Trapianto di Pancreas
TRAPIANTO di PANCREAS
a cura di G. P. Basadonna, MD,
Dottorato di ricerca
Divisione del Trapianto di Organi
e Immunologia Dipartimento di Chirurgia
Università di Yale School of Medicine
trapianto di Pancreas è l’unico trattamento per tipo
il diabete, che stabilisce una insulino-indipendente,
stato euglicemico; livelli di emoglobina glicosilata
normalizzato per tutto il tempo l’innesto di funzioni. Ma la penalità
per la normoglicemia costante è la necessità di
immunosoppressione., Pertanto, per i pazienti non uremici, i trapianti di pancreas
vengono attualmente eseguiti solo quando i problemi
del diabete sono percepiti come più gravi dei potenziali effetti collaterali dei farmaci anti-rigetto richiesti
dal trapianto.
Per i pazienti diabetici uremici che necessitano di un trapianto di rene
, l’aggiunta di un pancreas è diventata di routine.
Tali pazienti sono già obbligati all’immunosoppressione,
quindi di solito non c’è motivo di non renderli indipendenti dall’insulina e privi di dialisi.,
Aggiunta di un pancreas a un rene
nei pazienti diabetici trapiantati
Poiché l’euglicemia costante è irraggiungibile per i pazienti diabetici
con qualsiasi modalità pratica di somministrazione di insulina esogena
e poiché l’ipoglicemia è intollerabile,
l’iperglicemia cronica (come documentato dalle misurazioni dell’emoglobina glicosilata
) è la norma. Tuttavia, dopo anni
di dibattito, ora è stato inequivocabilmente dimostrato che i tassi di sviluppo di neuropatia, retinopatia e nefropatia
sono correlati al grado in cui la glicemia è controllata., Complicazione secondaria al dismetabolismo
affliggono gli occhi, i nervi e i reni di oltre il 50
per cento dei pazienti che hanno avuto il diabete più di 20
anni. Un trapianto di pancreas di successo, con il risultato
di euglicemia, migliora significativamente sia la salute generale che l’aspettativa di vita. Pertanto, esiste una logica per il trapianto di pancreas
, come metodo per fornire un perfetto controllo metabolico
.,
Anche se uno degli obiettivi a lungo raggio del trapianto di pancreas
è quello di migliorare le complicanze secondarie
; non tutti i pazienti diabetici hanno complicazioni
ed è difficile prevedere, all’inizio
della malattia, chi è a rischio di complicanze. Pertanto, il trapianto di pancreas
viene solitamente eseguito dopo la comparsa di complicanze
e in un momento in cui possono essere
auto-perpetuanti., Poiché l’immunosoppressione ha anche effetti collaterali
, ed è incerto se questi sarebbero più o meno
gravi di quelli che potrebbero verificarsi dal diabete, la
riluttanza al trapianto precoce è comprensibile.
Le complicanze che coinvolgono gli occhi e i nervi sono spesso
molto avanzate nei pazienti diabetici con insufficienza renale.
Tuttavia, è generalmente accettato che la qualità della vita sia
migliore per le persone che sono immunosoppresse e non dialisi
dipendenti, rispetto a coloro che non sono immunosoppressi
ma sono dipendenti dalla dialisi., Pertanto, quasi tutti i pazienti diabetici uremici
sono trattati al meglio con un trapianto di rene.
In tali pazienti, la correzione del diabete può essere raggiunto,
con solo i rischi chirurgici di aggiunta di un pancreas innesto
essere considerato, e la qualità della vita è migliorata, anche se
insulino-indipendenza è l’unico vantaggio ottenuto diversa
la correzione di uremia.
Al momento, il trapianto di pancreas è più ampiamente
applicato alla popolazione di insufficienza renale diabetica., Ma è
chiaro che i problemi di controllo diabetico sono ovviati da un trapianto di pancreas riuscito
. Pertanto, i trapianti di pancreas
da soli (non insieme alla sostituzione renale) vengono eseguiti
in questo momento per i singoli pazienti diabetici che sono labili
o hanno inconsapevolezza dell’ipoglicemia e dovrebbero essere considerati
come opzione terapeutica per qualsiasi paziente in cui la gestione del diabete è così difficile da interferire seriamente con la vita quotidiana., Per tali pazienti,
la gestione del diabete dovrebbe essere più problematica rispetto a
essere immunosoppressi.
Questa è una chiamata di giudizio. Tuttavia, un trapianto di pancreas
riuscito può compensare la compromissione dei meccanismi controregolatori
che si verifica in alcuni pazienti
con diabete di lunga data. Uno studio retrospettivo su
riceventi di trapianti di pancreas solitari li ha trovati
quasi unanimi nell’affermare che essere immunosoppressi e
insulino-indipendenti davano loro una migliore qualità di vita rispetto a
prima del trapianto.,
In pazienti non uremici, un trapianto di pancreas riuscito
può indurre la regressione delle lesioni microscopiche precoci, ma non avanzate,
della nefropatia diabetica. Nei pazienti sottoposti ad allotrapianto renale
, un trapianto di pancreas riuscito,
eseguito contemporaneamente o entro alcuni anni
dopo il trapianto di rene, impedirà il ripetersi di
nefropatia diabetica nel nuovo trapianto., In questa situazione,
l’immunosoppressione è necessaria per avere una funzione renale
; mantenendo le lesioni diabetiche da re-
che si verificano, è probabile che la funzione dell’innesto renale a lungo termine sia
migliorata.
