. Derfor, flere studier undersøke nærmere dosering regimer som er spesifikke for andre nevropatisk smerte syndromer.

Gabapentin Dosering Hensyn

Tre gabapentin produkter er FDA godkjent for å behandle PHN. De ulike formuleringer kan ikke være interchanged og hver har sin egen doseringsplan.,

• For umiddelbar løslatelse gabapentin (Neurontin), dosering kan være initiert med 300 mg på dag 1, doblet på dag 2 (300 mg to ganger daglig), og tredoblet på dag 3 (300 mg 3 ganger i døgnet). Dosen kan deretter bli titrated opp etter behov for smertelindring til en maksimal dose 1800 mg daglig (fordelt på 3 daglige doser). Kliniske studier som nevnt i pakningsvedlegget staten som har effekt for en rekke av doser fra 1,800 mg/dag til 3600 mg/dag ble observert, men det var ingen ekstra fordel sett med doser som er større enn 1800 mg/d.,1
• Gralise er en utvidet-release gabapentin formulering som også er FDA godkjent for PHN med en titrering tidsplan som begynner med 300 mg på dag 1; 600 mg på dag 2; 900 mg på dag 3 til 6. 1,200 mg på 7 til 10 dager; på 1500 mg på dag 11 til 14, og 1,800 mg på dag 15 og etterpå.2
• Den tredje gabapentin formulering for PHN behandling er en annen utvidet-release produkt, Horizant. Den starter dose er 600 mg i morgen for 3 dager, økte til 600 mg to ganger daglig på dag 4 og etterpå., En daglig dose av Horizant større enn 1200 mg ga ingen ekstra fordel på bekostning av bivirkninger.3

Flere studier har evaluert off-label bruk av gabapentin i behandling av andre nevropatisk smerte forhold. En randomisert, dobbelt-blind trial sammenlignet gabapentin til placebo i 135 pasienter med UPN over 8 uker. Resultatene viste en statistisk fordel av gabapentin forhold til placebo, på alle endepunktene, for smerte forbedring.,4 gabapentin doseringsanvisning brukt i denne studien var 900 mg/d for uke 1; 1,800 mg/d for uke 2; 2,400 mg/d for uke 3, og 3,600 mg/d for uke 4. Alle pasientene ble titrated opp til en dose av 3,600 mg/l, se bilder av effekt ved lavere doser. Pasienter som ikke kunne tolerere denne dosen var titrated ned til den største tolerable dose.

Av 84 pasienter randomisert til gabapentin gruppe, 56 (67%) var i stand til å tolerere det 3 600 mg/d.4 i Løpet av den første uken, gabapentin resulterte i forbedringer i søvn forstyrrelser i forhold til placebo., Ved den andre uken, gabapentin resulterte i forbedringer i smerte rating scales i forhold til placebo. Av de 84 pasienter i gabapentin gruppe, 70 fullført studiet, og 7 pasienter trakk seg på grunn av uønskede stoffet hendelser (ADEs). De fleste ADEs rapportert i gabapentin gruppen var av mild eller moderat intensitet, og de mest vanlige rapporterte bivirkninger var svimmelhet (23.8%), søvnighet (22.6%), hodepine (10.7%), diaré (10.7%), forvirring (8.3%) og kvalme (8.3%).4

En dobbel-blind crossover-studie (n=40) som er vurdert gabapentin for behandling av UPN., Dosen av gabapentin brukt i dette forsøket var mye lavere, med pasienter titrated opp hver
3 dager til en maksimal dose på 900 mg/d. Slutten poeng vurdert i denne studien inkluderte nivå av smerte på en visuell analog smerte skala (VAS), og scorer på det nåværende smerte intensitet skala, McGill pain questionnaire (MPQ), og global vurdering av smerte lindring. Statistisk forbedring mellom gabapentin og placebo ble nevnt i bare 1 sluttpunkt, den MPQ score, med en gjennomsnittlig reduksjon på 8,9 poeng for gabapentin sammenlignet med 2,2 poeng med placebo (P=0.03)., Ingen alvorlige ADEs ble registrert, og den vanligste ADEs av gabapentin ble døsighet, tretthet, og ubalanse. Resultatene av denne studien tyder på at gabapentin ikke er effektiv eller er bare minimalt effektiv i behandling av smertefulle UPN i en dose på 900 mg/d.5

