Zusammenfassung
Das Lemierre-Syndrom ist eine seltene Komplikation nach einer akuten Oropharynxinfektion. Das ätiologische Agens ist typischerweise anaerobe Bakterien der Gattung Fusobacterium. Das Syndrom ist gekennzeichnet durch eine primäre oropharyngeale Infektion, gefolgt von metastasierender Ausbreitung und eitriger Thrombophlebitis der inneren Jugularvene. Unbehandelt weist das Lemierre-Syndrom eine Sterblichkeitsrate von über 90% auf., Während relativ häufig in der präantibiotischen Ära, die Zahl der Fälle von Lemierre-Syndrom sank anschließend mit der Einführung von Antibiotika. Mit der Zunahme der Antibiotikaresistenz und einer größeren Zurückhaltung, Antibiotika für kleinere Erkrankungen wie Mandelentzündung zu verschreiben, gibt es jetzt Bedenken hinsichtlich des Wiederauftretens der Erkrankung. Diese zunehmende Prävalenz angesichts der Unkenntnis der Kliniker mit den klassischen Merkmalen dieser „vergessenen Krankheit“ kann zur Fehldiagnose oder Verzögerung der Diagnose dieser potenziell tödlichen Krankheit führen., Dieser Fallbericht veranschaulicht die Verzögerung bei der Diagnose des wahrscheinlichen Lemierre-Syndroms bei einer 17-jährigen Frau, ihre Diagnose und erfolgreiche Behandlung, einschließlich der Anwendung einer Antikoagulationstherapie. Während es ein positives Ergebnis gab, unterstreicht der Fall die Notwendigkeit eines Verdachts auf diesen seltenen Zustand, wenn er mit ausgeprägten Anzeichen und Symptomen präsentiert wird.
1. Einleitung
Das Lemierre-Syndrom wird durch Bakterien der Gattung Fusobacterium verursacht, am häufigsten F. necrophorum, gelegentlich jedoch F. nucleatum, F. mortiferum und F. varium ., Dies sind gramnegative, nichtmotive, nichtporulierende, pleomorphe und anaerobe Bazillen mit filamentösen Enden, die normale Flora des Gastrointestinaltrakts, des Oropharynx und des weiblichen Urogenitaltrakts sind . Die Pathogenese der Krankheit bleibt unbekannt, obwohl es mehrere Theorien gibt . Da F. necrophorum im Oropharynx gesunder Patienten vorhanden ist, muss die Pathogenese des Lemierre-Syndroms Faktoren beinhalten, die die Invasion durch die Schleimhaut erleichtern ., Eine Theorie legt nahe, dass die Integrität der Mundschleimhaut durch das Vorhandensein einer viralen oder bakteriellen Pharyngitis verändert wird, und es ist derzeit bekannt, dass etwa ein Drittel der Patienten eine polymikrobielle Bakteriämie hat, wobei Streptokokkeninfektionen am häufigsten sind . Es gibt auch Berichte über das Lemierre-Syndrom nach einer Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus, die wiederum die Theorie einer begleitenden Infektion unterstützen, die eine Fusobacterium-Invasion erleichtert ., Sobald die Invasion der Pharynxschleimhaut aufgetreten ist, ermöglicht die Nähe der inneren Jugularvene eine weitere Ausbreitung der Fusobakterien aus dem peritonsillären Raum in dieses Gefäß . Thrombozytenaggregation und anschließende Thrombusbildung in der inneren Jugularvene sind eine direkte Folge dieser Bakteriämie, und dies wirkt auch eine Quelle von metastatischen septischen Embolien . In einigen Fällen wurde zusätzlich zur inneren Jugularvene eine Thrombophlebitis in einigen Ästen der äußeren Jugularvene festgestellt .,
Das Lemierre-Syndrom war vor der Entdeckung von Antibiotika üblich . Mit zunehmender Verwendung von Penicillin für bakterielle Racheninfektionen aus den 1960er Jahren sank die Anzahl der Berichte über das Lemierre-Syndrom zu diesem Zeitpunkt . Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass die Inzidenz dieser Krankheit steigt . Trotz solcher Berichte bleibt das Lemierre-Syndrom eine seltene Erkrankung, wobei eine retrospektive Studie aus Dänemark eine Inzidenz von etwa 1 Fall pro Million schätzt . Dieser Fallbericht hebt die Herausforderung bei der rechtzeitigen Diagnose des Lemierre-Syndroms hervor.
