Mantenuto la placenta: la diagnosi, la definizione e l’onere della malattia
La diagnosi ‘mantenuto placenta” (RP) viene stabilita quando la placenta non viene espulso dopo un certo periodo di tempo successivo alla consegna del bambino. Il periodo di tempo nella definizione di RP varia a seconda dei paesi., Nel nostro luogo di studio Tanzania, come la maggior parte dei paesi di lingua inglese, RP è definita come mancanza di espulsione della placenta 30 minuti dopo il parto del bambino , mentre in altri paesi la diagnosi RP viene effettuata solo dopo 60 minuti dopo il parto . Le complicanze della RP sono emorragia postpartum e infezione, che possono portare sia alla morbilità materna che alla mortalità. La necessità di migliorare la mortalità materna è stata riconosciuta a livello globale includendola negli Obiettivi di Sviluppo del Millennio .
La Tanzania è un paese a bassa risorsa con un alto tasso di mortalità materna., Si stima che 578 donne per 100.000 nati vivi muoiano a causa di complicazioni legate alla gravidanza . Uno studio retrospettivo in Tanzania ha dimostrato che la RP ha contribuito del 13% alle morti materne . La morbilità dovuta alla RP è causata principalmente da infezioni e anemia. Uno studio condotto da Tandberg et al ha rilevato un calo significativo del livello di emoglobina postpartum rispetto ad antepartum di una media di 3,4 g/dl (2,1 mmol / l) nel gruppo RP rispetto a nessun cambiamento significativo nei controlli; la trasfusione di sangue è stata richiesta nel 10% del gruppo RP rispetto allo 0,5% nel gruppo di controllo .,
Placenta mantenuta: incidenza
L’incidenza di RP è circa l ‘ 1-2% di tutte le consegne in tutto il mondo, i dati esatti per la Tanzania non sono noti. L’incidenza riportata di RP è influenzata dai seguenti quattro fattori: definizione dell’intervallo di tempo , età gestazionale, una storia ostetrica di RP precedente o meno e la presenza o l’assenza di una gestione attiva della terza fase del travaglio (AMTSL).
L’incidenza di RP in un gruppo non selezionato di donne nullipare nei Paesi Bassi è stata del 6,3% a 30 minuti e dell ‘ 1,8% a 60 minuti dopo il parto del neonato ., L’incidenza di RP, 30 minuti dopo il parto del neonato è stata riportata come 8% nel parto pretermine e 1,1% nelle consegne a termine . I rischi di recidiva di RP riportati in due studi su donne parous sono stati del 16% e del 23%. Uno studio randomizzato controllato (RCT) ha mostrato che l’AMTSL ha ridotto l’incidenza di RP (dopo 30 minuti) all ‘ 1,6% rispetto al 4,6% nel gruppo di controllo .
Placenta mantenuta: come possiamo prevenire la mortalità materna?,
La perdita di sangue associata a RP può essere pericolosa per la vita e richiede interventi di emergenza come la somministrazione di uterotonica, la correzione dell’ipovolemia mediante somministrazione di liquidi per via endovenosa, la rimozione manuale della placenta (MRP) sotto anestesia e trasfusioni di sangue. Tutti questi interventi hanno bisogno di personale qualificato e attrezzature. In molti paesi a basso contenuto di risorse le donne consegnano a casa, e la struttura sanitaria più vicina spesso manca di farmaci e attrezzature per eseguire MRP o per dare trasfusioni di sangue, lasciando l’ostetrica a mani vuote., Il trasporto alle strutture sanitarie con assistenza ostetrica di emergenza completa richiede tempo e denaro, entrambi sono beni limitati in tali circostanze . Il trattamento medico di RP con un farmaco facile da somministrare potrebbe salvare la vita dei pazienti in tali circostanze.
Placenta conservata: trattamento medico con analoghi delle prostaglandine
Il trattamento medico della RP include la somministrazione di ossitocina nella vena ombelicale, che è stata segnalata come efficace in una donna su otto (rischio relativo 0,79, IC al 95% 0,69-0,91) ., Lo svantaggio di questo metodo nelle impostazioni di risorse basse è che richiede personale medico qualificato e attrezzature.
