Corneal Collagen Cross-Linking (Norsk)

Innledning

Hornhinnen kollagen crosslinking (CXL) er en minimal invasiv prosedyre som for tiden er ment å arrestere utviklingen av hornhinnen ectatic forhold. CXL induserer crosslinks i stromal kollagen av hornhinnen.

Disse ectatic endringer er vanligvis preget av hornhinnen tynning og en økning i fremre og/eller bakre kurvaturer av hornhinnen, og fører ofte til høye nivåer av nærsynthet og astigmatisme. Den vanligste formen for ectasia er keratokonus og mindre ofte ectasia er sett etter laser synskorreksjon for eksempel LASIK.,

Bakgrunn

kryssbinding av kollagen refererer til evnen av kollagen fibrils å danne sterke kjemiske forbindelser med tilstøtende fibrils. I hornhinnen, kollagen cross-linking forekommer naturlig med aldring på grunn av en oksidativt deamination reaksjonen som finner sted i slutten kjeder av kollagen. Det har vært en hypotese om at denne naturlige cross-linking av kollagen forklarer hvorfor keratectasia (hornhinnen ectasia) ofte utvikler seg raskest i ungdomsårene eller tidlig voksen alder, men har en tendens til å stabilisere seg på pasienter etter midt-alder.,

I tillegg til cross-linking som oppstår ofte med hornhinnen modning, det er flere andre veier som kan føre til crosslinkage. Glycation refererer til en reaksjon sett hovedsakelig hos diabetikere som kan føre til dannelse av ytterligere obligasjoner mellom kollagen. I den veien som er mest relevant for dette emnet, oksidasjon har vist seg å være i stand til å utløse hornhinnen crosslinkage gjennom utslipp av oksygen frie radikaler.,

baser for tiden ansatt hornhinnen kollagen cross-linking teknikker som ble utviklet i Europa av forskere ved University of Dresden i slutten av 1990-tallet. UV-lys ble brukt til å indusere kollagen cross-linking i riboflavin gjennomvåt svin og kanin hornhinner via oksidasjon veien. Den resulterende hornhinner ble vist å være stivere og mer motstandsdyktig mot enzymatisk fordøyelse. Etterforskningen viste seg også at behandlet hornhinner inneholdt høyere molekylvekt polymerer av kollagen på grunn av fibril crosslinking., Sikkerhet studier viste at endothelium ble ikke skadet av behandlingen hvis riktig UV irradiansen ble opprettholdt og hvis hornhinnen tykkelse overskredet 400 µm.

studier på mennesker av UV-indusert hornhinnen cross-linking begynte i 2003 i Dresden, og tidlig resultatene var lovende. Den første pilot studie registrert 16 pasienter med raskt videre keratokonus og alle pasienter stoppet går etter behandling., I tillegg, 70% hadde sammenslåing av sine bratte fremre hornhinnen kurvaturer (nedgang i gjennomsnittlige og maksimale keratometric verdier), og 65% hadde en forbedring i synsskarphet. Det ble ikke rapportert om komplikasjoner.

I slutten av 2011, orphan drug status ble tildelt av FDA for å Avedro for sin formulering av riboflavin oftalmiske løsning som skal brukes i forbindelse med selskapets særlig UVA-bestråling system. Hornhinnen kollagen cross-linking ved hjelp av riboflavin og UV fått FDA godkjennelse på 18 April 2016.,

I 2015, en cochrane systematisk gjennomgå og analysere CXL for behandling av keratokonus åpenbart at bevis for bruk av CXL i behandling av keratokonus er begrenset på grunn av mangel på skikkelig gjennomført Randomiserte Kontrollerte Studier.

Grunnleggende Konseptene

De viktigste komponentene i CXL er et fotosensibiliserende, en effektiv og trygg lyskilde, og den resulterende fotokjemisk reaksjon.

Riboflavin

Et fotosensibiliserende er et molekyl som absorberer lys og energi, og produserer en kjemisk endring i et annet molekyl.

I CXL, Riboflavin er brukt som fotosensibiliserende., Det er trygt systemisk og kan være tilstrekkelig absorbert av hornhinnen stroma lokalt. Det har en absorpsjon topp på 370 nm.