2., Fallbericht
Eine 17-jährige Frau wurde in der Notaufnahme nach einer 7-tägigen Vorgeschichte von Halsschmerzen, Fieber, Kopfschmerzen und Erbrechen und einer 4-tägigen Vorgeschichte von Nackenschmerzen vorgestellt. Ihre Krankheit begann zunächst mit Fieber, Kopfschmerzen und Halsschmerzen mit anschließendem Appetitverlust. Es wurde berichtet, dass die Kopfschmerzen im Schweregrad schwanken und eher wie eine Migräne beschrieben wurden, obwohl sie durch Paracetamol leicht gelindert wurden. Die Halsschmerzen waren stark genug, um ihre Nahrungsaufnahme zu beeinträchtigen, da sie keine Feststoffe schlucken konnte, Flüssigkeiten jedoch nicht betroffen waren., Der Patient berichtete von Erbrechen nach Ausbruch der Krankheit, obwohl dies erst nach dem Essen auftrat und kein Blut oder Galle vorhanden war. Das Erbrechen ließ in den folgenden Tagen aufgrund einer verminderten Nahrungsaufnahme nach. Eine weitere Episode von Erbrechen trat jedoch am Tag vor der Aufnahme auf, von der berichtet wurde, dass sie zweifelhaft war. Die Patientin war zuvor bei zwei früheren Gelegenheiten (vier und drei Tage vor der Aufnahme) von ihrem Hausarzt und in der Notaufnahme gesehen worden. Sie wurde bei allen Gelegenheiten mit der Diagnose einer selbstlimitierenden Viruserkrankung entlassen., Anschließend entwickelte sie einen linksseitigen Nackenschmerz, der am seitlichen Rand ihres Halses ausstrahlte (für Schweregrad 6/10) und über einen Krankenwagen in die Notaufnahme eingeliefert wurde.
Bei der Aufnahme gab es Schwellungen des linken Halses und Schmerzen bei der Bewegung, obwohl es keine Photophobie gab, und bei der Untersuchung hatte sie ein negatives Kernig-und Brudzinski-Zeichen. Ihre Temperatur betrug 39,9°C, die Atemfrequenz betrug 18 Atemzüge/min, der Blutdruck betrug 105/44 mmHg und die Herzfrequenz 137 bpm., Die Blutergebnisse des Patienten zeigten Hinweise auf eine Leberfunktionsstörung mit vermindertem Albumin von 28 g/L, erhöhter alkalischer Phosphatase von 178 U/L, erhöhter Alanintransaminase von 50 U/L, erhöhtem Bilirubin von 28 µmol/L und erhöhter Gamma-Glutamyltransferase von 200 U/L. Sie zeigten auch ein erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) von 241 mg/L, reduziertes Hämoglobin von 105 g/L, reduzierte Anzahl roter Blutkörperchen von /L und einen reduzierten Hämatokrit von 0,32. Die absolute Neutrophilenzahl wurde bei /L erhöht; Die absolute Lymphozytenzahl wurde jedoch bei /L reduziert, während die Anzahl der weißen Zellen im normalen Bereich bei /L lag., Die Thrombozytenzahl war ebenfalls normal at / L. Thoraxröntgen, Computertomographie (CT) Hals, CT-Lungenangiogramm und Ultraschall des Halses wurden durchgeführt. Die Röntgenaufnahme der Brust (Abbildung 1) zeigte deutliche