10 Ting du må Vite om Medicaid Managed Care

Managed care spiller en viktig rolle i levering av helsetjenester til Medicaid enrollee. Med 69% av Medicaid nyter godt innrullert i en omfattende managed care planer nasjonalt, planer spille en avgjørende rolle i å svare til COVID-19 pandemi, og i de økonomiske konsekvenser for stater., Denne korte beskriver 10 sentrale temaene knyttet til bruk av omfattende risiko-basert klarte omsorg i Medicaid-programmet og høydepunkter data og trender i slekt å MCO påmelding, utvikling av aktuarielle lyd MCO capitation betalinger, service carve-ins, sum statlige og føderale utgifter på MCOs, MCO overordnede bedrifter, enrollee tilgang til omsorg, og staten og planlegge aktiviteten knyttet til kvalitet, verdi-basert betaling, og den sosiale påvirkningsfaktorer for helse., Å forstå disse trendene gir viktig kontekst for rollen MCOs spille i Medicaid-programmet samlet så vel som under gjeldende COVID-19 public health emergency og relaterte økonomiske nedgangen.

i Dag, capitated klarte omsorg er det dominerende måte som stater levere tjenester til Medicaid enrollee.

Stater design og administrere sine egne Medicaid programmer innenfor føderale regler. Stater avgjøre hvordan de skal levere og betale for omsorg for Medicaid begunstigede., Nesten alle stater har en form for managed care på plass, omfattende risiko-basert klarte omsorg og/eller primærhelsetjenesten case management (PCCM) programmer.1,2 per juli 2019, 40 land, deriblant DC, kontrakt med omfattende risiko-basert klarte vare planer om å gi omsorg til minst noen av sine Medicaid begunstigede (Figur 1). Medicaid managed care organisasjoner (MCOs) gi omfattende akutt behandling og i noen tilfeller langsiktig tjenester og støtte til Medicaid begunstigede., MCOs godta et sett per medlem per måned betaling for disse tjenestene, og er i økonomisk risiko for Medicaid tjenester som er spesifisert i sine kontrakter. Usa har fulgt risiko-basert kontrakt med managed care planer for ulike formål, som søker å øke budsjettet forutsigbarhet, begrense Medicaid utgifter, bedre tilgang til omsorg og verdi, og møte andre mål. Mens overgangen til MCOs har økt økonomiske forutsigbarhet for stater, bevis om virkningen av administrerte vare på tilgang til omsorg og kostnader er både begrenset og blandet.,3,4

Hvert år, sier utvikle MCO capitation priser som må være actuarially lyd og kan omfatte risk mitigation strategies.

Stater betale Medicaid managed care organisasjoner (MCOs) et sett per medlem per måned betaling for Medicaid tjenester som er spesifisert i sine kontrakter. I henhold til føderal lov, innbetalinger til Medicaid MCOs må være actuarially lyd., Aktuarielle fasthet betyr at «capitation priser er anslått til å sørge for alle rimelig, hensiktsmessig, og oppnåelige kostnader som er nødvendig i henhold til vilkårene i kontrakten og for drift av managed care plan for tidsperioden, og befolkningen er dekket under vilkårene i kontrakten.»I motsetning til fee-for-service (FFS), capitation gir forhånd faste betalinger til planer for forventet bruk av tjenester som omfattes, administrative kostnader og fortjeneste. Plan priser er vanligvis satt for en 12-måneders vurdering periode og må være gjennomgått og godkjent av CMS hvert år., Stater kan bruke en rekke mekanismer for å justere planen risiko, incentivize plan ytelse, og sikre betalinger er ikke for høy eller for lav, inkludert risiko deling ordninger, risiko og skarphet justeringer, medisinsk tap ratio (MLRs), eller insentiv og holde avtaler.

Gjeldende MCO capitation priser kan ha blitt utviklet og implementert før utbruddet av den COVID-19 pandemi. Dermed ble disse prisene kan ikke inkluderer kostnader for COVID-19 testing og behandling., På samme tid, utnyttelse av ikke-øyeblikkelig hjelp har redusert som individer søker å begrense risiko/eksponering for kontrahering coronavirus. Som et resultat, mange stater skal vurdere alternativer for å gjøre justeringer av eksisterende MCO priser og risiko deling mekanismer i reaksjon på uforutsette COVID-19 kostnader og forhold som har ført til redusert utnyttelse. Under eksisterende Medicaid managed care myndighet, stater har flere valg å ta betaling problemer som har oppstått som en direkte følge av COVID-19 pandemi., CMS har skissert staten alternativer for å endre managed care kontrakter og priser i respons til COVID-19, inklusive risk mitigation strategies, justere capitation priser, som dekker COVID-19 kostnader på en ikke-risiko grunnlag, og skar ut kostnader knyttet til COVID-19 fra MCO-kontrakter (Figur 2). Disse alternativene varierer mye i form av implementering/drift kompleksitet, og alle alternativene vil kreve CMS godkjenning., I tillegg er det fortsatt mye usikkerhet om virkningen av pandemien på managed care finansiering/priser, spesielt i gjeldende plan vurdering perioder (som vanligvis kjøres på et kalenderår eller staten for regnskapsåret basis), så det er fortsatt for tidlig å vite om det er pent opp etterspørselen som kan drive utnyttelse oppover som den pandemi abates så vel som ukjente om hvor/når COVID-19 saker og relaterte kostnader vil spike som pandemi fortsetter.,

