Trapianto di Pancreas

TRAPIANTO di PANCREAS

a cura di G. P. Basadonna, MD,
Dottorato di ricerca
Divisione del Trapianto di Organi
e Immunologia Dipartimento di Chirurgia
Università di Yale School of Medicine

trapianto di Pancreas è l’unico trattamento per tipo

il diabete, che stabilisce una insulino-indipendente,

stato euglicemico; livelli di emoglobina glicosilata

normalizzato per tutto il tempo l’innesto di funzioni. Ma la penalità

per la normoglicemia costante è la necessità di

immunosoppressione., Pertanto, per i pazienti non uremici, i trapianti di pancreas

vengono attualmente eseguiti solo quando i problemi

del diabete sono percepiti come più gravi dei potenziali effetti collaterali dei farmaci anti-rigetto richiesti

dal trapianto.

Per i pazienti diabetici uremici che necessitano di un trapianto di rene

, l’aggiunta di un pancreas è diventata di routine.

Tali pazienti sono già obbligati all’immunosoppressione,

quindi di solito non c’è motivo di non renderli indipendenti dall’insulina e privi di dialisi.,

Aggiunta di un pancreas a un rene
nei pazienti diabetici trapiantati

Poiché l’euglicemia costante è irraggiungibile per i pazienti diabetici

con qualsiasi modalità pratica di somministrazione di insulina esogena

e poiché l’ipoglicemia è intollerabile,

l’iperglicemia cronica (come documentato dalle misurazioni dell’emoglobina glicosilata

) è la norma. Tuttavia, dopo anni

di dibattito, ora è stato inequivocabilmente dimostrato che i tassi di sviluppo di neuropatia, retinopatia e nefropatia

sono correlati al grado in cui la glicemia è controllata., Complicazione secondaria al dismetabolismo

affliggono gli occhi, i nervi e i reni di oltre il 50

per cento dei pazienti che hanno avuto il diabete più di 20

anni. Un trapianto di pancreas di successo, con il risultato

di euglicemia, migliora significativamente sia la salute generale che l’aspettativa di vita. Pertanto, esiste una logica per il trapianto di pancreas

, come metodo per fornire un perfetto controllo metabolico

.,

Anche se uno degli obiettivi a lungo raggio del trapianto di pancreas

è quello di migliorare le complicanze secondarie

; non tutti i pazienti diabetici hanno complicazioni

ed è difficile prevedere, all’inizio

della malattia, chi è a rischio di complicanze. Pertanto, il trapianto di pancreas

viene solitamente eseguito dopo la comparsa di complicanze

e in un momento in cui possono essere

auto-perpetuanti., Poiché l’immunosoppressione ha anche effetti collaterali

, ed è incerto se questi sarebbero più o meno

gravi di quelli che potrebbero verificarsi dal diabete, la

riluttanza al trapianto precoce è comprensibile.

Le complicanze che coinvolgono gli occhi e i nervi sono spesso

molto avanzate nei pazienti diabetici con insufficienza renale.

Tuttavia, è generalmente accettato che la qualità della vita sia

migliore per le persone che sono immunosoppresse e non dialisi

dipendenti, rispetto a coloro che non sono immunosoppressi

ma sono dipendenti dalla dialisi., Pertanto, quasi tutti i pazienti diabetici uremici

sono trattati al meglio con un trapianto di rene.

In tali pazienti, la correzione del diabete può essere raggiunto,

con solo i rischi chirurgici di aggiunta di un pancreas innesto

essere considerato, e la qualità della vita è migliorata, anche se

insulino-indipendenza è l’unico vantaggio ottenuto diversa

la correzione di uremia.

Al momento, il trapianto di pancreas è più ampiamente

applicato alla popolazione di insufficienza renale diabetica., Ma è

chiaro che i problemi di controllo diabetico sono ovviati da un trapianto di pancreas riuscito

. Pertanto, i trapianti di pancreas

da soli (non insieme alla sostituzione renale) vengono eseguiti

in questo momento per i singoli pazienti diabetici che sono labili

o hanno inconsapevolezza dell’ipoglicemia e dovrebbero essere considerati

come opzione terapeutica per qualsiasi paziente in cui la gestione del diabete è così difficile da interferire seriamente con la vita quotidiana., Per tali pazienti,

la gestione del diabete dovrebbe essere più problematica rispetto a

essere immunosoppressi.

Questa è una chiamata di giudizio. Tuttavia, un trapianto di pancreas

riuscito può compensare la compromissione dei meccanismi controregolatori

che si verifica in alcuni pazienti

con diabete di lunga data. Uno studio retrospettivo su

riceventi di trapianti di pancreas solitari li ha trovati

quasi unanimi nell’affermare che essere immunosoppressi e

insulino-indipendenti davano loro una migliore qualità di vita rispetto a

prima del trapianto.,

In pazienti non uremici, un trapianto di pancreas riuscito

può indurre la regressione delle lesioni microscopiche precoci, ma non avanzate,

della nefropatia diabetica. Nei pazienti sottoposti ad allotrapianto renale

, un trapianto di pancreas riuscito,

eseguito contemporaneamente o entro alcuni anni

dopo il trapianto di rene, impedirà il ripetersi di

nefropatia diabetica nel nuovo trapianto., In questa situazione,

l’immunosoppressione è necessaria per avere una funzione renale

; mantenendo le lesioni diabetiche da re-

che si verificano, è probabile che la funzione dell’innesto renale a lungo termine sia

migliorata.

