Navicular Stress Fraktur: ein High-Impact-Risiko für junge Sportler

Chris Mallac untersucht die Ursachen, Diagnose und Behandlung von navicular Stress Frakturen bei Sportlern.

Team GB Dreispringer Benjamin Williams während einer Trainingseinheit im Tunstall Park nach dem Ausbruch der Coronavirus-Krankheit (COVID-19), Mai 2020., REUTERS / Carl Recine

Erstmals 1970 von Towne und Kollegen beschrieben (1), sind Stressfrakturen des Navikularknochens in der Allgemeinbevölkerung ungewöhnlich. Männliche Athleten Mitte 20, die an Sportarten wie Sprinten, Mittelstreckenlauf, Hürdenlauf und Basketball teilnehmen, sind jedoch stärker gefährdet(2,3). Diese besonderen Sportarten unterziehen den Spieler hohen Vorfuß-und Mittelfußkräften beim Springen, Landen, Sprinten und Schneiden(4,5). Elite Level Track Athleten umfassen 59% der berichteten navicular Stress Frakturen bei Athleten mit Mittelfußschmerzen., Diese Verletzungen treten in der Regel nach Trainingsspitzen (höhere Laufleistung) und Wettkampflasten auf(6).

Anatomie und Biomechanik

Zwischen den drei Keilformen des Mittelfußes und dem Taluskopf im Rückfuß ist der Navikularknochen eingeklemmt und positioniert. Es ist ein konkaver bootsförmiger Knochen mit der konkaven Oberfläche, die sich mit dem Talus artikuliert (siehe Abbildung 1). Die Tibialis posterior Sehne fügt sich auf die mediale Tuberositas ihrer medialen Oberfläche ein. Das andere bedeutende anatomische Merkmal ist der Plantarschnabel, an dem das plantarkalkanonavikuläre oder Federband anhaftet(7).,

Da es proximal mit dem Taluskopf und distal mit den drei Keilformen verbunden ist, bildet der Navikularknochen zur Kraftübertragung und zum Abstoßen eine zentrale Verbindung zwischen Mittelfuß und Hinterfuß(8). Da es sich im medialen Längsbogen des Fußes befindet, spielt es auch eine integrale Rolle bei der Aufrechterhaltung der Integrität des Bogens(4).

Seine Position zwischen dem Talus und der 1.und 2. Keilschrift bedeutet, dass das Navicular beim Laufen und Landen zusätzliche Scher-und Druckkräfte aushält., Insbesondere erhält das zentrale Drittel des Knochens fokussierte laterale Scherkräfte, die es für einen Spannungsbruch prädisponieren können (4,9). Die tibialis posterioren Muskeln, die auf dem Navicular einfügen, kann die Anfälligkeit für Stress in der Region durch ihre Zugkräfte auf den Knochen verschlimmern. Der mediale Plantarnerv innerviert das Talonavikulargelenk. Daher kann sich der Schmerz auf den Fußball beziehen, der Mortons Neurom nachahmt, wenn das Navicular die Schmerzquelle ist.,

Abbildung 1: Anatomie und navikuläre Belastungsfraktur

Darüber hinaus tritt die Blutversorgung des Navikars an den nichtartikulären Oberflächen des Knochens ein und verzweigt sich in medialer und lateraler Richtung ohne große Blutversorgung des zentralen Drittels. Diese Zirkulationsverteilung erzeugt einen avaskulären Wassereinzugsbereich im Knochen, insbesondere bei Personen mit einer genetischen Veranlagung für diese Morphologie (siehe Abbildung 2)(10)., Falls vorhanden, kann dieser relative avaskuläre Bereich im Falle einer Fraktur zu einer verzögerten Heilung und höheren Raten von Nicht-Union führen (9).

Abbildung 2: Bereich der Avaskularität (angepasst von Khan et al. 1994) 3

Folgendes sind Risikofaktoren für die Entwicklung einer navikulären Belastungsfraktur(11):

• Eine erhebliche Erhöhung der Trainingsbelastung durch Laufvolumen, Intensität oder die Menge an Springen und Landen.
• Reduzierte Knöcheldorsiflexion erhöht die Dorsiflexion des Mittelfußes und blockiert das Navicular zwischen Talus und Keilformen(12).,
• Pes cavus, was zu einem starren Mittelfuß mit schlechter Stoßdämpfung führt.
• Ein kurzer 1. Metatarsal und längerer 2. Metatarsal (13).

