Die aktuelle Studie beschreibt die Epidemiologie von Knöchelbrüchen basierend auf 1328 aufeinanderfolgenden Patienten, die während eines Zeitraums von 2 Jahren prospektiv im SFR registriert wurden., Die aktuelle Studie analysiert auch die Art und Weise, wie laterale Malleolarfrakturen, AO/OTA 44B1, im selben Zeitraum in einem der größten orthopädischen Zentren Schwedens untersucht, klassifiziert und behandelt wurden.
In Bezug auf die Epidemiologie aller Arten von Knöchelfrakturen stimmen unsere wichtigsten Ergebnisse mit den Ergebnissen früherer Studien überein . Wir fanden heraus, dass Knöchelbrüche in allen Altersgruppen und bei beiden Geschlechtern häufig sind. Die schwereren, bimalleolaren Frakturen betreffen tendenziell junge Männer, während die unimalleolaren Frakturen die ältere Altersgruppe und überwiegend Frauen betreffen.,
Die Klassifizierung von Malleolarfrakturen sowie deren Behandlung sind umstritten. Zum Zeitpunkt der Studie gab es keine strengen Richtlinien in der Abteilung, welche Frakturen operativ und welche nicht chirurgisch behandelt werden sollten. Der Behandlungsplan basierte auf allgemeinem Wissen auf dem Gebiet und die Entscheidung, chirurgisch zu behandeln oder nicht, wurde vom behandelnden Chirurgen getroffen., Wir fanden heraus, dass es auch innerhalb derselben Abteilung einige Unterschiede in Bezug auf die Klassifizierung von Frakturen, die gewählte Behandlung und die nachfolgenden Gewichtsbeschränkungen gab, was den fehlenden Konsens in diesem Bereich widerspiegelte.
Unter den 439 Patienten in der aktuellen Studie, die als eine AO/OTA 44B1-Fraktur eingestuft wurden, zeigten 31% bei der körperlichen Untersuchung mediale Empfindlichkeit. Nach der AO / OTA-Klassifikation ist eine trans-syndesmotische Fraktur des lateralen Malleolus, kombiniert mit einer Ruptur des Medialbandes, eine 44B2-Fraktur., Folglich hat eine 44B1-Fraktur per Definition keinen signifikanten Bruch der medialen Bänder. Eine beträchtliche Anzahl dieser Patienten mit medialer Empfindlichkeit, insbesondere diejenigen, bei denen sich der verantwortliche Arzt für eine chirurgische Behandlung entschieden hat, kann im Verdacht stehen, eine mediale Bandverletzung erlitten zu haben und wurden nicht richtig klassifiziert. Auf der anderen Seite wurde von allen B1-Frakturen, die trotz medialer Empfindlichkeit nicht chirurgisch behandelt wurden, in nur einem Fall die Behandlung in einem frühen Stadium auf chirurgisch geändert., Dies könnte so interpretiert werden, dass entweder darauf hindeutet, dass der Befund der medialen Zärtlichkeit nicht gleich einer signifikanten strukturellen medialen Bandverletzung war oder dass einige B2-Frakturen nicht chirurgisch behandelt werden können.
Es ist offensichtlich schwierig, klinisch festzustellen, ob eine laterale Malleolarfraktur eine damit verbundene Verletzung des Medialbandes aufweist oder nicht. Klinische Anzeichen wie mediale Empfindlichkeit, Ekchymose und Schwellung werden häufig in Betracht gezogen, ebenso wie Stabilitätstests wie der externe Rotationstest oder Belastungsgravitationsaufnahmen ., Da diese Tatsache bestimmt, ob die Fraktur eine stabile B1-Fraktur oder eine instabile B2-Fraktur ist, beeinflusst sie sowohl die Behandlung der Wahl als auch die Zuverlässigkeit der Frakturklassifikation. In der aktuellen Studie schien das Vorhandensein oder Fehlen einer medialen Empfindlichkeit nicht der entscheidende Faktor für die Wahl zwischen chirurgischer oder nicht-chirurgischer Behandlung zu sein, möglicherweise aufgrund der Schwierigkeit, klinisch zu beurteilen, ob eine mediale Bandverletzung vermutet werden soll oder nicht., Wenn eine laterale Malleolarfraktur trotz einer Verletzung der medialen Strukturen als B1 klassifiziert wird und einer chirurgischen Behandlung unterzogen wird, fehlt eindeutig das Verständnis der AO/OTA-Frakturklassifikation, aber eine mögliche korrekte Behandlung. Wenn andererseits eine stabile isolierte laterale Malleolarfraktur ohne mediale Verletzung korrekt als B1 klassifiziert wird und dennoch einer chirurgischen Behandlung unterzogen wird, ist sie wahrscheinlich einer unnötigen chirurgischen Behandlung und den damit verbundenen Risiken ausgesetzt.
Es gibt Hinweise auf den gutartigen Verlauf von B1-Frakturen. Pakarinen HJ et al., es wurde festgestellt, dass nicht operativ behandelte Patienten im Vergleich zu chirurgisch behandelten Patienten weniger Schmerzen und einen besseren Funktionswert aufwiesen . Sie erstellten einen auf Stabilität basierenden Algorithmus, der bei der Entscheidungsfindung verwendet werden sollte, um die geeignete Behandlungsmethode für Knöchelbrüche zu finden. In ihrer Studie wurden 75% der isolierten lateralen Malleolarfrakturen (Weber Typ A oder B) nicht operativ behandelt. Keiner der nicht operativ behandelten Patienten hatte während der 2-jährigen Nachbeobachtungszeit eine späte Verschiebung oder benötigte eine chirurgische Behandlung., Im Gegensatz zu diesen, in der aktuellen Studie 130 Patienten (30%) klassifiziert als eine nachhaltige B1 Fraktur operativ behandelt wurden. Dies spiegelt wahrscheinlich ein mangelndes Verständnis der Klassifikation von Knöchelbrüchen wider. Trotzdem halten wir dies für einen wichtigen Befund, da die Daten in der aktuellen Studie aus einem von Klinikern verwendeten nationalen Qualitätsregister extrahiert wurden und somit das wirkliche Leben darstellen.