vaskuläre Erscheinungen der Hilarkonturen, jedoch keine offensichtliche paratracheale Hilar-Lymphadenopathie. Es gab auch einen leichten Anstieg der perihilaren bronchovaskulären Markierungen. Eine zweite Röntgenaufnahme der Brust wurde 4 Tage später durchgeführt, um nach einem infektiösen Fokus in der Brust zu suchen; keine wurde gefunden (nicht gezeigt). Der CT-Scan des Halses mit Kontrast zeigte einen Thrombus in der linken Jugularvene (Abbildung 2)., Der Thrombus erstreckte sich nicht in die Venennebenhöhlen im Gehirn oder in das Mediastinum. Das CT-Lungenangiogramm zeigte keine Hinweise auf Lungenembolie oder Lungenpathologie. Ultraschall des Halses (Abbildung 3) zeigte eine Schwellung des Weichteilgewebes des linken Halses, eine reaktive Lymphadenopathie und eine Thrombose der linken inneren Jugularvene. Zu diesem Zeitpunkt wurde eine Diagnose des Lemierre-Syndroms gestellt. Blutkulturen wurden bei der Aufnahme genommen und fünf Tage später negativ zurückgegeben. Ein zweiter Satz von Blutkulturen wurde zu diesem Zeitpunkt wiederholt, wobei diese ebenfalls als negativ zurückgegeben wurden., Es ist jedoch bemerkenswert, dass diese Blutkulturen genommen wurden, nachdem der Patient in der Gemeinschaft eine Antibiotikatherapie erhalten hatte, sowie nach der Aufnahme in die Notaufnahme.
Der Patient erhielt Benzylpenicillin (2,4 g IM) und Paracetamol (1 g PO) von der Ambulanzbesatzung vor der Aufnahme, bevor er mit intravenösem Co-Amoxiclav (1,2 g tds) und oralem Clarithromycin (500 mg bd) sowie therapeutischem niedermolekularem Heparin (Dalteparin 10000 Einheiten S/C od) begonnen wurde., Nach der Diagnose des Lemierre-Syndroms einen Tag nach der Aufnahme wurde das Antibiotikum auf IV Clindamycin (1,2 g tds) und IV Metronidazol (500 mg tds) umgestellt, während das IV-Co-Amoxiclav fortgesetzt wurde. Diese wurden 9 Tage nach der Aufnahme in orales Amoxicillin (1 g tds) und orales Metronidazol (400 mg tds) umgewandelt. Sie wurde auch 9 Tage nach der Aufnahme mit Warfarin (5 mg PO od) begonnen und erhielt ab der Aufnahme weiterhin therapeutisches Dalteparin.
Bei der Entlassung, 11 Tage nach der Aufnahme auf der Infektionskrankheits-Station, war ihr CRP-Spiegel auf 6 gesunken.,4 mg / l, und die Leberenzymergebnisse hatten sich verbessert, lagen jedoch noch nicht im normalen Bereich. Der Patient war bei der Entlassung asymptomatisch. Ihr Antibiotikakurs endete 11 Tage nach der Entlassung und sie nahm Warfarin 3 Monate lang ein, vorbehaltlich des Ratschlags der hämatologischen Abteilung. Der Patient nahm acht Wochen später an einem ambulanten Folgetermin teil. Ihre Entzündungsmarker und Leberenzyme waren in den normalen Bereich gefallen und es gab kein Fieber, Halsschmerzen oder Nackenschwellungen.
