Un’immersione profonda sulla corioretinopatia sierosa centrale

La corioretinopatia sierosa centrale (CSC) è un disturbo idiopatico caratterizzato da distacco sieroso della retina e distacco epiteliale pigmentato retinico (PED). I cambiamenti sono più spesso confinati alla macula e sono associati a perdite di liquido attraverso l’epitelio pigmentato retinico (RPE) nello spazio subretinico., I pazienti con CSC spesso sperimentano perdita di visione centrale, scotoma centrale, micropsia, metamorfopsia, diminuzione della visione dei colori e anomalie nella sensibilità al contrasto. L’acuità visiva può essere solo moderatamente ridotta e potrebbe esserci uno spostamento iperopico.1

Questo articolo esamina alcune delle nozioni di base su questa condizione, inclusi i rischi associati, la fisiopatologia e le opzioni di trattamento disponibili.

FATTORI DI RISCHIO PER CSC

Numerosi fattori di rischio sono stati associati a CSC, il più consistente è l’uso di glucocorticoidi. In uno studio caso-controllo su 312 pazienti con CSC, Haimovici et al hanno riportato un odds ratio di 10,3 per l’uso di corticosteroidi.2 In un altro studio su pazienti 230, Tittl e colleghi hanno riportato un odds ratio di 3.17, a sostegno di questa associazione.,3 CSC è anche associato a livelli elevati di corticosteroidi endogeni, come nella sindrome di Cushing.4

Data la forte associazione tra CSC e steroidi, il loro uso dovrebbe essere evitato quando possibile. Inoltre, i pazienti con CSC dovrebbero essere interrogati sul loro uso di tutte le forme di steroidi, compresi i prodotti che possono contenere steroidi (ad esempio, creme per la pelle, iniezioni articolari, spray nasali, inalanti e altre forme comunemente trascurate di glucocorticoidi), in quanto questi potrebbero essere fattori che contribuiscono.

La gravidanza è un fattore di rischio riconosciuto per CSC., I livelli plasmatici di cortisolo sono elevati durante la gravidanza, in particolare durante il terzo trimestre.5 La CSC associata alla gravidanza tende a presentarsi come essudazione subretinica bianca che di solito si risolve spontaneamente dopo il parto.6

Un altro fattore di rischio tradizionalmente associato al CSC è lo stress psicologico e la personalità di tipo A. Il noto studio di Yannuzzi sul CSC e sui tipi di personalità supporta questa associazione.7 Altre associazioni includono l’ipertensione sistemica, la malattia da reflusso gastroesofageo e l’uso di alcol o agenti simpaticomimetici, sebbene quest’ultimo richieda un’ulteriore conferma.,2,8,9

FISIOPATOLOGIA

La fisiopatologia del CSC è poco conosciuta. Alcuni postulano che un aumento focale della permeabilità del coriocapillaris travolge l’RPE sovrastante, producendo pediatria sierosa e liquido subretinico.10 Guyer e colleghi hanno suggerito che la patogenesi di CSC può essere iperpermeability vascolare coroidale con o senza le perdite epiteliali attive associate del pigmento o PED.11 Una teoria alternativa suggerisce che il CSC derivi da una disfunzione della pompa ionica nell’RPE, con conseguente movimento inverso del fluido in direzione corioretinica.,12

I recenti progressi nell’imaging retinico con le tecnologie enhanced depth imaging OCT (EDI-OCT) e swept-source OCT (SS-OCT) hanno fornito nuove intuizioni e permesso un’analisi strutturale e funzionale precisa della coroide.13,14 Spessore coroidale aumentato e vasi coroidali dilatati su EDI-OCT e iperpermeabilità coroidale su angiografia verde indocianina (ICGA) supporta il ruolo della coroide in questa malattia., Ulteriori prove per la vasculopatia coroidale in CSC provengono da studi che indicano che le aree con colorazione coroidale interna della fase mediana hanno anche ritardato il riempimento coroidale, suggerendo ischemia lobulare coroidale con aree associate di dilatazione venosa.15,16

Malattia pachicoroide

Nel 2013, Warrow et al hanno riportato una serie di pazienti con cambiamenti RPE in uno o entrambi gli occhi che assomigliavano a quelli frequentemente osservati negli occhi dei pazienti con CSC unilaterale.,17 Gli autori hanno suggerito che questi cambiamenti RPE si sono verificati in assenza di distacco sieroso, ma erano correlati a uno spettro di anomalie coroidali osservate tipicamente negli occhi CSC. Il termine epiteliopatia pigmentosa pachicoroide (PPE) è stato introdotto per descrivere questa entità, che questi autori consideravano una forme fruste di CSC.