Som i juli 2018, over to tredjedeler (69%) av alle Medicaid nyter godt mottatt deres omsorg gjennom omfattende risiko-basert MCOs.

Som i juli 2018, 53.9 millioner Medicaid enrollee mottatt deres omsorg gjennom risiko-basert MCOs.5 Tjue-fem MCO stater dekket mer enn 75% av Medicaid støttemottakere i MCOs (Figur 3).,

Barn og voksne er mer sannsynlig til å bli registrert i MCOs enn eldre eller personer med nedsatt funksjonsevne, men landene i økende grad inkluderer stønadsmottakere med sammensatte behov i MCOs.

Som i juli 2019, 36 MCO stater rapportert som dekker 75% eller mer av alle barn gjennom MCOs (Figur 4)., Av de 34 landene som hadde gjennomført ACA Medicaid utvidelse som i juli 2019,6 29 brukte MCOs å dekke nylig kvalifiserte voksne, og det store flertallet av disse statene dekket mer enn 75% av medlemmene i denne gruppen gjennom MCOs. Tretti-to MCO stater rapportert som dekker 75% eller mer av lav inntekt voksne i pre-ACA utvidelse grupper (f.eks., foreldre, gravide kvinner) gjennom MCOs. I kontrast, bare 21 MCO stater rapportert dekning av 75% eller mer av seniorer og personer med nedsatt funksjonsevne., Selv om denne gruppen er fortsatt mindre sannsynlighet for å være registrert i MCOs enn barn og voksne, over tid, stater har vært i bevegelse for å inkludere eldre og personer med nedsatt funksjonsevne i MCOs.

siste årene, har mange stater har flyttet til å skjære i behavioral health services, apotek fordeler, og langsiktige tjenester og støtte til å MCO kontrakter.,

Selv om MCOs gi omfattende tjenester til medlemmene, stater kan skjære bestemte tjenester ut av MCO kontrakter til fee-for-service (FFS) systemer eller begrenset ytelsesplaner. Tjenester ofte skåret ut inkluderer atferdsmessige helse, apotek, tannlege, og langsiktige tjenester og støtter (LTSS). Men, det har vært en betydelig bevegelse på tvers av stater til å skaffe seg disse tjenestene i å MCOs. Per juli 2019, tjue-tre stater også dekket LTSS gjennom Medicaid MCO ordninger for minst noen LTSS bestander (Figur 5).,

I FY 2019, innbetalinger til omfattende risiko-basert MCOs sto for den største andelen av Medicaid å bruke.

I FY 2019, statlige og føderale utgifter på Medicaid services utgjorde nesten $604 milliarder kroner.7 Utbetalinger til MCOs sto for om lag 46% av total Medicaid utgifter (Figur 6)., Andelen av Medicaid utgifter på MCOs varierer fra stat til stat, men om lag tre fjerdedeler av MCO stater rettet minst 40% av den totale Medicaid dollar til betaling til MCOs (Figur 7). Den MCO andel av utgiftene varierte fra lav på 0,4% i Colorado til 87% i Kansas.8 stat-til-Stat variasjonen gjenspeiler mange faktorer, blant annet hvor stor andel av den statlige Medicaid befolkningen registrert i MCOs, helse-profilen av Medicaid befolkningen, enten høy-risiko/høye kostnader begunstigede (f.eks., personer med nedsatt funksjonsevne, dual kvalifisert begunstigede) er inkludert i, eller ekskludert fra MCO registreringen, og om ikke langsiktige tjenester og støtte er inkludert i MCO kontrakter. Som stater utvide Medicaid managed care til å omfatte høyere behov, høyere kostnader begunstigede, dyre langsiktig tjenester og støtter, og voksne som nylig er kvalifisert for Medicaid under ACA, andelen av Medicaid dollar kommer til å MCOs vil fortsette å øke.,

En rekke store helseforsikring selskaper som har en betydelig eierandel i Medicaid managed care markedet.