3., Diskussion
Die offensichtlich zunehmende Prävalenz des Lemierre-Syndroms in Kombination mit der Unkenntnis der Kliniker mit ihren klassischen präsentierenden Merkmalen führt häufig zunächst zu einer Fehldiagnose einer Oropharynxinfektion. Dieser Fall veranschaulicht dieses Szenario gut, wobei der Patient sieben Tage nach Beginn der anfänglichen Oropharynxinfektion über den Rettungsdienst in die Notaufnahme eingeliefert wurde, wobei in dieser Zeit drei separate Diagnosen einer selbstlimitierenden Viruserkrankung gestellt wurden., Nach einer akuteren Präsentation und entsprechenden radiologischen bildgebenden Untersuchungen wurde hier das Lemierre-Syndrom diagnostiziert und angemessen behandelt. Obwohl selten, sollte die Vorgeschichte einer wiederkehrenden Halsentzündung mit sich entwickelnden Nackenschmerzen bei einem ansonsten gesunden Jugendlichen/jungen Erwachsenen zu einem hohen Verdachtsindex für das Lemierre-Syndrom führen, damit diese Fälle diagnostiziert und eine frühzeitige Behandlung eingeleitet werden kann.
Eine Überprüfung der typischen Darstellung des Lemierre-Syndroms hebt einige der in dieser Falldarstellung beschriebenen klassischen Anzeichen und Symptome hervor., Die Krankheit beginnt typischerweise mit einem Fieber von 39-41°C, dem ersten Anzeichen einer Septikämie, die von Strenge begleitet sein kann oder nicht . Der Septikämie geht am häufigsten eine Halsentzündung voraus, die normalerweise 4-5 Tage vor allen anderen Symptomen auftritt, in einigen Fällen jedoch bis zu 12 Tage zuvor . Die Darstellung der Halsschmerzen variiert, wobei viele ein normales Aussehen des Oropharynx zeigen . In einigen Fällen wurde jedoch eine schwere exsudative Tonsillitis mit peritonsillärem Abszess dokumentiert, die schwer genug sein kann, um Dysphagie zu verursachen ., Nackenschmerzen und Steifheit werden häufig beschrieben, und bilaterale oder einseitige zervikale Lymphadenopathie kann vorhanden sein, häufig im vorderen Dreieck. Die Patienten können auch eine Verhärtung der inneren Jugularvene aufweisen, die der vorderen Grenze des M. sternocleidomastoideus etwas unterlegen ist . Die Lunge ist der häufigste Ort für Metastasen, und bei 85% der Patienten metastasieren septische Embolien aus der inneren Jugularvene durch die Lungenarterien, was zu Lungenergüssen, Abszessen und Empyemen führt ., Andere pulmonale Manifestationen umfassen Pneumatoceles, Pneumothorax und akutes Atemnotsyndrom, die bei etwa 10% der Patienten berichtet werden . Lemierre selbst beschrieb eine Triade von pleuritischen Brustschmerzen, Dyspnoe und Hämoptyse und das Vorhandensein von lokalisierten Knistern und einer Pleurareibung bei Auskultation . Röntgenaufnahmen der Brust zeigen häufig mehrere noduläre Infiltrate in beiden Lungen, obwohl es nicht ungewöhnlich ist, dass Röntgenaufnahmen normal sind, wie hier berichtet ., Eine metastasierende Infektion, die beim Lemierre-Syndrom auftritt, kann sich auch als septische Arthritis, Osteomyelitis, Meningitis, Perikarditis und Leberabszesse manifestieren . Es wurde berichtet, dass septische Arthritis in 13-27% der Fälle auftritt und typischerweise das Hüftgelenk betrifft, während Osteomyelitis nur etwa 3% der Patienten betrifft . Leberbeteiligung führt oft zu Hepatomegalie und Gelbsucht, und Bauchschmerzen sind nicht ungewöhnlich . In solchen Fällen und wie hier gezeigt, zeigen Leberfunktionstests erhöhte Leberenzyme und eine niedriggradige Hyperbilirubinämie ., Patienten zeigen typischerweise auch eine neutrophile Leukozytose und eine erhöhte CRP-Zahl .