Gli autori hanno dimostrato che i cambiamenti RPE nei DPI potrebbero essere attribuiti a focolai di ispessimento coroidale, come visto su OCT, e iperpermeabilità di coriocapillaris, come visto su ICGA., Hanno anche mostrato che alcuni cambiamenti si erano sviluppati direttamente su grandi vasi coroidali dilatati direttamente esterni al complesso della membrana RPE/Bruch. Poco dopo, le caratteristiche pachicoroidi sono state descritte in occhi con uno spettro più ampio di malattie, tra cui CSC, neovasculopatia pachicoroide (PNV), vasculopatia coroidale polipoidale (PCV) e scavo coroidale focale.,18,19

Proposta di un Ruolo di Interno Coroideale Ischemia

En face imaging OCT in una coorte di pazienti con pachychoroid malattia ha rivelato che focale coroideale ispessimento potrebbe essere attribuito a patologicamente dilatato Haller strato vene (di cui pachyvessels), e, dove il tessuto manifestazioni si è verificato a livello di RPE, paradossale assottigliamento dell’interno della coroide (coriocapillare e Sattler livello) potrebbe essere apprezzato, con conseguente dislocazione anteriore del pachyvessels in prossimità della membrana di Bruch.,

Questi cambiamenti hanno costituito la base per l’ipotesi che l’attenuazione del coriocapillaris possa produrre un ambiente ischemico causale o contributivo alla neovascolarizzazione di tipo 1.20 Gal-Or e colleghi hanno studiato zone di ridotto segnale di flusso coroidale interno, focolai di ridotto spessore coroidale interno e vasi dello strato Haller patologicamente dilatati negli occhi con malattia pachicoroide utilizzando l’angiografia OCT (OCTA)., Hanno trovato un’alta prevalenza di zone di attenuazione del segnale di grande flusso negli occhi con malattia pachicoroide correlata con pachyvessels e hanno proposto che l’ischemia coroidale interna potesse essere correlata alla patogenesi delle malattie pachicoroidi.21

Altre ipotesi

Alcuni autori hanno proposto che il pachicoroide potrebbe essere una condizione ereditaria con modalità di trasmissione potenzialmente dominante. Weenink e colleghi hanno trovato patologia simile a CSC in 14 delle 27 (52%) famiglie di pazienti con CSC cronico. Solo una piccola percentuale di parenti affetti ha riportato sintomi.,22 In uno studio osservazionale prospettico, Lehmann et al hanno scoperto che il 50% degli occhi di parenti di primo o secondo grado di cinque pazienti con CSC aveva coroidi spessi.23

DISCORSO DI TRATTAMENTO

La CSC acuta è tipicamente un processo auto-limitato. Il recupero dell’acuità visiva si verifica in genere entro 1-4 mesi, in coincidenza con il riattacco della retina neurosensoriale, con poche sequele visive riconosciute.24 Recidive sono comuni, che si verificano in circa il 30% al 50% dei pazienti entro 1 anno.,25 Pazienti con recidive frequenti o con distacco neurosensoriale cronico della retina possono sviluppare atrofia RPE e alterazioni neurosensoriali della retina che provocano una perdita permanente della visione funzionale. I termini acuta e cronica (fluido persistente > 3 mesi) saranno utilizzati in questa discussione.

L’osservazione è la gestione iniziale standard nei pazienti con CSC acuta, ma ci sono casi in cui il trattamento può essere desiderabile., Questi casi includono CSC con liquido sottoretinico maculare persistente (SRF) o ridotta acuità visiva, casi in cui è richiesto un rapido recupero della vista per motivi professionali e quelli in cui CSC non trattato ha portato a un risultato visivo scadente nell’occhio del compagno.

La terapia laser e la terapia fotodinamica

La fotocoagulazione laser focale è comunemente usata per accelerare l’assorbimento di SRF nel CSC acuto e cronico. Tipicamente, le ustioni del laser si applicano alle aree di perdita focale identificate dall’angiografia della fluoresceina (FA) come le fonti principali di SRF.,26 Il trattamento di queste perdite di solito porta alla risoluzione SRF; tuttavia, in rari casi, la fotocoagulazione laser può essere associata a scotoma persistente nel sito di fotocoagulazione e neovascolarizzazione coroidale (CNV). Pertanto, la fotocoagulazione laser non è raccomandata se il punto di perdita si trova all’interno o vicino alla zona avascolare foveale.

Altri tipi di consegna del laser possono anche essere efficaci nel trattamento di CSC., La modalità di erogazione laser Micropulse (Figura) riduce il rischio di danni termici iatrogeni perché non induce ustioni laser visibili e può quindi essere utilizzata per trattare fughe focali e diffuse subfoveali o juxtafoveali.27 La terapia fotodinamica (PDT) con il farmaco attivato dalla luce verteporfina (Visudyne, Bausch + Lomb) è stata efficacemente utilizzata per trattare la CSC cronica.28 I potenziali vantaggi del laser micropulse rispetto alla PDT includono costi inferiori e assenza di eventi avversi associati all’infusione di PDT (ad esempio, riduzione transitoria della funzione maculare, non perfusione coroidale, atrofia RPE e CNV).,