Et søk i Cochrane Database for Systematiske oversikter ble utført for å videre undersøke dosering regimer for nevropatisk smerte., I en gjennomgang analysere 37 studier for gabapentin behandling i kronisk nevropatisk smerte, det viktigste resultatet var Initiativet om Metoder, Måling og Smerte Vurdering i Kliniske Studier (IMMPACT) definisjoner for moderat og betydelig fordel i kronisk smerte studier.,6 Disse ble definert som følger:

• 30% reduksjon i smerte over baseline (moderat)
• 50% reduksjon i smerte over baseline (betydelig)
• Mye eller veldig mye bedre på Pasienten Global Impression of Change (PGIC) (moderat)
• Veldig mye bedre på PGIC (betydelig)
• Gabapentin ble vist å være bedre enn placebo i alle studier for IMMPACT utfall. Gjennomgangen er konsentrert om gabapentin doser på 1 200 mg/l eller høyere, og rapporterte at doser på eller over denne grensen var rimelig effektive for behandling av ulike nevropatisk smerte-typer., Den øvre grensen for maksimal effektiv gabapentin dosene varierte fra 2 400 mg/d 3600 mg/l i de fleste studier som er gjennomgått.6 Tabell 1 på side 16 gir en mer detaljert beskrivelse av maksimal gabapentin doser vurderes for ulike nevropatisk smerte-typer.

ADEs og uttak priser for pasienter som tar gabapentin doser på 1 200 mg/l eller høyere ble sammenlignet med de for pasienter placebo i 20 studier med 4,125 deltakere. Felles ADEs sett var søvnighet, døsighet, og sedasjon., Disse oppstod i 14% av deltakerne i gabapentin gruppe versus 5% av de som tok placebo. Data viste også gabapentin ble assosiert med en høyere forekomst av svimmelhet (19% mot 5%), perifere ødem (7% vs 2.2%), og ataksi eller gangart forstyrrelser (8.8% vs 1.1%). Frekvensen for alvorlige hendelser var lik mellom gabapentin og placebo grupper. Twenty-to studier som involverer 4,448 pasienter rapporterte om deltakeren uttak på grunn av ADEs, som skjedde i 11% av pasienter som tar gabapentin mot 7,9% av de som tok placebo.,6

Postmarketing Misbruk

Postmarketing rapporter har beskrevet symptomer på agitasjon, forvirring og desorientering ved brå uttak av gabapentin. Tilfeller som regel innebære andre potentiating faktorer, som for eksempel bruk av høyere enn anbefalte doser for ikke-godkjente indikasjoner, en historie av poly-rusmisbruk, eller bruk av gabapentin å lindre symptomer på tilbaketrekning fra andre stoffer.1 I en studie av postmortem toksikologi, saker som testet positivt for gabapentin eller pregabalin ble inkludert for å finne ut om misbruk av disse stoffene bidratt til dødsfall., Av 13,766 tilfeller undersøkt, 0.31% var positive for gabapentin. Av gabapentin tilfeller, 18.6% ble vurdert som misbruk, og 4,7% var forgiftninger. Et overveldende flertall av overgrepssaker (87.5%) også involvert opioid rus, og 100% involvert alkohol og/eller opioider. I tillegg er det et større antall av pregabalin tilfeller ble betegnet som misbruk tilfeller enn gabapentin tilfeller (48.1% vs 18.6%, henholdsvis).7

Konklusjon

Gabapentin har tilstrekkelig dokumentasjon som viser sin effektivitet og sikkerhet i behandling av nevropatisk smerte., Effektiv behandling doser av gabapentin for nevropatisk smerte har en tendens til å være høyere i forhold til effektiv behandling doser for andre forhold. Gabapentin er et relativt trygt medication. Den mest utbredte virkninger sett er døsighet, søvnighet, og sedering. Det er nødvendig å starte ved lavere doser av gabapentin og kunne titrere opp til en terapeutisk dose. Ataksi og somnolens vises til å vise en positiv dose-respons-sammenheng, og det er derfor titrating dose av gabapentin kan hjelpe til med å administrere mulig ADEs.,