Jain N et al. implementierte Richtlinien, die darauf abzielen, stabile Knöchelbrüche zuverlässig zu diagnostizieren und ohne Nachuntersuchungen zu behandeln., Die Richtlinien für Diagnose und management wurden übernommen aus der Arbeit von Wykes et al. . Stabile Knöchelfraktur wurde als eine nicht platzierte isolierte laterale malleolare Fraktur ohne mediale Empfindlichkeit oder Schwellung definiert. Die Fraktur musste auch auf niedrige / mittlere Energie zurückzuführen sein und eine geschlossene Verletzung sein. Die Fraktur musste sich am oder unterhalb des unteren Tibiofibulargelenks befinden und es sollte keine mediale/posteriore malleolare Fraktur geben. Die Patienten wurden ausschließlich nicht-chirurgisch behandelt, 91% in einer Klammer, und sie durften alle sofort Gewicht tragende und volle Gewicht tragende nach 1 Woche., Mehr als 80% wurden nach 4 Wochen klinisch geheilt und es wurden keine Patienten mit sekundärer Verschiebung gefunden.
In der aktuellen Studie hatten 79% der chirurgisch behandelten B1-Patienten und 50% der nicht chirurgisch behandelten Patienten zusätzlich zur Immobilisierung eine Art Gewichtsbeschränkung. Bei chirurgischer Fixierung auf der lateralen Seite wird eine potenziell instabile B-Fraktur in eine stabile Fraktur umgewandelt und sollte nach Ansicht der Autoren postoperativ vollgewichtig sein., Gleiches gilt für stabile B-Frakturen, die nach Ansicht der Autoren mit Unterstützung der zuvor genannten Studien nicht operativ behandelt werden sollten und eine vollständige Gewichtsabnahme ermöglichen.
Michelson et al. überprüft 82 nicht-chirurgisch behandelte laterale Malleolarfrakturen, gefolgt von wiederholten Röntgenaufnahmen, und fand keine sekundäre Verschiebung in jedem Stadium . Wie vorgeschlagen von Michelson et al. und demonstriert Jain N et al., erhebliche finanzielle Einsparungen können erzielt werden, wenn Patienten, die nicht operativ behandelt werden, sich keiner Röntgenuntersuchung unterziehen müssen und weniger ambulanten Besuchen unterliegen.
In der aktuellen Studie zu nicht operativ behandelten B1-Frakturen änderte die Nachuntersuchung nach 1 Woche in nur 3 Fällen den Behandlungsplan korrekt (< 1%). Dies zeigt an, dass diese Frakturen nicht routinemäßig nach 1 Woche mit Röntgenaufnahmen überprüft werden müssen, um Geld, Zeit und Strahlung zu sparen., Eine Einschränkung in der aktuellen Studie ist jedoch das Fehlen eines langfristigen Follow-ups, vor allem bei den nicht operativ behandelten „B1-Frakturen“ mit medialer Zärtlichkeit in Bezug auf Verschiebung und einem anschließenden chirurgischen Bedarf.
Eine weitere Einschränkung der aktuellen Studie besteht darin, dass sie nur Patienten umfasst, die am Universitätsklinikum Sahlgrenska behandelt werden. Da dies jedoch Schwedens größtes orthopädisches Zentrum mit einem primären Einzugsgebiet von ungefähr 600.000 Einwohnern ist, glauben wir, dass es repräsentativ für die Bevölkerung Schwedens ist.,
Die Stärken der aktuellen Studie liegen darin, dass sie eine große Anzahl aufeinanderfolgender Patienten umfasst, bei denen Daten prospektiv gesammelt wurden. Im Vergleich zu früheren Studien umfasst es auch Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert wurden, sowie solche, die als ambulante Patienten behandelt wurden. Zwei Jahre wurden untersucht und die Ergebnisse werden nicht durch saisonale Schwankungen beeinflusst. Die Ergebnisse der Studie zeigen die Anwendung der AO / OTA-Klassifikation und der realen Behandlungsalgorithmen.
Die Ergebnisse von Michelson et al., Jain et al., Wykes et al., und die aktuelle Studie stützt weiter die Hypothese, dass mit den richtigen Richtlinien, um stabile von instabilen Knöchelbrüchen zu unterscheiden, die stabilen Frakturen erfolgreich nicht chirurgisch behandelt werden können, mit vollem Gewicht und ohne Notwendigkeit für Follow-up-Röntgenaufnahmen. Dies würde die Wahrscheinlichkeit minimieren, dass Patienten dem Risiko einer Operation mit einer Fraktur ausgesetzt sind, die ebenso gut nicht chirurgisch behandelt werden könnte. Es würde auch die Anzahl der Röntgenaufnahmen pro Patient minimieren und sowohl Kosten als auch unnötige Risiken reduzieren., Wir glauben, dass ein Algorithmus, der eine frühzeitige Gewichtsabnahme ermöglicht, das Leiden der Patienten verringert und eine frühere Rückkehr zu körperlicher Aktivität und Arbeit ermöglicht, die sowohl für den Einzelnen als auch für die Gesellschaft von Vorteil ist. Die Ergebnisse der aktuellen Studie können genutzt werden, um die Behandlung dieser sehr häufigen Art von Knöchelbruch zu verbessern und die Ressourcen im Gesundheitswesen effektiver zu nutzen.