Roca et al hanno condotto uno studio comparativo retrospettivo multicentrico su 159 occhi consecutivi con CSC cronica trattati con laser a micropulse giallo o con PDT a mezza dose di verteporfina.29 Le principali misure di outcome erano BCVA e spessore maculare centrale (CMT) a 12 mesi. Un valore di probabilità inferiore a .,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Al follow-up di 12 mesi, la BCVA media è migliorata nel gruppo micropulse da logMAR 0,41 ± 0,27 al basale a 0,21 ± 0,26 (P< .0001). In quel gruppo, il 48,9% (45/92) degli occhi ha avuto un miglioramento di 3 o più linee di BCVA, il 48,9% (45/92) degli occhi è rimasto entro 2 linee del basale e il 2,2% (2/92) degli occhi ha perso 3 o più linee dal basale. Al follow-up di 12 mesi nel gruppo PDT, la BCVA media è cambiata da logMAR 0,50 ± 0,34 al basale a 0,47 ± 0,34 (P = .,89); il 19% (13/67) degli occhi ha avuto un miglioramento di 3 o più linee, il 73% (49/67) degli occhi è rimasto entro 2 linee del basale e il 7% (5/67) degli occhi ha perso 3 o più linee di BCVA rispetto al basale. Non ci sono stati eventi avversi attribuibili al trattamento con laser a micropulse giallo. Un occhio nel gruppo PDT ha sviluppato CNV, che è stato trattato con iniezioni anti-VEGF. Si è concluso che sia la PDT che la micropulse sono efficaci nel ripristinare l’anatomia maculare e che, nelle aree in cui la PDT non è disponibile, il laser a micropulse giallo può essere un’alternativa di trattamento adeguata.,29

Opzioni di trattamento sistemico

Una miriade di farmaci sistemici sono stati studiati come trattamenti per CSC, tra cui rifampicina (Rifadin, Sanofi Aventis), trattamento triplo helicobacter pylori, inibitori dell’anidrasi carbonica, finasteride, beta bloccanti, antiossidanti e aspirina. Nel complesso, questi hanno avuto scarsi risultati.30

Gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi sembrano essere efficaci nei pazienti con CSC cronica o ricorrente, dimostrando un miglioramento anatomico e funzionale., Bousquet et al hanno confrontato spironolattone 50 mg al giorno per 30 giorni rispetto a placebo in pazienti con SRF persistente per almeno 3 mesi.31 Questi autori hanno riscontrato una riduzione statisticamente significativa della SRF e della riduzione dello spessore coroidale subfoveale negli occhi trattati con spironolattone rispetto al placebo. Non sono state osservate variazioni significative nella BCVA e non sono state riportate complicanze correlate al trattamento.Schwartz e colleghi hanno confrontato l ‘efficacia e la sicurezza dell’ antagonista dell ‘ aldosterone eplerenone 50 mg/die (Inspra, Pfizer) nei pazienti con CSC cronica rispetto al placebo.,32 La principale misura di risultato è stata la variazione dell’SRF a 3 mesi. Risultati secondari inclusi spessore coroidale e cambiamenti BCVA. In questo studio, eplerenone non è risultato superiore al placebo.32 Spironolattone è noto per avere una maggiore affinità del recettore mineralcorticoide rispetto eplerenone, insieme ad una maggiore incidenza di effetti collaterali, tra cui iperkaliemia, ginecomastia, riduzione della libido, e cambiamenti mestruali.Gramajo et al hanno riportato un beneficio terapeutico del trattamento con melatonina per la CSC cronica., Questi autori hanno confrontato la melatonina 3 mg tre volte al giorno (9 mg / die) in 13 pazienti rispetto al placebo in cinque pazienti. Al follow-up di 1 mese, BCVA è migliorata significativamente nell ‘ 87,5% dei pazienti trattati (sette su otto pazienti) (P < .05). Tutti i pazienti hanno mostrato una significativa riduzione della CMT (P < .01), e tre pazienti (37,5%) hanno mostrato una risoluzione completa di SRF. Non sono stati osservati effetti collaterali significativi e non sono stati osservati cambiamenti in BCVA o CMT nel gruppo placebo.,

Terapia anti-VEGF

Gli agenti anti-VEGF non sono considerati trattamenti di prima linea per CSC acuta o cronica perché i livelli acquosi di VEGF non sono elevati in questi pazienti. La terapia anti-VEGF è tuttavia utile nei pazienti in cui si sviluppa CNV secondaria.26

CONCLUSIONE

I progressi nelle tecniche di imaging hanno migliorato la nostra comprensione dei disturbi della coroide e della coroide. La gestione del CSC è impegnativa, in particolare la CSC cronica., Anche se laser focale e PDT sono attuali standard di cura in CSC cronica, laser micropulse è una buona alternativa nei casi in cui verteporfina non è disponibile. Alcuni trattamenti sistemici possono beneficiare i pazienti con CSC cronica diminuendo il tasso di complicanze indotte dalla terapia.

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Natalia Alpízar-ALVAREZ, MD
• Retina Fellow, Oftalmologos Contreras, Lima, Perù
• Financial disclosure: None

José A., Roca, MD
• Professore associato, Cayetano Heredia University, Lima, Perù
• Capo, Retina Division, Ricardo Palma Clinic, Lima, Perù
• [email protected]
• Informativa finanziaria: Nessuna