In contrasto con l’effetto positivo sui reni, la

probabilità che la retinopatia avanzata progredisca non è

alterata nel primo o due anni dopo un trapianto di pancreas

. Tuttavia, nei pazienti con innesti

funzionanti a lungo termine, la retinopatia tende a stabilizzarsi; in quelli con innesti

falliti continua a deteriorarsi.,

La neuropatia migliora o si stabilizza nella maggior parte dei pazienti sottoposti a trapianto di pancreas

. Le velocità di conduzione nervosa e

evocano l’aumento del potenziale d’azione muscolare. Infatti, in

pazienti con grave neuropatia autonomica, coloro che subiscono

un trapianto di pancreas di successo hanno una probabilità di sopravvivenza significativamente più alta

rispetto a quelli che non sono trapiantati,

o che hanno trapianti non riusciti.,

I trapianti di pancreas in pazienti con diabete iperlabile

ed estrema difficoltà nel controllo metabolico possono

migliorare la qualità della vita, semplicemente inducendo l’indipendenza dell’insulina

. I trapianti di rene migliorano anche la qualità della vita

nei pazienti uremici eliminando la necessità di dialisi.

Per i pazienti diabetici con entrambi i problemi, l’effetto di un doppio trapianto

può essere drammatico. Con una procedura chirurgica

, vengono corretti due problemi clinici difficili

per tutto il tempo in cui il rigetto è prevenuto dall’immunosoppressione.,

Per i pazienti diabetici senza nefropatia, tuttavia, il prezzo

(immunosoppressione) viene pagato semplicemente per liberarsi del loro

diabete. Sebbene alcuni diabetologi abbiano espresso dubbi

sul fatto che tale beneficio valga quel prezzo, i pazienti sottoposti a trapianto di pancreas

hanno dichiarato con enfasi che lo è.

Risultati

Oltre 6.000 casi di donatori di cadaveri sono stati segnalati in tutto il mondo

tra ottobre 1987 e luglio 1994., Il tasso complessivo di sopravvivenza del paziente

di un anno era del 91% e il tasso indipendente dall’insulina

di un anno (sopravvivenza funzionale dell’innesto) era del 70%

negli Stati Uniti (n=2573). Cinque anni dopo l’intervento chirurgico,

la sopravvivenza del paziente è del 78% e la sopravvivenza del pancreas

(indipendenza insulinica) è del 60%. In tutte le sedi,

la maggior parte erano SPK (trapianto simultaneo di pancreas e rene).

A Yale dal giugno 1994 sono stati eseguiti 20 trapianti di pancreas., (11 pazienti hanno ricevuto contemporaneamente pancreas e

rene, 11 hanno ricevuto un pancreas dopo un precedente trapianto renale

e uno ha ricevuto un trapianto di pancreas da solo.)

La sopravvivenza complessiva del paziente in questi casi è del 95% e

la sopravvivenza del pancreas (indipendenza insulinica) è dell ‘ 85%.,

Per dare un’indicazione del fatto che l’aggiunta di un

il pancreas a un trapianto di rene in pazienti diabetici uremica

le influenze del paziente e di allotrapianto renale tassi di sopravvivenza a uno

modo o nell’altro, un’analisi è stata effettuata dall’Università

di California a Los Angeles (UCLAIUNOS Trapianto di Rene

del Registro di sistema) in caso di renale allotransplantation da

di donatori cadaveri nel tipo I diabetici destinatari segnalati per il

del registro di sistema, che dall’ottobre del 1987., I riceventi sono stati divisi

in quelli che hanno subito un trapianto di rene da solo (KTA-D

n=5853), rispetto a quelli che hanno ricevuto un trapianto simultaneo

rene/pancreas (SKP, n=1772). I risultati in

entrambi i gruppi sono stati confrontati con una coorte non diabetica che

ha subito trapianti di rene da cadavere da solo per trattare l’insufficienza renale

da glomerulonefrite (KTAGN, n-6615)., Le curve del tasso di sopravvivenza dei pazienti

per i due gruppi diabetici

sono state sovrapposte, con il 92% dei pazienti trattati con SKP e il 91% dei pazienti trattati con KTA-D in vita dopo un anno, mentre i tassi di sopravvivenza dell ‘ allotrapianto renale

erano leggermente, ma significativamente più alti nel

SKP rispetto al gruppo KTA (83% contro il 78%

ad un anno). I tassi di sopravvivenza dei pazienti erano leggermente più alti

per i gruppi KTA-GN rispetto a uno dei gruppi SKP o KTS-D

, ma è interessante notare che i tassi di sopravvivenza di KTA-GN allotrapianto renale