Diagnose

Athleten mit einer navikulären Belastungsfraktur berichten typischerweise von einem oder mehreren der folgenden:

1. Heimtückischer Beginn von schlecht lokalisierten Mittelfußschmerzen mit Aktivität, die möglicherweise Monate andauern(14).
2. Eine Veränderung des Gangmusters, die auftritt, um die Belastung der Navicular zu entlasten.
3. Der Schmerz lässt mit der Ruhe schnell nach, so dass der Athlet das Training relativ bald wieder aufnehmen kann., Aber wenn sich die Fraktur entwickelt, bleibt der Schmerz auch nach dem Stoppen einer Aktivität bestehen.
4. Schmerzen, die entlang des Längsbogens oder medialen Dorsums des Fußes ausstrahlen.
5. Charakteristische Zärtlichkeit am proximalen Teil des Fußes, bekannt als ‚ N ‚ – Punkt (siehe Abbildung 3) (14). Die überwiegende Mehrheit der Stressfrakturen sind partielle Frakturen (83%) und betreffen den dorsalen Teil des Navis im proximalen Teil des Knochens in der Nähe des Talonavikulargelenks. Diese Position entspricht dem‘ N ‚ – Punkt (3).
6. Schmerzen stehen auf Zehenspitzen und Hüpfen (8).,

Abbildung 3: Der‘ N ‚ – Punkt auf dem dorsalen Aspekt des distalen Talonavikulargelenks.

Diagnosebestätigung

Eine einfache Filmröntgenaufnahme ist normalerweise bei der Erkennung einer navikulären Spannungsfraktur unwirksam(8,14); Die meisten Frakturen sind unvollständig und es dauert 10 Tage bis drei Wochen, bis die knöcherne Resorption auf dem Röntgenbild angezeigt wird, wenn ein vollständiger Bruch vorliegt(3,15). Die Röntgenbildgebung kann jedoch andere mögliche Ursachen für Schmerzen ausschließen, wie z. B. eine Talarhalsspur oder eine Kapselavulsion.,

Ein dreiphasiger Knochenscan ist hochempfindlich und hat einen hohen positiven prädiktiven Wert für Stressfrakturen im Navis, was eine Aufnahme in allen Phasen zeigt(13). Diese sind jedoch unspezifisch und es fehlt die anatomische Auflösung, um die Größe und Lage der Spannungsfraktur anzuzeigen. Magnetresonanztomographie (MRT) ist die bildgebende Methode der Wahl, um frühe Veränderungen im Knochen zu sehen (siehe Abbildung 4). Es kann sowohl Knochenödeme als auch Stressreaktionen erkennen, die vor einer Stressfraktur auftreten. Daher kann eine MRT Stressreaktionen abfangen, bevor sie zu offenen Stressfrakturen führen (11).,

Ein CT-Scan kann den genauen Ort und die Größe einer navikulären Fraktur anzeigen. Es reagiert empfindlich auf partielle Frakturen, die häufig vom proximalen dorsalen zentralen Drittel des Knochens in Richtung seines distalen plantaren Pols (3) auftreten. Die Ergebnisse des CT-Scans diktieren die Klassifizierung einer navikulären Spannungsfraktur. Eine schlechte Positionierung und dicke CT-Scheiben (mehr als 2 mm) könnten jedoch einen Spannungsbruch übersehen(16).

Das am häufigsten verwendete Klassifikationssystem stammt von Saxena et al. (2000)(17). Die drei Arten von Spannungsfrakturen sind:

1. Typ I-Fraktur im dorsalen Kortex.,
2. Typ II-Fraktur erstreckt sich vom dorsalen Kortex in den Körper des Navicular.
3. Typ III-Kompletter Bruch durch beide Kortizen.

Weitere Klassifikation basierend auf den Veränderungen im Knochen umfassen avaskuläre, zystische oder sklerotische Subtypen.