UV-Lys

Som absorpsjon toppen av riboflavin var kjent for å være 370 nm, UV-lys ble funnet til å være ideell for CXL, mens på samme tid å beskytte andre okulære strukturer. Den totale fluence kreves ble funnet å være 5.4 J/cm2.

Bunsen Roscoe loven sier at fotokjemisk effekt bør være lik hvis den totale fluence forblir konstant., Basert på dette, ulike protokoller har blitt utviklet med ulike kombinasjoner av intensitet og varighet av UV-eksponering. Imidlertid, det har blitt bemerket at CXL ikke klarer å være effektiv når energi intensitet overstiger 45mW/cm2.

Fotokjemisk Reaksjon

en Gang utsatt for UV-lys, den riboflavin genererer Reaktive oksygen arter, som induserer dannelsen av covalent obligasjoner både mellom kollagen molekyler og mellom kollagen molekyler og proteoglykaner.

Oksygen

Nylige studier indikerer at tilstedeværelse av oksygen er nødvendig for effektiv CXL.,

Indikasjoner

Den primære formålet med cross-linking er å stoppe utviklingen av ectasia. Likeledes, den beste kandidaten for denne behandlingen er en person med en progressiv ectatic sykdom av hornhinnen. Den vanligste indikasjonen er keratokonus. Andre sykdommer som kan være kandidater inkluderer Pellucid Marginale Degenerasjon, Terrien Marginale Degenerasjon, og post-refraktiv kirurgi (for eksempel LASIK, PRK, eller Radial Keratotomy) ectasia., Det er for tiden ingen absolutte kriterier for progresjon, men parametere for å vurdere endring i brytning (inkludert astigmatisme), ukorrigert synsskarphet, beste korrigert synsskarphet, og formen på hornhinnen (topografi og tomografi).,

Kontraindikasjoner

• Hornhinnen tykkelse på mindre enn 400 µm er en kontraindikasjon mot standard behandling protokollen
• Før herpetic infeksjon er en kontraindikasjon fordi det kan resultere i viral reaktivering
• Samtidig infeksjon
• Alvorlige arrdannelse på hornhinnen eller opacification
• Historie av dårlig epithelial sårheling
• Alvorlig okulær overflate sykdom (ex. tørre øyne)
• Autoimmune lidelser

Kirurgisk Teknikk

standard behandling protokollen, kalt Dresden-protokollen, ble formulert av Wollensak et al., for hornhinner med minimal tykkelse av 400µm, og er som følger:

• Innpode aktuell bedøvende dråper i øyet
• Debride central 7-9mm av hornhinnen epitel
• Innpode 0.1% riboflavin 5-fosfat dråper og 20% dextran løsning hver 5 minutter til 30 minutter
• Eksponering mot UVA (370nm, 3mw/cm2) for 30 minutter, mens du fortsetter å gi de ovennevnte dråper hver 5minutes.
• På slutten av prosedyren, gjelder aktuelle antibiotika og myk BCL med god oksygen permeabilitet.,

I videoen som vises, bedøvende dråper er gitt, så spekulum er plassert og epitel er fjernet. Neste, dråper av riboflavin er administrert, etterfulgt av UV-stråling.

Variasjoner i Kirurgisk Teknikk

Levering

Epitel-off metoden

Som den hornhinnen epitel tilbyr en barriere for diffusjon av riboflavin til stroma, den epitel er manuelt debrided for å aktivere bedre penetrasjon. Den epitel-off metoden er standard metode, og er fortsatt den mest effektive.,

Epitel-på metode / Trans-epithelial metode

Ulike teknikker har blitt prøvd for å unngå epitel debridement Disse inkluderer bruk av farmakologiske midler til å løsne intraepitelial veikryss, etablering av intrastromal lommer for direkte innføring av riboflavin, og iontophoresis.

Selv om debridement indusert komplikasjoner som postoperative smerter, og hornhinnen dis unngås, studier så langt har vist lavere effektivitet av CXL i denne metoden.,

Osmolaritet

Hypo-osmolar riboflavin er brukt i tynne hornhinner med en tykkelse på mellom 400 og 320 µm når Dresden-protokollen er utelukket.