Stater kontrakt med totalt 290 Medicaid MCOs som i juli 2018.,9 MCOs representerer en blanding av private for-profit, private non-profit, og regjeringens planer. Per juli 2018, av en total av 17 bedrifter som drives Medicaid MCOs i to eller flere stater (kalt «forelder» firms10), og disse bedriftene sto for nesten 62% av innmelding i 2018 (Figur 9). Av de 17 forelder bedrifter, åtte er børsnotert, for-profit bedrifter mens de resterende ni er non-profit selskaper.11 Seks bedrifter – UnitedHealth Group, Centene, Nasjonalsang, Molina, Aetna, og WellCare – har MCOs i 10 eller flere stater (Figur 8), og sto for over 47% av alle Medicaid MCO påmelding (Figur 9).,12 Alle seks er børsnoterte selskaper rangert i Formue 500.13

I bred statlige og føderale regler, planer har ofte skjønn i hvordan å sikre tilgang til omsorg for enrollee og hvordan å betale leverandører.,

Plan for arbeidet med å rekruttere og opprettholde sin leverandør nettverk kan spille en avgjørende rolle i å bestemme enrollee’ tilgang til omsorg gjennom faktorer som for eksempel reisetid, ventetid, eller valg av leverandør. Føderale regler krever at statene til å etablere nettverk aktuelle standarder. Stater har en stor fleksibilitet til å definere disse standardene. 2016 CMS Medicaid managed care endelig regel inkludert spesifikke parametere for stater i innstillingen network tilstrekkeligheten standarder, selv om forskrifter som er foreslått av Trumf-administrasjonen i 2018 ville løsne disse kravene., KFF gjennomført en undersøkelse av Medicaid managed care planer i 201714 og funnet det å svare planer som er rapportert en rekke strategier for å løse leverandør nettverk problemer, inkludert direkte initiativ overfor leverandører, økonomiske insentiver, automatisk tildeling av medlemmer til PCPs, og rask betaling politikk. Imidlertid, til tross for å bruke ulike strategier, planer rapportert flere utfordringer i å rekruttere spesialitet tilbydere enn i rekruttering av primære omsorg leverandører til sine nettverk., Planer som er rapportert at disse utfordringene var mer sannsynlig på grunn av leverandør levere knapphet enn på grunn av lav leverandør deltakelse i Medicaid.

for Å bidra til å sikre deltakelse, mange stater krever minimum leverandør priser i sine kontrakter med MCOs som kan være knyttet til fee-for-service priser. I en 2019 KFF undersøkelse av Medicaid styremedlemmer, rundt halvparten av MCO stater indikert at de mandat minimum leverandør refusjon priser i deres MCO kontrakter for innleggelse i sykehus, poliklinisk i sykehus, eller fastleger.,15 I respons til COVID-19 pandemi, mange Medicaid leverandører kan være under regnskapsåret belastning, overfor betydelige tap i inntekt. For tilbydere i stater som er helt avhengige av managed care, stater er å gjøre betalinger til planer, men disse midlene kan ikke være strømmer til leverandører der hvor utnyttelse har gått ned. Som et resultat, stater skal vurdere valg og fleksibiliteter under eksisterende managed care regler til direkte/styrke betalinger til Medicaid leverandører og for å bevare tilgang til omsorg for enrollee., Stater kan direkte som klarte vare planer foreta betalinger til nettverket deres leverandører ved hjelp av metoder som er godkjent av CMS for ytterligere statlige mål og prioriteringer, inkludert svar på COVID-19 pandemi. For eksempel, stater kan kreve planer om å innføre en uniform midlertidig økning i per-tjenesteleverandøren betaling beløp for tjenester som dekkes under managed care kontrakt, eller stater kunne kombinere ulike statlige rettet betalinger til å midlertidig øke leverandør betalinger (Figur 10).,

Over tid, utvidelse av risiko-basert klarte vare i Medicaid har vært ledsaget av større oppmerksomhet til måling av kvalitet og resultater.