erano inferiori rispetto al gruppo SPK.,

Pertanto, non vi è alcuna differenza apparente nei rischi di mortalità

per i pazienti diabetici uremici sottoposti a un simultaneo

pancreas / rene rispetto a un trapianto di rene da solo. Se

qualsiasi cosa, quelli selezionati per un trapianto di SKP hanno un minore rischio

di perdita di allotrapianto renale. Questo era vero in tutte le categorie

, con tassi di sopravvivenza dell’innesto renale di un anno per i destinatari di

SPK vs. KTA pari all ‘ 84% (n=425) vs. 80

percentuale (n=670) in quelli di 21-30 anni, 83% (n=831)

vs. 79% (n=t7l4) in quelli di 31-40 anni, e>

percentuale (n=437) vs., 78 per cento (n = 3176)in quelli più di

40 anni.

Qualità della vita

Sebbene sia stato scritto molto sul potenziale per il trapianto di pancreas

di avere un effetto favorevole sulle complicanze secondarie del diabete, è l’impatto complessivo

sulla qualità della vita, incluso quello associato all’indipendenza insulinica di per sé, che dovrebbe essere sottolineato., Gli studi

condotti finora sono quasi unanimi nel trovare

che i pazienti con trapianti di pancreas di successo valutano

la loro qualità di vita migliore dopo che prima del trapianto

. Nel più grande studio fino ad oggi, 131 pazienti sono stati

analizzati da uno a 10 anni dopo il trapianto; metà aveva innesti funzionanti (n=65) e metà aveva innesti che

alla fine fallirono (n=66). Nel complesso, il 92% ritiene che

gestire l’immunosoppressione sia più facile che gestire il

diabete., Quando è stato chiesto quale fosse più impegnativo per il tempo e l’energia delle loro famiglie, il trapianto o il diabete, il 63% ha ritenuto che il loro diabete fosse più impegnativo, il 29% ha ritenuto che i due fossero uguali e il 9% ha ritenuto che il trapianto fosse più impegnativo. Dei 65 pazienti con

innesti funzionanti, l ‘ 89% ha dichiarato di essere più

sano rispetto a prima del trapianto. Gli indici di benessere come

quantificati dai test standard erano significativamente più alti nei pazienti con innesti funzionanti rispetto a quelli senza.,

Praticamente il 100% dei pazienti con funzione di innesto continuo

e l ‘ 85% di quelli i cui innesti alla fine

non sono riusciti incoraggerebbero altri con complicanze simili del diabete

a prendere in considerazione il trapianto di pancreas. Inoltre,

la maggior parte dei pazienti con innesti falliti desiderava

ritrapianto, e quelli con innesti funzionanti hanno detto

che avrebbero subito un ritrapianto se il loro attuale innesto

non fosse riuscito.,

Discussione

Attualmente, il ruolo principale del trapianto di pancreas

è in aggiunta al trapianto di rene in pazienti diabetici pre-uremici,

uremici o post-uremici. I pazienti con diabete iperlabile o complicanze emergenti

devono essere accuratamente selezionati per la procedura. I regimi immunosoppressivi attuali hanno molti effetti collaterali. HLA

corrispondenza, anche se migliora la probabilità di successo a lungo termine

, non può eliminare la necessità di immunosoppressione.,

L’immunosoppressione sufficiente a prevenire il rigetto è di solito

sufficiente a prevenire il ripetersi della malattia. Ancora una volta, i problemi del

ricevente con diabete devono essere tali che i

potenziali effetti collaterali di immunosoppressione sono un

accettabile trade-off, come è vero nella scelta tra

dialisi e un trapianto di rene per il trattamento di insufficienza renale

.

Quasi tutti i candidati diabetici uremici per un trapianto di rene

sono anche candidati per un trapianto di pancreas.,

La migliore opzione di trattamento è quella di ricevere prima un trapianto di rene da donatore correlato alla vita, seguito successivamente da un trapianto di pancreas

. Per coloro che non hanno un donatore vivente per un rene

, un trapianto di pancreas può essere eseguito

contemporaneamente a un trapianto di rene da un donatore cadavere

., Un donatore di rene vivente è associato al

più alto tasso di sopravvivenza funzionale allotrapianto renale a lungo termine,

e accoppiato con un successivo trapianto di pancreas il rene

il primo trapianto è più convincente che mai, poiché i

tassi di indipendenza dall’insulina con un PAK possono essere buoni come con

un trapianto SPK.,risultato di cronica

iperglicemia

Ciclosporina: ampiamente usato immunosoppressiva

farmaci

velocità di conduzione Nervosa: una misura della velocità

che impulsi elettrici, viaggio di un nervo del percorso; diminuisce

con l’aumento della neuropatia

Evocato Potenziale d’Azione Muscolare: efficienza muscolare

risposta misurabile stimolo; diminuisce con l’aumentare

neuropatia

HLA matching: "Leucociti Umani Anticorpo," un test di

compatibilità genetica tra donatore e ricevente

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