Variasjoner i UV-Eksponering

Behandling Gang – Akselerert CXL

Flere protokoller har vært forsøkt for å redusere behandlingstiden ved å øke theintensity av UV-stråling. Studier har vist at en midt banen med anirradiation dose av 10mW/cm2 for 9 minutter har en bedre therapeuticand sikkerhetsprofil enn høyere bestråling doser for kortere perioder.,

Lokalisering

Tradisjonelt, CXL er utført i liggende posisjon i drift rom. Det er få nye rapporter på nyansene av crosslinking utført på spaltelampe av Hafezi et al.

Effekter og Sikkerhet av CXL

Crosslinking effekt er sett mer i fremre hornhinnen, som riboflavinconcentration reduseres med økende dybde. IOP målinger er ikke påvirkes betydelig post CXL.

debrided epitel er erstattet i 3-4 dager. Limbal stamceller er ikke skadet av CXL, som riboflavin er holdt borte fra det som gjenstår av perifer epitel.,

CXL årsaker apoptosis av keratocytes i fremre stroma, og i de følgende ukene, nye keratocytes er funnet å migrere fra periferi til sentrum. Som stroma helbreder, kollagen komprimering, og en hyperdense ekstracellulære matrix er sett.

Ingen endotelial skade er forårsaket av CXL når den er riktig utført. Den subepithelial basal nerve plexus er utslettet av denne prosedyren, men det begynner å regenerere etter syv dager.

Derfor, CXL endrer normal hornhinnen struktur og cellularity minst 36 måneder.,

Programmer og Resultater

Kontroverser finnes til å utføre CXL. Gitt den naturlige historie av sykdommen, det er forsvarlig å utføre CXL når progresjon er dokumentert. Det er også svært viktig å informere keratokonus pasienter til å slutte å gni øyet, og for å unngå spesifikke sover posisjoner som de faktorer synes å spille en viktig rolle i utviklingen av keratokonus.

For ytterligere visuelle rehabilitering sammen med stabilisering av keratokonus, ulike tilnærminger til å kombinere CXL med refraktiv kirurgi, CXL Plus, har blitt beskrevet., Tilpasset CXL avhengig av stadium av keratokonus og refraktiv feil, CXL sammen med photorefractive keratectomy og CXL med Intracorneal stromal ringer eller phakic IOL er noen av teknikkene.

Pellucid Marginale Degenerasjon

å Være en sjelden ectatic lidelse vanligvis involverer dårligere perifer hornhinnen, CXL har vært forsøkt i disse øynene ved decentering fokus for bestråling å involvere de patologiske området. Rapporter tyder på bedring i synsskarphet, keratometry, og astigmatisme parametere., Selv om langsiktig stabilitet er ennå å bli studert, og i fravær av alvorlige komplikasjoner, CXL ikke kjøpe tid til å utsette videre tektoniske kirurgiske inngrep.

Ectasia følgende Refraktiv Kirurgi

CXL for post-Lasik ectasia har blitt funnet å stabilisere eller bedre synsskarphet andkeratometric parametere. Den ‘Athen protocol» som beskrevet av Kanellopoulos etal. kombinerer CXL med PRK for å håndtere post Lasik ectasia. Lasik Xtra er en newprocedure for Lasik, etterfulgt av endret CXL for å forhindre post-Lasik ectasia., Men det er ingen bevis om nytte, sikkerhet og stabilitet av en slik tilnærming.

Infective Keratitt – PACK CXL

PhotoActivated Chromophore for smittsomme Keratitt – hornhinnen kollagen crosslinking

Styrking av hornhinnen ved CXL og microbicidal aktivitet av UV-bestråling og har blitt brukt med hell i forvaltningen av keratitt med stromal smelte. Som konsekvens av resultatene er ennå å bli vist, for tiden CXL er ansett bare i de tilfeller som er motstandsdyktig mot standard antimikrobiell behandling.,

Bulløse Keratopathy

Studier har vist at CXL fører til en reduksjon i hornhinnen ødem og tykkelse med bedring i synsskarphet i pasienter med bulløse keratopathy på grunn av forskjellige årsaker. Imidlertid, disse endringene sist for bare ca seks måneder, og på grunn av dette forbigående effekt, CXL kan bare ha en palliativ rolle, hvis i det hele tatt, for nå.

