ERM Med God Visjon: Bør Vi Bruke?

etiologien av epiretinal membran (ERM) er ofte knyttet til proliferativ sykdom, betennelse, uveitt, eller traumer, men ERM kan også være idiopatisk. Patologi er ikke helt forstått. Det antas at overføring av glial cells gjennom feil i den interne å begrense membran (ILM), og i den glasserte hulrom årsaker ERM å utvikle seg på overflaten av ILM. Dette proliferativ prosessen er hovedsakelig utløst av vekstfaktorer og cytokiner.,1

på Grunn av den relativt langsom progresjon og minimal første symptomene på ERM, det er vanlig for pasienter å bli observert i lange perioder etter en innledende konsultasjon., Kirurgi er vanligvis anbefales etter at tilstanden har blitt overvåket i lengre tid, som oftest når pasienter utvikle mer uttalt progressive visuelle uskarphet med eller uten forvrengning. Umiddelbar kirurgi for ERM er ikke hovedregelen.

logisk skriving av visuelle resultatet som er avgjørende for tålmodig veiledning, og for å veie risiko og fordeler ved kirurgi. Men kirurgiske indikasjoner har ikke vært standardisert, og derfor kliniske resultatene kan variere betraktelig.,2-5

Den vanlige klassiske kriterium for å indikere kirurgi er vanligvis redusert synsskarphet (VA) for å 20/70 Snellen eller verre. Pasienter med bedre syn er rådet basert på deres spesielle behov. Tilstedeværelsen av samtidig metamorphopsia har en tendens til å øke hastigheten på kirurgisk beslutningsprosessen.

Nylig, utviklingen i kirurgi og bildebehandling har hevet muligheten for tidligere intervensjon i slike pasienter.

OPERATING FOR SENT?,

Vi har vært utføre kirurgi i øynene med ERM i flere tiår, og siste synsskarphet gjenoppretter ikke å 20/20 i en god del av pasientene. Faktisk, en endelig beste korrigert VA av 20/20 er ganske sjelden i slike øyne, spesielt når diagnosen ble gjort sent i historien av sykdom, eller når operasjonen ble utsatt.

Vitreoretinal kirurgi har utviklet seg dramatisk i løpet av de siste tiårene. Vi har nå microincision vitrectomy kirurgi (MIVS) teknikker, valved trocars, og et bredt utvalg av systemene som er tilgjengelig., En ny generasjon av vitrectomy maskiner med superrask kuttere, lysere belysning, og bedre fluidics har dukket opp. Vi har et bredt utvalg av fargestoffer for å forbedre visualisering av vev og lette membranen peeling. Alt dette har ført til færre komplikasjoner som iatrogenic pauser og retinal avdelinger. Pasienter opplever også minimal betennelse postoperativt.

Noen forfattere har rapportert at alvorlig foveal dystopi i ERM kan føre til kapillær lekkasje og påfølgende skade på retinal pigment epitelceller og fotoreseptorer (Figurene 1 og 2).,6 Lo og kolleger at omfanget av tractional dystopi korrelerer med redusert VA. Pasienter med ekstreme grader av denne dystopi kan dra nytte av tidlig intervensjon for å hindre irreversible strukturelle og funksjonelle endringer.6

– >

Så, er vi opererer for sent i ERM? Vi venter for en slik skade oppstår?

LEGG til ILM PEELING?

tilbakefall av ERM har nådd 21% i noen rapporter.7 Etter ERM peeling, kan vi forlate celler bak i så mange som en femtedel av tilfellene. Disse cellene, inkludert glial cells, hyalocytes, og myofibroblasts, kan støtte gjenvekst av nytt vev over overflaten av netthinnen. Både gjentakelse og ufullstendig utvinning av endelig VA er også antatt å være knyttet til ufullstendig fjerning av ERM.,7

Samtidig avskalling av ILM har blitt foreslått for å minimalisere tilbakefall. Å legge til et slikt skritt ville eliminere stillaset for mobil reproliferation. På den annen side, fjerning av ILM selv, eller at noen ytterligere skade som oppstår på netthinnen under denne manøveren, kan kontoen for mindre gunstige resultater.7,8

Noen rapporter har vist at øynene som hadde samtidig ILM og ERM peeling oppleves tregere restaurering av retinal anatomi sammenlignet med øyne som hadde ERM peeling bare., I tillegg er utvinningen av VA det ble observert mye senere i øynene med både ILM og ERM peeling.9