Nesten alle MCO stater rapportert om bruk av minst ett velg Medicaid managed care quality initiative i FY 2019 (Figur 11)., Mer enn tre fjerdedeler av MCO stater (34 av 40) rapporterte å ha tiltak på plass i FY 2019 som gjør MCO sammenligningen data offentlig tilgjengelig (opp fra 23 stater i 201416). Mer enn halvparten av MCO stater rapportert capitation holde tilbake ordninger (24 av 40) og/eller betale for ytelsen insentiver (25 av 40) i FY 2019. Stater som bruker en pay for performance bonus eller straff, en capitation holde tilbake, og/eller en auto-oppdrag kvalitet faktor rapport knytte disse kvalitet initiativ til en rekke ytelse måle fokusområder., Over tre fjerdedeler av MCO stater (31 stater) er rapportert ved bruk av kronisk sykdom management beregninger når givende eller penalizing plan ytelse (Figur 11).17 Mer enn halvparten av MCO stater rapportert å knytte kvalitet initiativ til perinatal/fødsel utfallet tiltak (26 stater) eller psykisk helse tiltak (24 stater). Disse fokusområdene er ikke overraskende gitt kronisk fysisk helse og atferdsmessige helse behov for Medicaid befolkningen, så vel som betydelig andel av landets fødsler finansiert av Medicaid., I respons til COVID-19 pandemi, sier kanskje å besøke MCO kontrakt bestemmelser, herunder kvalitet måling krav, som pandemi er sannsynlig å påvirke klinisk praksis og rettidig rapportering av kvalitet data.,

Alternativ betaling modeller (APMs) erstatte FFS/volum-drevet leverandør betaling med betaling modeller som incentivize kvalitet, koordinering og verdi (f.eks, felles sparing/felles risiko-ordninger og episode-basert betaling)., Mer enn halvparten av MCO stater (21 40) satt som mål prosentandel i deres MCO kontrakter for andel av leverandør betalinger, nettverksleverandører, eller planlegger medlemmer som MCOs må dekke via alternative betalingsmetoder modeller i FY 2019 (Figur 12). Flere stater rapporterte at deres APM mål var knyttet til Helse Betaling Læring & Action Network (LAN) for APM Rammeverk som anser APMs i lagene.18 KFF er 2017 undersøkelse av Medicaid managed care planer funnet nesten alle svarer planer som er rapportert ved bruk av minst ett alternativ betaling modell for minst noen leverandører., Det store flertallet av planer for bruk av insentiver og/eller bonusutbetalinger knyttet til ytelse tiltak. Færre planer som er rapportert ved bruk av medfølgende eller episode-basert betaling eller delte besparelser og risiko ordninger.

Usa er ute etter å Medicaid MCOs å utvikle strategier for å identifisere og løse sosiale påvirkningsfaktorer for helse.,

Mange stater er å utnytte MCO kontrakter for å fremme strategier for å håndtere sosiale påvirkningsfaktorer for helse. For FY 2020, og over tre fjerdedeler (35 stater) av 41 MCO stater rapportert å utnytte Medicaid MCO kontrakter for å fremme minst en strategi for å håndtere sosiale påvirkningsfaktorer for helse (Figur 13). For FY 2020, om lag tre fjerdedeler av MCO stater rapportert krever MCOs til skjermen enrollee for sosiale behov (31 stater), for å gi enrollee med henvisninger til sosiale tjenester (31 stater), eller samarbeid med organisasjoner i lokalsamfunnet (28 stater)., Nesten halvparten av MCO stater rapportert krever MCOs å ansette samfunnet helsepersonell (CHWs) eller andre ikke-tradisjonelle helsepersonell (19 stater). KFF er 2017 undersøkelse av Medicaid managed care planer funnet at et flertall av planene ble aktivt arbeider for å hjelpe medlemmene koble med sosiale tjenester knyttet til bolig, ernæring, utdanning eller arbeid.,

Selv om federal refusjon reglene forbyr utgifter for de fleste ikke-medisinske tjenester, planer kan bruke administrative besparelser eller statlige midler for å gi disse tjenestene. «Value-added» – tjenester er ekstra tjenester utenfor dekket kontrakt tjenester og ikke kvalifiserer som dekket en tjeneste for det formål å capitation rate-innstillingen., I et 2020 KFF undersøkelse av Medicaid styremedlemmer, MCO stater rapportert en rekke programmer, tiltak, eller verdiøkende tjenester nylig tilbudt av MCOs i respons til COVID-19 beredskap. Den hyppigst nevnte tilbud og tiltak ble mat assistanse og hjem levert måltider (11 stater) og forbedret MCO care management og oppsøkende arbeid ofte målretting personer med høy risiko for COVID-19 infeksjon og komplikasjoner eller personer som tester positivt for COVID-19 (8 land)., Andre eksempler inkluderer stater rapportering MCO bruk av personlig verneutstyr (4 usa), utvidet MCO telehealth og eksterne støtter (3 usa), utvidet apotek hjem leveranser (3 usa), og MCO-forutsatt gavekort for medlemmer til å kjøpe mat og andre varer (2-stater).19