C. G. Carus universitetssykehus, Dresden, Tyskland Studie

styrken i denne studien er det store eksempel størrelse på 1 år., Svakheter er landets fattige definisjon av sykdommen blir behandlet (en stor feil) og dårlig eksempel størrelse etter 1 år.

• Registrert 480 øyne 272 pasienter

Definisjon av progresjon: ≥1D endring i keratometry verdi over 1 år,eller, Behovet for en ny kontaktlinser passer ≥1 i 2 år,eller,»Pasienten rapporter om å redusere synsskarphet»

• 241 øynene med ≥6 måneder data post-CXL, 33 øynene med ≥3 år data post-CXL
• Betydelig forbedring i BCVA på 1 år (-0.08 logMAR BCVA) og 3 år (-0.,15 logMAR BCVA)
• Signifikant reduksjon i gjennomsnittlig keratometry i 1. året (-2.68 D)
• 53% av øynene med ≥1 linjer forbedring BCVA 1. år, ytterligere 20% stabilt i 1. året
• 87% av øyne var stabil eller økt på 3 år (Men svært lave tall ble inkludert i denne analysen, slik at konklusjoner må trekkes forsiktig)

Siena Øye Cross Studie

styrken i denne studien er også sitt eksempel størrelse på 1 år. Lik Dresden studie, tolkning og anvendelse til et bredere sett av pasienter er begrenset av en dårlig definert pasienten befolkningen., Det er også et lite eksempel filstørrelse på 4 år.

• Registrert 363 øynene med progressive keratokonus

Definisjon av progresjon: Bare sier at det ble definert «klinisk og instrumentally innen 6 måneder»

• 44 øynene med ≥48 måneder av data post-CXL
• Betydelig forbedring i manifest sfærisk ekvivalent på 1 år (+1.62 D) og 4yrs (+1.87 D)
• Signifikant reduksjon i gjennomsnittlig keratometry verdier av 1 år (-1.96 D) og 4 år (-2.,26D)
• Ingen signifikant endring i pachymetry
• Ingen signifikant endring i UCVA/BCVA
• Ingen betydelig endring i sylinderen

Australsk Studie

Denne pågående studie har den beste publisert studie design og definisjon av progresjon hittil. Forskerne ser på pasienter med klart definerte progressive keratokonus og vil følge dem for 5 år. De tre-års data ble publisert i April 2014 og er beskrevet nedenfor.,

Definisjon av progresjon (over 12 måneder): Økning i sylinderen på manifest brytning av ≥1D, eller Økning i bratteste keratometry verdi (på Sim-K eller Manuell) med ≥1D; eller Nedgang i tilbake optiske sonen radius av best-montering kontakt linse av >0.,1mm

Metoder:

• Kvalifisert øyne randomisert uavhengig av hverandre, enten cross-linking eller kontrollgruppen
• Primære utfallet mål: Maksimal simulert keratometry verdi (Kmax)
• Sekundære utfall tiltak: Ukorrigert visual acuity (UCVA), Beste-opptog korrigert visual acuity (BSCVA); sfærisk og sylindrisk feil på manifest brytning, sfærisk tilsvarende, minimum simulert keratometry verdi (Kmin), hornhinnen tykkelse på tynneste; endotelial celle tetthet, og intraokulære trykket
• Vurderinger ble utført på 3,6,12,24, og 36 måneder.,
• Behandling: Dresden-Protokollen (Epi-off): Riboflavin 0.1% dråper brukt (etter epithelial fjerning med en 57 Beaver blad) hver 1-3 minutter x 15 minutter, og fortsatte hver 1-3 minutter etter behov i løpet av de 30 minutters UV-eksponering periode. UV-X-enhet levert UV-EN 370nm på 3,0 mW/cm2 gjennom en 9 mm blender i en avstand på 50 mm fra hornhinnen apex.

• Kontroll øyne ikke får humbug. Ved 6 måneder medfølende behandling med CXL ble tillatt i kontroll øyne, men dette utelukket videre pasienten inkludering i studien., Derfor endelige resultatene sammenligner bare behandles vs ubehandlet øyne.
• Rekruttering ble avsluttet i 2009 med 50-kontroll øyne og 50 behandling øyne.