Die Röntgenaufnahme der Brust wurde von Karkos et al. um die am häufigsten bestellte Erstuntersuchung zu sein, bestellt bei 92% der Patienten mit Lemierre-Syndrom . Bei Patienten mit metastasierender septischer Arthritis wird eine Arthrozentese durchgeführt, und es wurde berichtet, dass die abgesaugte Flüssigkeit einen klassischen üblen Geruch aufweist, ansonsten jedoch anderen Ursachen der septischen Arthritis ähnlich ist ., Für die Visualisierung der inneren Jugularvene ist die Sonographie oft die erste Wahl, da sie relativ billig ist, obwohl sie Thromben mit geringer Echogenität vermissen kann und bei der Bildgebung, die dem Schlüsselbein unterlegen ist, weniger genau ist . Kontrastverstärkte CT ist spezifischer als Ultraschall und wird oft für eine endgültige Diagnose verwendet . MR-Bildgebung wurde in einigen Fällen verwendet, in denen CT-Scanning einen Thrombus nicht erkannt hat; Dies sollte jedoch nicht routinemäßig verwendet werden, da es viel teurer ist . Letztendlich Nachweis und Wachstum eines Fusobacterium spp., aus anaerober Blutkultur wird die Diagnose gestellt . Die Kultivierung kann jedoch bis zu 7 Tage dauern, wobei jede antibiotische Behandlung die Wahrscheinlichkeit verringern kann, dass der Organismus wie hier wachsen kann .
Verschiedene Antibiotika haben nachweislich eine In-vivo-Aktivität gegen Fusobakterien, einschließlich Lincomycin, Clindamycin, Minocyclin, Metronidazol und weniger wirksam Penicillin und Carbenicillin . Bestimmte Stämme von F. necrophorum haben jedoch eine Resistenz gegen Penicillin aufgrund der Beta-Lactamase-Produktion berichtet ., Während es keinen Konsens über das Antibiotikum gibt; Die Verwendung eines Beta-Lactam-Mittels wie Penicillin und Metronidazol für einen Zeitraum von einigen Wochen wird empfohlen und wurde hier verwendet. Intravenöse Antibiotika werden oralen Therapien vorgezogen .
Der Patient wurde nach Gesprächen mit Kollegen in der Hämatologie mit niedermolekularem Heparin (Dalteparin) antikoaguliert. Anschließend wurde sie für einen Zeitraum von 12 Wochen Antikoagulation mit Warfarin begonnen., Die seltene Inzidenz dieses Syndroms führt zu einem Mangel an Daten für eine systematische Bewertung der Evidenzbasis in Bezug auf die relativen Vorteile und Risiken der Antikoagulation, obwohl Überprüfungen von Fallberichten durchgeführt wurden . Argumente gegen die Antikoagulation berücksichtigen sowohl die inhärenten Risiken dieser Therapie als auch das Potenzial für eine metastatische Ausbreitung einer septischen Embolie und stellen fest, dass eine Auflösung der inneren Jugularvenenthrombose typischerweise ohne Antikoagulation auftritt., Diese Risiken werden gegen Vorteile abgewogen, die auf eine erhöhte Auflösung des Thrombus sowie das Eindringen von Antibiotika in die septischen Embolien hindeuten. Hier wurde die Antikoagulationstherapie eingesetzt, um eine Embolisation oder Erweiterung des Thrombus zu verhindern. Die INR wurde aufgrund der Wechselwirkung von Warfarin mit Metronidazol engmaschig überwacht.,
Zusammenfassend ist das Lemierre-Syndrom eine seltene Erkrankung, die hauptsächlich junge Menschen betrifft und bei einem zuvor gesunden jungen Menschen vermutet werden sollte, der eine Oropharynxinfektion entwickelt und dann Anzeichen und Symptome einer inneren Jugularvenenthrombophlebitis mit oder ohne Sepsis aufweist. Blutkulturen, Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchungen sollten endgültig genug sein, um eine Diagnose zu stellen., Bei dieser Person stimmte die Diagnose mit diesem Syndrom überein, aber Bestätigung und Unterart des infektiösen ätiologischen Mittels waren aufgrund einer vorherigen antimikrobiellen Therapie schwer fassbar.
Interessenkonflikt
Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt oder finanzielle Angaben.