Abbildung 4: MRT mit Knochenödem im Navis*

*(angepasst und mit Genehmigung von https://www.fifamedicalnetwork.com/lessons/foot-navicular/verwendet)

Navis-Stressfrakturen verlaufen typischerweise entlang eines Kontinuums von drei Stufen., Die erste ist eine Stressreaktion, die durch eine kurze Dauer von Schmerzen (weniger als zwei Wochen) gekennzeichnet ist, die mit der Ruhe abnehmen kann. Die Patienten haben jedoch einen zarten N-Punkt, und während der CT-Scan normal ist, zeigt eine MRT ein Knochenödem. Danach folgt die Stressfrakturphase, in der es konstante Mittelfußschmerzen gibt, die durch Aktivität verschlimmert werden. Die Fraktur zeigt sich sowohl in einem CT – als auch in einem MRT-Test. Später noch kann der Patient eine komplizierte Stressfraktur entwickeln, mit lang anhaltenden Schmerzen, auch nach einer Zeit der Nicht-Gewicht Lager., Das Managementprotokoll für diese Phasen lautet wie folgt:

1. Stressreaktion-Der Patient ist symptomatisch und der ‚N‘ – Punkt wird höchstwahrscheinlich bei Palpation zart sein. Das anfängliche Management besteht darin, einen CAM Walking Boot für ein bis drei Wochen zu tragen, bis der N-Punkt nicht mehr wund ist. Sobald die Schmerzen behoben sind, kehren Sie über einen Zeitraum von vier bis acht Wochen zum Laufen und Sport zurück. Die durchschnittliche Zeit für die Rückkehr zur Aktivität beträgt etwa zwei Monate (18).
2. Stressfraktur-Frakturen vom Typ 1 werden 6-8 Wochen lang mit absoluter Nichtgewichtslagerung in einem Glasfaserguss oder Stiefel behandelt(siehe Tabelle 1) (14)., Diejenigen, die mit Nicht-Gewicht-Lager behandelt werden, lösen wie erwartet 89% der Zeit, während diejenigen, die mit Gewicht-Lager Rest verwaltet haben eine höhere Chance auf Ausfall (nur 24% verbessern) (3). Athleten mit diesen Arten von Frakturen kehren typischerweise in 3,75 Monaten(18) zur Aktivität zurück.

Ergänzungen zur Behandlung in diesem Stadium umfassen:

• Knochenstimulatoren – Nicht nachweislich die Heilung bei navikulären Stressfrakturen voranzutreiben. Da es jedoch keine Komplikationen oder Nebenwirkungen gibt, kann dies eine Ergänzung zur Behandlung sein (11).,
• Stoßwellentherapie-In erster Linie bei der Behandlung von Kalk Tendinopathie verwendet; seine Verwendung in Stressfrakturen braucht mehr Studie.
• Vitamin-D-Präparate-Vorteilhaft für die Frakturheilung, obwohl die genauen Mechanismen wenig verstanden werden (19).
• Manuelle Therapie (zur Verbesserung der begrenzten Dorsiflexion) – Kann aus einer Kombination von manueller Therapie für die Talocrural-und Subtalargelenke und Weichgewebearbeit für den Soleus und andere Plantarflexmuskelgruppen bestehen.,

Tabelle 1: Management von Leitlinien für eine Kahnbein-Ermüdungsbruch

1. Typ 2 und Typ 3 – Chirurgie kann die beste Strategie für diese Art von Frakturen. Typ-2-Frakturen dauern durchschnittlich fünf Monate(18).
2. Komplizierte Stressfraktur – Wenn der Patient nach der anfänglichen nicht tragenden Periode noch Schmerzen hat, sollte er weitere sechs Wochen nicht tragend sein (insgesamt 12 Wochen). Wenn es nach 12 Wochen immer noch schmerzhaft ist (oder bei Sportlern mit Typ-2-und 3-Frakturen, die eine schnellere Rückkehr zum Wettkampf wünschen), ist ein chirurgisches Management am besten., Die Operation umfasst normalerweise zwei kanulierte Schrauben, die von lateral zu medial verlaufen (bei Typ-2-Frakturen), oder eine offene Reduktion und interne Fixierung mit Knochentransplantation (bei Typ-3-Frakturen). Nach der Operation tragen die Patienten sechs Wochen lang kein Gewicht und dürfen dann vollständig abnehmen. Ärzte führen in der Regel zehn Wochen nach der Operation einen CT-Scan durch, um die Vereinigung der Frakturstelle vor dem Laden mit dem Laufen sicherzustellen(8). Typ-3-Frakturen dauern durchschnittlich 4,75 Monate (18).,

Obwohl die Studien begrenzt sind, zeigen die allgemeinen Ergebnisse der konservativen versus operativen Behandlung von navikulären Stressfrakturen, dass in konventionell verwalteten Fällen der Zeitrahmen für die Rückkehr zum Sport bei 22-26 Wochen liegt. Während die chirurgisch Behandelten dazu neigen, in 15-18 Wochen(2,14) zum Wettbewerb zurückzukehren.