Prima di entrare in sala operatoria, il chirurgo deve selezionare, ispezionare e preparare tutta la strumentazione, compresi i dispositivi di guida dell’immagine. Nell’area di detenzione preoperatoria, la decongestione nasale è iniziata con il paziente che riceve spruzzi di ossimetazolina. Dopo l’inizio dell’anestesia endotracheale generale, gli occhi sono protetti con unguento oculare e sottili strisce di nastro., I passaggi nasali sono decongestionati con vasocostrittori appropriati come la cocaina topica se non controindicati dal punto di vista medico.
Se deve essere eseguita la settoplastica, il setto deve essere infiltrato con lidocaina all ‘ 1% con 1:100.000 epinefrina nel piano sottomucocondriale. Quindi, il paziente viene drappeggiato e preparato per la chirurgia. Un endoscopio da 4 mm 0 o 30 gradi può essere utilizzato, a seconda delle preferenze del chirurgo. Se la settoplastica deve essere eseguita, può essere eseguita prima o dopo l’intervento chirurgico del seno., Posizionare l’incisione settoplastica nel passaggio nasale senza ostacoli per consentire una migliore visualizzazione del lato più ostruito.
Sotto guida endoscopica, il turbinato centrale può essere spostato delicatamente medialmente, con cura per evitare di fratturare la giunzione base turbinato–cranio. A questo punto, il processo uncinate dovrebbe essere in vista, e viene iniettato con 1% lidocaina con 1: 100.000 epinefrina. Le iniezioni locali possono essere effettuate utilizzando una siringa di controllo da 10 mL con un ago Luer lock calibro 27 collegato.
In primo luogo, viene iniettata la radice del processo uncinate., Successivamente, viene iniettata la porzione inferiore del processo uncinate. Anche la radice del turbinato medio è infiltrata. Infine, un’iniezione viene posta alla giunzione inferiore della lamella basale con la parete nasale laterale. Questo serve a vasocostriggere l’arteria sfenopalatina. Circa 1-2 ml di anestetico locale viene utilizzato in ogni sito di iniezione, con lo smusso verso il basso (verso la mucosa). Ad ogni iniezione deve essere osservato un apprezzabile sbiancamento della mucosa.,
Se si utilizza un sistema guidato da immagini, può essere calibrato in questo momento (dando così il tempo per la vasocostrizione dalle iniezioni per avere effetto). In alternativa, il sistema può essere calibrato prima di iniziare il caso. Quando si utilizza un sistema guidato da immagini, è importante controllare la posizione del tracciamento della guida in alcuni punti noti diversi e confermare l’accuratezza in 3 dimensioni. Tipicamente, per la malattia cronica isolata del seno mascellare, la chirurgia guidata dall’immagine non è necessaria.
Dopo la decongestione, l’uncinectomia è il passo successivo., L’uncinectomia può essere eseguita in numerosi modi. Quanto segue è la preferenza degli autori. Sotto la guida endoscopica, un cercatore di ostio mascellare viene insinuato appena dietro il processo uncinate e usato con attenzione per spostare il bordo libero dell’uncinate verso l’esterno e anteriormente. Per prevenire la lesione della lamina papiracea, si fa attenzione a manipolare molto delicatamente solo il processo uncinate e a non penetrare profondamente.
Successivamente, le pinze upbiting a 90 gradi vengono utilizzate per afferrare il bordo libero del processo uncinate., In modo controllato push-and-pull, rimanendo parallelo al dotto lacrimale, il processo uncinate viene quindi rimosso. Si fa attenzione a impegnare il processo uncinate parallelo alla parete nasale laterale per prevenire lesioni alla lamina papiracea. Qualsiasi processo uncinate rimanente può essere rimosso utilizzando una combinazione di strumentazione microdebrider alimentato e pinze pediatriche. Tutte le porzioni del uncinate dovrebbero essere prese completamente per permettere la visualizzazione del seno mascellare naturale ostium, approssimativamente parallelo alla porzione inferiore del turbinate medio.,
Una volta identificato l’ostio naturale, un cercatore di ostio può essere posizionato attraverso l’ostio e quindi spinto con attenzione posteriormente per allargare l’ostio. Utilizzando una pinza passante, l’ostio viene ingrandito, completando così un’antrostomia mascellare. Il seno mascellare deve essere ispezionato con un campo di applicazione di 30 o 70 gradi per garantire che non siano presenti ulteriori malattie all’interno del seno e che l’ostio naturale sia stato incluso nell’antrostomia.