Resultater:

• Tre års studium rapporter på 46 behandlet øyne og 49 kontroll øyne. Ut av 49 kontrollere øynene 12 gjennomgikk CXL og 5 hadde hornhinnen transplantasjon. Fem behandlet og 4 kontroll trakk seg av personlige grunner.Resultatene er ikke beskrevet ved en intensjon om å behandle analyse (ITT), slik at dataene etter drop-out eller crossover på studiet pasienter er ikke inkludert i de rapporterte resultater.,
• Primære utfallsmål resultater: Signifikant forskjell i Kmax til enhver tid poeng.
  1. Behandlet: Gjennomsnittlig Kmax utflating var -1.03 +/-0.19 D. 6/46 øyne (13%) jevnet med ≥ 2.0 D. 1 eye steepened av ≥ 2.0 D.
  2. Kontroll: Gjennomsnittlig Kmax steepening var +1.75 +/- 0.38 D. Ingen øyne jevnet med ≥ 2.0 D. 19/49 øyne (39%) steepened av ≥ 2.0 D.
  3. En negativ korrelasjon rapportert mellom baseline Kmax og endring i Kmax på 36 måneder. Størst forbedring med øyne å ha en baseline Kmax ≥ 54.0 D i behandlingen gruppen.,
  4. En negativ korrelasjon rapportert mellom pasientens alder ved registrering og endring i Kmax i kontrollgruppen.

• Sekundære utfallsmål resultater:
  1. UCVA: Forbedret i behandlingen gruppen i forhold til baseline 12, 24, 36 måneder (P < 0.001). Forverret i kontrollgruppen sammenlignet med baseline ved 36 måneder (P<0.001). –
  2. BSCVA: Forbedret i behandlingen gruppen compated å basline på 12, 24 og 36 måneder (P<0.007). Ingen betydelig endring i kontrollgruppen sammenlignet med baseline på 36 måneder., Ingen signifikant forskjell mellom behandlet og kontroll på ethvert tidspunkt.
  3. Manifest sfærisk brytning: Ingen signifikant forskjell på ethvert tidspunkt.
  4. Manifest sylindrisk feil: det er Ingen signifikant endring fra baseline i behandlingen gruppen.
  5. Hornhinnen tykkelse på tynneste punkt på ultralyd: Ingen betydelig endring i behandling konsernet til enhver tid punkt. Det var en nedgang i kontrollgruppen ved 36 måneder (p=0.029).
  6. Hornhinnen tykkelse på tynneste punkt på Orbscan: Behandling gruppen viste signifikant reduksjon mest markert på 3 måneder -93.00 +/- 7.,98 µm (p<0.001). Dette reverseres over oppfølging periode på 36 måneder -19.52 +/- 5.06 micron.Kontrollgruppen viste progressive nedgang på 12, 24, 36 måneder (p<0.001).
  7. Intraokulært trykk: Ingen betydelig endring ved hjelp av Tonopen enten i gruppe. Ved hjelp av Goldmann, signifikant reduksjon på 36 måneder i begge grupper, men ingen signifikant forskjell mellom gruppene.

• Uønskede Hendelser:
  1. Keratitt og hornhinnen ødem: 1 sak. Forfattere knyttet til for tidlig gjenopptakelse av RGP slitasje., Gjorde ikke påvirke utfallet, men gjorde føre til arr.
  2. Keratitt og regnbuehinnebetennelse: 1 sak. Startet to dager etter behandlingen, og antas å være mikrobiell keratitt. Løst på ofloxacin og fluorometholone acetate 0.1%. Kultur negative.
  3. Ytre hornhinnen neovascularization: 1 sak. Nevnt på 36 måneder og henføres til akne, rosacea og ikke CXL.,>
     • «funnene i denne studien tyder på at CXL bør fortsette å være regnet som et behandlingsalternativ for pasienter med progressive keratokonus»
     • «til Tross for den økende mengde litteratur og fortsetter arbeidet med å optimalisere behandling protokoll, det er fortsatt mangel på randomiserte kontrollerte studier med langsiktig oppfølging for å støtte utbredt klinisk bruk av CXL for keratokonus»

     usas FDA Fase III-studier

     AVEDRO:

     Den unike styrker av fullførte og rapporterte Avedro studier, NCT00674661 og NCT00647699, var en faktisk virkning og kontrollgruppen., Men, dette ble også en stor design brist som begrenset tolkningen av dataene fra studien fordi humbug pasienter fikk lov til å søke behandling så tidlig som 3 måneder i studien (se nedenfor). Dette tidspunkt av crossover ble endret på anmodning av FDA. Definisjonen av progressiv sykdom var ikke så strenge som i den Australske studien, men var klarere definert enn de fleste andre rapporterte RCCTs.