In contrasto con l’effetto positivo sui reni, la
probabilità che la retinopatia avanzata progredisca non è
alterata nel primo o due anni dopo un trapianto di pancreas
. Tuttavia, nei pazienti con innesti
funzionanti a lungo termine, la retinopatia tende a stabilizzarsi; in quelli con innesti
falliti continua a deteriorarsi.,
La neuropatia migliora o si stabilizza nella maggior parte dei pazienti sottoposti a trapianto di pancreas
. Le velocità di conduzione nervosa e
evocano l’aumento del potenziale d’azione muscolare. Infatti, in
pazienti con grave neuropatia autonomica, coloro che subiscono
un trapianto di pancreas di successo hanno una probabilità di sopravvivenza significativamente più alta
rispetto a quelli che non sono trapiantati,
o che hanno trapianti non riusciti.,
I trapianti di pancreas in pazienti con diabete iperlabile
ed estrema difficoltà nel controllo metabolico possono
migliorare la qualità della vita, semplicemente inducendo l’indipendenza dell’insulina
. I trapianti di rene migliorano anche la qualità della vita
nei pazienti uremici eliminando la necessità di dialisi.
Per i pazienti diabetici con entrambi i problemi, l’effetto di un doppio trapianto
può essere drammatico. Con una procedura chirurgica
, vengono corretti due problemi clinici difficili
per tutto il tempo in cui il rigetto è prevenuto dall’immunosoppressione.,
Per i pazienti diabetici senza nefropatia, tuttavia, il prezzo
(immunosoppressione) viene pagato semplicemente per liberarsi del loro
diabete. Sebbene alcuni diabetologi abbiano espresso dubbi
sul fatto che tale beneficio valga quel prezzo, i pazienti sottoposti a trapianto di pancreas
hanno dichiarato con enfasi che lo è.
Risultati
Oltre 6.000 casi di donatori di cadaveri sono stati segnalati in tutto il mondo
tra ottobre 1987 e luglio 1994., Il tasso complessivo di sopravvivenza del paziente
di un anno era del 91% e il tasso indipendente dall’insulina
di un anno (sopravvivenza funzionale dell’innesto) era del 70%
negli Stati Uniti (n=2573). Cinque anni dopo l’intervento chirurgico,
la sopravvivenza del paziente è del 78% e la sopravvivenza del pancreas
(indipendenza insulinica) è del 60%. In tutte le sedi,
la maggior parte erano SPK (trapianto simultaneo di pancreas e rene).
A Yale dal giugno 1994 sono stati eseguiti 20 trapianti di pancreas., (11 pazienti hanno ricevuto contemporaneamente pancreas e
rene, 11 hanno ricevuto un pancreas dopo un precedente trapianto renale
e uno ha ricevuto un trapianto di pancreas da solo.)
La sopravvivenza complessiva del paziente in questi casi è del 95% e
la sopravvivenza del pancreas (indipendenza insulinica) è dell ‘ 85%.,
Per dare un’indicazione del fatto che l’aggiunta di un
il pancreas a un trapianto di rene in pazienti diabetici uremica
le influenze del paziente e di allotrapianto renale tassi di sopravvivenza a uno
modo o nell’altro, un’analisi è stata effettuata dall’Università
di California a Los Angeles (UCLAIUNOS Trapianto di Rene
del Registro di sistema) in caso di renale allotransplantation da
di donatori cadaveri nel tipo I diabetici destinatari segnalati per il
del registro di sistema, che dall’ottobre del 1987., I riceventi sono stati divisi
in quelli che hanno subito un trapianto di rene da solo (KTA-D
n=5853), rispetto a quelli che hanno ricevuto un trapianto simultaneo
rene/pancreas (SKP, n=1772). I risultati in
entrambi i gruppi sono stati confrontati con una coorte non diabetica che
ha subito trapianti di rene da cadavere da solo per trattare l’insufficienza renale
da glomerulonefrite (KTAGN, n-6615)., Le curve del tasso di sopravvivenza dei pazienti
per i due gruppi diabetici
sono state sovrapposte, con il 92% dei pazienti trattati con SKP e il 91% dei pazienti trattati con KTA-D in vita dopo un anno, mentre i tassi di sopravvivenza dell ‘ allotrapianto renale
erano leggermente, ma significativamente più alti nel
SKP rispetto al gruppo KTA (83% contro il 78%
ad un anno). I tassi di sopravvivenza dei pazienti erano leggermente più alti
per i gruppi KTA-GN rispetto a uno dei gruppi SKP o KTS-D
, ma è interessante notare che i tassi di sopravvivenza di KTA-GN allotrapianto renale
erano inferiori rispetto al gruppo SPK.,
Pertanto, non vi è alcuna differenza apparente nei rischi di mortalità
per i pazienti diabetici uremici sottoposti a un simultaneo
pancreas / rene rispetto a un trapianto di rene da solo. Se
qualsiasi cosa, quelli selezionati per un trapianto di SKP hanno un minore rischio
di perdita di allotrapianto renale. Questo era vero in tutte le categorie
, con tassi di sopravvivenza dell’innesto renale di un anno per i destinatari di
SPK vs. KTA pari all ‘ 84% (n=425) vs. 80
percentuale (n=670) in quelli di 21-30 anni, 83% (n=831)
vs. 79% (n=t7l4) in quelli di 31-40 anni, e>
percentuale (n=437) vs., 78 per cento (n = 3176)in quelli più di
40 anni.