Se è presente un microlitro o un polipo, può essere rimosso usando una pinza per giraffa curva o un’aspirazione curva., Ulteriore lavoro endoscopico può essere eseguito se la malattia è presente in altri seni.
Se la lateralizzazione del turbinato medio è una preoccupazione e per consentire un più facile esame postoperatorio dell’antrostomia mascellare in ufficio, può essere utilizzata la tecnica delle sinechie controllate, come descritto da Bolger et al. In breve, ciò comporta l’abrasione delle aree opposte della mucosa dal turbinato medio mediale e dal setto. Con la guarigione, le due aree irruvidite si appongono, medializzando così il turbinato per una migliore visualizzazione postoperatoria dell’antrostomia del seno mascellare.,
Il meato medio può essere imballato con vari prodotti se il sanguinamento postoperatorio o la lateralizzazione del turbinato medio sono una preoccupazione. Sono stati descritti molti materiali di imballaggio, che vanno dal gelfilm laminato all’imballaggio Merocel. La preferenza degli autori è per un Merocel privo di lattice, coperto da guanti e tagliato nel meato centrale. Questo dovrebbe essere rimosso alla prima visita postoperatoria (3-5 d).,
Uno studio di Costa et al ha indicato che la mega-antrostomia mascellare endoscopica (EMMA) è un’efficace procedura di revisione nei casi di sinusite mascellare cronica che si dimostra refrattaria alla terapia medica e all’antrostomia endoscopica. Lo studio ha incluso 28 pazienti che sono stati seguiti per un periodo medio di 6,9 anni dopo EMMA; il 72,4% degli individui ha riportato un miglioramento completo o significativo della loro condizione e il resto ha riportato un miglioramento parziale.,
Cateteri a palloncino nella chirurgia endoscopica del seno
La tecnologia del catetere a palloncino è stata utilizzata per dilatare il seno mascellare di ostia naturale senza rimozione di ossa o tessuti molli. I primi rapporti mostrano un miglioramento prolungato dei sintomi del paziente e la pervietà del seno di ostia. Ulteriori studi e risultati a lungo termine con questa tecnologia determineranno il suo ruolo nella chirurgia endoscopica del seno.
Uno studio di Soler et al ha indicato che la dilatazione del seno a palloncino è sicura ed efficace nei bambini di età pari o superiore a 2 anni con rinosinusite cronica., Lo studio, che ha esaminato le dilatazioni del seno 157, tra cui 98 dei seni mascellari, ha rilevato che per il 92% dei pazienti, il punteggio del sondaggio sulla qualità della vita del seno e del naso ha mostrato un miglioramento da moderato a ampio. I soggetti dello studio erano di età compresa tra 2 e 21 anni, con 30 dei 50 pazienti sottoposti a procedure eseguite in concomitanza con la dilatazione.
Allo stesso modo, uno studio di Zalzal et al ha indicato che la sinuplastica con catetere a palloncino offre benefici a lungo termine nel trattamento della sinusite mascellare cronica pediatrica., Il rapporto, che ha coinvolto bambini di età inferiore ai 12 anni che avevano precedentemente subito un trattamento fallito con adenoidectomia e avevano un punteggio Lund-Mackay preoperatorio di 5 o superiore, ha rilevato che il 79% dei pazienti non aveva avuto infezioni sinusali ricorrenti o persistenti entro il follow-up postprocedura di 3 anni, mentre l ‘ 87% di loro non aveva,La dilatazione del palloncino può servire come un complemento funzionale di chirurgia endoscopica sinusale (FESS) nella sinusite cronica i pazienti senza polipi nasali
FASCIA in pazienti con una normale tac
Una polemica se FESS è utile per i pazienti con storia e l’esame fisico risultati che sono in linea con ricorrenti o croniche, sinusiti ma che hanno relativamente normale risultati sulla scansione CT.,
In letteratura esistono poche informazioni sulla gestione ottimale di questi pazienti con nessuna anomalia rilevata durante la scansione TC, ma uno studio con un numero molto limitato di soggetti ha dimostrato un miglioramento preliminare in un gruppo molto selezionato di pazienti senza malattia significativa sulla base dei risultati della scansione TC.,
oggi, questo sottogruppo di pazienti è pensato per essere una piccola minoranza di pazienti con rinosinusite cronica, e ogni sforzo dovrebbe essere fatto per confermare la diagnosi di sinusite cronica e a prescrivere un corso completo di trattamento medico, compreso il trattamento di allergia e delle saline, prima di ricorrere al trattamento chirurgico.