     11 nettsteder i USA

     • Keratokonus: 204 øyne registrert
     • Ectasia: 178 øyne registrert

     En enkelt forsker, Dr., Peter Hersh, rapporterte sine resultater og publisert i 2011, men full prøveversjon gruppe resultatene har ikke siden blitt rapportert. Her er hva Dr. Hersh rapportert:

     • Registrert 112 øynene med progressive ectasia (77 øynene med keratokonus, 35 øynene med post-LASIK ectasia)

     Definisjon av progresjon (alle over 24 måneder-to ganger mengden av tid som studerer ovenfor): Reduksjon sfære av / leder ≥0,5 D*, eller Redusere sylinder ved ≥1D, Øke bratteste keratometry verdien av ≥1D

     Merk: Mens ≥0.,5D endring i sfæren over 2 år ble ansett som progresjon av sykdommen, baseline refractions for pasienter ble ansett som «stabil» hvis de var innenfor 0.75 L på to etterfølgende målinger. Også denne studien registrerte pasienter som starter i en alder av 14, kompliserer tolkningen av sykdomsutviklingen vs progressive myopi i tilfeller av små endringer i brytning (bare >0.5 D), spesielt hos ungdom.,

     • Randomisert øynene med progressiv sykdom enten behandling (49 keratokonus / 22 ectasia) eller humbug (28 keratokonus /13 ectasia)
     • humbug ble gruppen lov til å krysse over til behandling i tre måneder, noe som begrenser nytten av dette sant kontrollgruppen nesten helt, siden de fleste av forbedringer i den behandlede gruppen var ikke sett før etter 3 måneder. Det vil være ingen data for sammenligning på 1 år. Effekten av disse studiene er bare observasjonelle studier etter 3 måneders tidspunkt.,
     • så Også på en fyr øye «kontroll» – gruppen, en gruppe med øyne for å unnlate å møte definisjoner av progressiv sykdom. Siden disse øynene har ikke progressiv sykdom, de er ulike skal behandles øyne ved baseline og kan ikke fungere som en kontroll.
     • Betydelig forbedring i maksimum, gjennomsnitt og minimum keratometry verdier (+1.7 D, 1.1 D, 0.9 D henholdsvis) i behandlingen gruppe på 1 år
     • Betydelig forbedring i UCVA og BCVA på 1 år i behandling group (-0.07 og -0.12)., Men det var også betydelig forbedring i sham gruppe UCVA på 3 måneder (den siste målingen for denne kohorten) av -0.08. Dette viser hvor studiedesign begrenser vår tolkning av data. Vår eneste sammenligningen tid poeng viser ubehandlet øyne forbedret mer i den primære utfallet, synsskarphet, deretter behandlet øyne.,
     • Ingen signifikant endring i sfærisk ekvivalent eller sylinder i behandlingen gruppe på 1 år
     • Humbug gruppen også hadde ingen endring i CDVA, sfærisk ekvivalent, sylinder, eller K-verdier på sitt endepunkt (3 måneder)

     Komplikasjoner

     Paediatric Keratokonus

     Keratokonus diagnostisert hos barn er vanligvis forbundet med en ugunstig prognose og et økt behov for en hornhinnetransplantasjon. Derfor, i denne aldersgruppen, CXL anbefales umiddelbart uten behov for å dokumentere progresjon, som sykdom har en tendens til å være mer aggressive.,

     Siena Pediatri CXL studien ble utført på 152 keratokonus pasienter mellom 10 og 18 år. Det viste rask funksjonell forbedring og bedre langsiktig stabilitet uavhengig av første hornhinnen tykkelse i 80% av pasientene. Som forventet, pasienter med tykkere hornhinner gjorde det bedre enn pasienter med tynne hornhinner.