IMAGING HJELP

Den siste innføring av en rekke supplerende tester, inkludert spektral-domene optisk koherens tomografi (SD-OKT), microperimetry, og mange andre, har gitt oss muligheten til å bruke multimodal imaging å undersøke våre pasienter og deres sykdommer. Dette utvalg av avanserte verktøy har muliggjort forskere til å analysere mulige prediktorer av endelige resultater i syke øyne., Flere parametere, inkludert preoperativ VA, metamorphopsia, sentrale foveal tykkelse, tykkelsen på separate lag, integritet ekstern å begrense membran, integritet ellipsoide sone, utseendet av membran ytre segment tips, fundus autofluorescence, og multifokal electroretinography, har alle vært gjenstand for forskning ved en rekke forfattere.10-12

Scheerlink og kolleger nylig utført en grundig meta-analyse av papirer som beskriver mulige prediktorer for endelig VA hos pasienter som gjennomgikk kirurgi for ERM., De konkluderte med at det bare faktorer med innvirkning på den endelige utfallet var preoperativ absolutt VA, integritet ellipsoide sone av netthinnen, og alvorlighetsgraden av metamorphopsia.13 det er Interessant at disse faktorene kan også være relatert til varighet av symptomer.

Etter ERM kirurgi, macula sjelden returnerer til sin opprinnelige form, selv etter måneder eller år. Kirurger ofte se en tykkere retina-med eller uten cystisk endringer. Ved hjelp av SD-OKT, Hartmann og medarbeidere viste at restaurering av foveal kontur ble observert i bare om lag halvparten av opererte pasienter.,6

En fersk publikasjon av en rekke pasienter med VA større enn 20/50 preoperatively rapportert at nesten halvparten av pasientene bedre endelig VA med 1 Snellen linje, og 25% holdt sin første VA. Ti prosent av pasienter mistet VA med ingen spesifikke defekter observert på SD-OKT.14

DEN BESTE TILNÆRMINGEN?

Gitt alt dette, hva er den beste aktuell tilnærming for pasienter med en diagnose av ERM?

Det er vel kjent at VA hos pasienter med ERM kan redusere sakte. Kirurgi vanligvis forbedrer endelig VA, og risikoen for komplikasjoner er lav.,

Observasjon er fornuftig i utgangspunktet i øynene av nesten asymptomatiske pasienter som beste korrigert VA er større enn 20/30. Imidlertid, de siste rapportene har vist noen bevis som venter for lenge kan øke risikoen for dårligere samlede utfallet. Lange perioder av preoperativ lekkasje kan føre til skade på retina-celler. Derfor, dette bør unngås eller minimeres.

Komplett ERM fjerning er målet, men peeling må være så jevn som mulig for å minimere alvorlige strekking av underliggende netthinnen og påfølgende strukturelle skader., Kirurgen bør vurdere å forlate ILM intakt i svært milde tilfeller og bør ha i tankene at fargestoffer og lysrørene kan føre til retinal toksisitet.

I sammendraget, selv om dette er fortsatt et emne bredt åpne for debatt, kirurgisk intervensjon kan være tidligere regnet for å gi en bedre endelige VA i øynene med ERM. Fremtidige studier vil hjelpe oss til å bedre forstå betydningen av tidlig vitrectomy i denne gruppen av pasienter.

1. Harada C, Mitamura Y, Harada T. rollen av cytokiner og trofiske faktorer i epiretinal membraner: involvering av signal transduksjon i glial cells., Prog Retin Øye Res. 2006;25(2):149-164.

8. Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Interne å begrense membran peeling versus ingen peeling for idiopatisk full tykkelse flekker på hull: en pragmatisk randomisert, kontrollert studie. Investere Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-1592.

10. Hashimotos Y, Saito W, Saito M, et al. Retinal ytre lag tykkelse øker etter vitrectomy for epiretinal membran, og visuell forbedring positivt korrelerer med photoreceptor ytre segment lengde. Graefes Arch Clini Exp Ophthalmol. 2014;252(2):219-226.

11. Inoue M, Morita S, Watanabe Y, et al., Indre segment/ytre segment junction vurdert av spektral-domene optisk koherens tomografi hos pasienter med idiopatisk epiretinal membran. Am J Ophthalmol. 2010;150(6):834-839.

12. Kunikata H, Abe T, Kinukawa J, Nishida K. Preoperativ faktorer logisk av postoperative desimal synsskarphet ≥ 1.0 følgende kirurgisk behandling for idiopatisk epiretinal membran. Clin Ophthalmol. 2011;5:147-154.

13. Scheerlinck LME, van der Valk R, van Leeuwen R. Prediktive faktorer for postoperativ synsskarphet i idiopatisk epiretinal membran: en systematisk gjennomgang. Acta Ophthalmol., 2015;93(3):203-212.

14. Chinskey ND, Shah GK. Epiretinal membran peeling hos pasienter med god preoperativ visjon. Journal of Vitreoretinal Sykdommer. 2017;1(1):52-56.