Un RCT nei Paesi Bassi ha mostrato che la somministrazione di 250 microgrammi di prostaglandina E2 (sulprostone) per via endovenosa 60 minuti dopo il parto del neonato ha effettivamente espulso il 49% della RP rispetto all ‘ 11% nel gruppo placebo entro 60 minuti dalla somministrazione. La perdita ematica è stata inferiore di 388 ml nel gruppo trattato con sulprostone (perdita ematica media 1062 ml) rispetto ai controlli (perdita ematica media 1450 ml)., Sfortunatamente, il trattamento con sulprostone non è applicabile in condizioni di risorse basse perché il farmaco è relativamente costoso e deve essere conservato in frigorifero.
L’analogo misoprostolo della prostaglandina E1 è poco costoso e non ha bisogno di essere conservato in frigorifero. Pertanto, è di potenziale utilità nei paesi a basso contenuto di risorse., In un recente studio in cui 54 pazienti con RP sono stati randomizzati a misoprostolo, ossitocina e placebo, somministrati attraverso il cordone ombelicale, è stata riportata una significativa riduzione della MRP per i gruppi misoprostolo (43% MRP) rispetto ai gruppi ossitocina (80% MRP) e placebo (54% MRP). Quando misoprostol è stato somministrato per via rettale in un gruppo di 10 pazienti , è stato segnalato per evitare MRP in 7 pazienti e per ridurre la perdita di sangue. La somministrazione orale o sublinguale di misoprostolo, sebbene potenzialmente la più rapida e pratica, non è stata studiata nel tentativo di ridurre l’MRP.,
Misoprostol
Misoprostol è un analogo della prostaglandina E1 con proprietà uterotoniche che possono essere somministrate per via orale, sublinguale, vaginale e rettale . La somministrazione sublinguale di misoprostol raggiunge la più alta concentrazione di picco sierico e richiede il tempo più breve per raggiungere il livello di picco, rispetto ad altre vie di somministrazione . Misoprostol è economico e stabile a temperatura ambiente. Originariamente, misoprostol è stato introdotto come trattamento per le ulcere peptiche. Divenne presto ovvio che stimola le contrazioni uterine ., Misoprostol è stato usato per trattare vari problemi ostetrici, tra cui atonia uterina, emorragia postpartum, induzione del travaglio e induzione dell’aborto . Misoprostol quando somministrato dopo il parto è noto per causare solo lievi effetti collaterali (brividi e piressia) . Misoprostol è un farmaco sostenibile per l’uso nei paesi in via di sviluppo per il trattamento di varie complicazioni ostetriche come emorragia postpartum, induzione del lavoro e induzione dell’aborto. È registrato in Tanzania per la prevenzione e il trattamento dell’emorragia postpartum.,
Giustificazione dello studio
Le donne nelle zone rurali in ambienti poveri di risorse che consegnano a casa o in una struttura sanitaria del villaggio e in cui la consegna è complicata da RP, hanno difficoltà a raggiungere in tempo l’assistenza medica appropriata e hanno una notevole possibilità di morire perché da emorragia post partum., Poiché le prove preliminari suggeriscono che le prostaglandine come misoprostolo possono espellere la placenta e ridurre la perdita di sangue nelle donne con RP, un RCT è progettato per confrontare il misoprostolo somministrato per via sublinguale con il placebo per testare la sua efficacia per ridurre la necessità di MRP e trasfusione di sangue in un ambiente a bassa risorsa.
Obiettivi dello studio
Lo scopo di questo studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo è quello di valutare se il misoprostolo sublinguale riduce la necessità di rimozione manuale della placenta (MRP) e la quantità di perdita di sangue nelle donne con RP in un ambiente a bassa risorsa., La variabile di outcome primaria è la riduzione dell’incidenza di MRP e la variabile di outcome secondaria è la riduzione del numero di unità di cellule imballate somministrate.
L’ipotesi principale di questo studio randomizzato è che la somministrazione di misoprostolo a donne con RP riduca il numero di donne che necessitano di MRP. L’ipotesi secondaria è che il misoprostolo riduce la quantità di perdita di sangue nelle donne con RP, specialmente in quelle in cui la placenta viene espulsa dall’intervento., Poiché la misurazione della perdita di sangue durante il parto non è sempre molto affidabile, scegliamo come variabile secondaria sia la quantità misurata di perdita di sangue che il numero di cellule imballate somministrate.