     Tynn Hornhinne

     i Henhold til Dresden protokoll for sikker crosslinking av hornhinnen, er den minimale tykkelsen på hornhinnen kreves er 400 µm., Men, som så mange tilfeller av keratokonus har tynne hornhinner, forskjellige modifikasjoner har blitt prøvd for å cross-link disse øynene på en sikker måte.

     I hornhinnens med en minimum tykkelse på 350 µm, hypo-osmolar riboflavin er en løsning som har blitt brukt til å føre hornhinnen hevelse. Den CXL effekten er ikke kompromittert fremre stroma forblir den samme, mens det er den posteriore hornhinnen stroma som sveller betydelig, i sin tur også beskytte endothelium.,

     Før advent av hypo-osmolar riboflavin, andre metoder som reduserer UV-bestråling intensitet og ikke debriding den sentrale epitel ble prøvd, men CXL effektiviteten var kompromittert.

     ved Hjelp av høyere konsentrasjon av riboflavin 0.2% har vært prøvd for å øke UV-absorpsjon i fremre stroma og dermed beskytte endothelium.

     Keratectasia i Svangerskapet

     Svangerskapet er assosiert med hormonelle endringer som kan ha negativ innvirkning på hornhinnen biomekanikk., Derfor er det tilrådelig å overvåke gravide pasienter med keratokonus eller nyere refraktiv kirurgi tett. CXL unngås under graviditet, med tanke på muligheten for komplikasjoner som kan kreve systemisk terapi eller flere prosedyrer. Hvis det er nødvendig, CXL kan gjøres etter levering. Til tross for CXL blir gjort, disse pasientene må informeres om at ectasia kan utvikle seg i løpet av påfølgende graviditet på grunn av hormonelle endringer. For samme grunn, ville det være klokt for disse pasientene til å unngå hormonell prevensjon metoder.,

     Pulserende CXL

     Det har vært postulert at pulset levering av UVA-stråling, ville muliggjøre en bedre oksygen diffusjon inn i stroma. Som oksygen har en viktig rolle i fotokjemisk reaksjon, tilstedeværelsen av mer oksygen ville oversette til større effekt. Videre studier er nødvendig for å fastslå den ideelle pulserende tilnærming.

     Tilpasset Fluence

     UV-EN fluence leveres i alle tilfeller, uavhengig av protokollen, har ligget konstant på 5,4 J/cm2. Hafezi og kling henter også tanker fra har lagt frem begrepet tilpasset fluence hvor energien levert er tilpasset hornhinnen., Selv om dette kan øke sikkerheten profil av CXL spesielt i tynne hornhinner, det gjenstår å bli godkjent.

     LASIK XTRA

     Lasik Xtra er en prosedyre der CXL er kombinert med Lasik. Etter å klaffen og utføre laser ablasjon, høyere konsentrasjon riboflavin (0.25%) er brukt til stromal seng i omtrent 90 sekunder. Etter dette grensesnittet er vasket, og klaff erstattet. Deretter en halv fluence høy intensitet UV-bestråling er utført. Resultatene så langt har vist lovende, med bedre refractive stabilitet og redusert forekomst av post Lasik regresjon og ectasia.,

     Photorefractive Intrastromal CXL

     Høy Fluence CXL er blitt prøvd i pasienter med lav myopi å indusere påfølgende utflating og refraktiv korreksjon.

     Skleral CXL i Aksial Myopi

     Progressive myopi er ledsaget av skleral tynning og tøyelighet. In vitro-studier er gjennomført for å crosslink sclera og dermed stoppe utviklingen.

     Andre CXL metoder

     Fotokjemisk CXL med andre midler som Rose Bengal fargestoff og derivater av fotosyntetiske agenter som klorofyll blir studert., Ved hjelp av en kontaktlinser for å øke tykkelsen på hornhinnen i tynne hornhinner, under crosslinking har blitt foreslått og betegnet CACXL – kontaktlinser assistert cross linking. Rent kjemisk CXL, ved hjelp av molekyler som Genipin og β-nitro alkoholer, blir undersøkt.

     Oppsummering

     

     Oppsummering av Hornhinnen Kollagen Crosslinking. Bilde Gjengitt med tillatelse av Dr Amanda Mohanan Earatt