Qualità della vita
Sebbene sia stato scritto molto sul potenziale per il trapianto di pancreas
di avere un effetto favorevole sulle complicanze secondarie del diabete, è l’impatto complessivo
sulla qualità della vita, incluso quello associato all’indipendenza insulinica di per sé, che dovrebbe essere sottolineato., Gli studi
condotti finora sono quasi unanimi nel trovare
che i pazienti con trapianti di pancreas di successo valutano
la loro qualità di vita migliore dopo che prima del trapianto
. Nel più grande studio fino ad oggi, 131 pazienti sono stati
analizzati da uno a 10 anni dopo il trapianto; metà aveva innesti funzionanti (n=65) e metà aveva innesti che
alla fine fallirono (n=66). Nel complesso, il 92% ritiene che
gestire l’immunosoppressione sia più facile che gestire il
diabete., Quando è stato chiesto quale fosse più impegnativo per il tempo e l’energia delle loro famiglie, il trapianto o il diabete, il 63% ha ritenuto che il loro diabete fosse più impegnativo, il 29% ha ritenuto che i due fossero uguali e il 9% ha ritenuto che il trapianto fosse più impegnativo. Dei 65 pazienti con
innesti funzionanti, l ‘ 89% ha dichiarato di essere più
sano rispetto a prima del trapianto. Gli indici di benessere come
quantificati dai test standard erano significativamente più alti nei pazienti con innesti funzionanti rispetto a quelli senza.,
Praticamente il 100% dei pazienti con funzione di innesto continuo
e l ‘ 85% di quelli i cui innesti alla fine
non sono riusciti incoraggerebbero altri con complicanze simili del diabete
a prendere in considerazione il trapianto di pancreas. Inoltre,
la maggior parte dei pazienti con innesti falliti desiderava
ritrapianto, e quelli con innesti funzionanti hanno detto
che avrebbero subito un ritrapianto se il loro attuale innesto
non fosse riuscito.,
Discussione
Attualmente, il ruolo principale del trapianto di pancreas
è in aggiunta al trapianto di rene in pazienti diabetici pre-uremici,
uremici o post-uremici. I pazienti con diabete iperlabile o complicanze emergenti
devono essere accuratamente selezionati per la procedura. I regimi immunosoppressivi attuali hanno molti effetti collaterali. HLA
corrispondenza, anche se migliora la probabilità di successo a lungo termine
, non può eliminare la necessità di immunosoppressione.,
L’immunosoppressione sufficiente a prevenire il rigetto è di solito
sufficiente a prevenire il ripetersi della malattia. Ancora una volta, i problemi del
ricevente con diabete devono essere tali che i
potenziali effetti collaterali di immunosoppressione sono un
accettabile trade-off, come è vero nella scelta tra
dialisi e un trapianto di rene per il trattamento di insufficienza renale
.
Quasi tutti i candidati diabetici uremici per un trapianto di rene
sono anche candidati per un trapianto di pancreas.,
La migliore opzione di trattamento è quella di ricevere prima un trapianto di rene da donatore correlato alla vita, seguito successivamente da un trapianto di pancreas
. Per coloro che non hanno un donatore vivente per un rene
, un trapianto di pancreas può essere eseguito
contemporaneamente a un trapianto di rene da un donatore cadavere
., Un donatore di rene vivente è associato al
più alto tasso di sopravvivenza funzionale allotrapianto renale a lungo termine,
e accoppiato con un successivo trapianto di pancreas il rene
il primo trapianto è più convincente che mai, poiché i
tassi di indipendenza dall’insulina con un PAK possono essere buoni come con
un trapianto SPK.,risultato di cronica
iperglicemia
Ciclosporina: ampiamente usato immunosoppressiva
farmaci
velocità di conduzione Nervosa: una misura della velocità
che impulsi elettrici, viaggio di un nervo del percorso; diminuisce
con l’aumento della neuropatia
Evocato Potenziale d’Azione Muscolare: efficienza muscolare
risposta misurabile stimolo; diminuisce con l’aumentare
neuropatia
HLA matching: "Leucociti Umani Anticorpo," un test di
compatibilità genetica tra donatore e ricevente