Tracheostomia in COVID-19: Molte opportunità, prova limitata
Da Andrew DeMaio, M. D. e David Feller-Kopman, M. D.
cominciamo con un caso che purtroppo abbiamo visto troppo spesso negli ultimi mesi.
Un uomo di 61 anni con ESRD in emodialisi e precedente embolia polmonare è stato ricoverato in terapia intensiva per ARDS a causa di COVID-19. È stato intubato e ventilato meccanicamente con un rapporto P/F iniziale di 110., Ha richiesto proning e blocco neuromuscolare, anche se il suo scambio di gas è migliorato negli ultimi giorni. Richiede un moderato supporto del ventilatore con FiO2 del 50% e PEEP 12 cmH2O. È in infusione di eparina e senza vasopressori. È il giorno 12 della ventilazione meccanica e l’intensivist consulta il tuo team per quanto riguarda i rischi ei benefici della tracheostomia. Cosa mi consiglia?
Background
Negli ultimi mesi, gli ospedali di tutto il mondo hanno visto un numero senza precedenti di pazienti con insufficienza respiratoria dovuta a COVID-19., Gli studi attuali suggeriscono che il 10-15% dei pazienti ospedalizzati con COVID-19 richiedono una ventilazione meccanica invasiva (1-3), spesso per periodi prolungati. In effetti, un recente rapporto di New York City ha osservato che una percentuale significativa di pazienti ha richiesto la ventilazione meccanica per più di 21 giorni (4).
Prima della pandemia, i pazienti sarebbero generalmente considerati per la tracheotomia dopo almeno 10 giorni di ventilazione meccanica (5), sebbene COVID-19 introduca diversi fattori di complicazione., Vale a dire, la tracheostomia precedente potrebbe liberare risorse in un momento in cui la capacità dell’ICU è già tesa sull’orlo? O il rischio di trasmissione virale dovrebbe ritardare la tracheostomia fino a quando i pazienti sono presumibilmente meno infettivi e assumere un aumentato rischio di complicanze da intubazione trans-laringea prolungata?,
Diamo un rapido sguardo in ogni lato della storia For
Per la tracheostomia
Diversi benefici della tracheostomia sono ben consolidati nella cura critica, tra cui la capacità di diminuire la sedazione (6), migliorare la clearance della secrezione e promuovere la mobilità precoce (7). Altri potenziali vantaggi della tracheostomia sono più controversi. Ad esempio, diversi studi suggeriscono una diminuzione dell’incidenza di polmonite associata al ventilatore (8) e la durata della ventilazione meccanica (9), mentre altri contraddicono questi risultati., Inoltre, uno studio ha anche suggerito un beneficio di mortalità per tracheostomia precoce (10), sebbene questo non sia stato replicato nel successivo trial TracMan (11). Tuttavia, una discreta quantità di prove evidenzia i potenziali vantaggi della tracheotomia.
Oltre ai benefici nella popolazione critica generale, la tracheotomia può comportare benefici incrementali in popolazioni specializzate, comprese quelle con lesioni cerebrali traumatiche e traumi multi-sistema a causa della loro probabilità di richiedere una ventilazione meccanica prolungata (12)., I pazienti con COVID-19 potrebbero ottenere benefici simili a causa di un’alta incidenza di insufficienza respiratoria prolungata, elevati requisiti di sedazione e delirio prolungato / ramificazioni neuro-cognitive?
Molte istituzioni hanno raccomandato una strategia conservativa di estubazione a causa di un alto tasso di re-intubazione e del rischio associato di diffusione virale. Ciò può ulteriormente sottolineare un pool limitato di risorse di terapia intensiva, compresi ventilatori meccanici e farmaci sedativi. In questo contesto, l’esecuzione della tracheostomia in candidati appropriati ha il potenziale per liberare risorse in un sistema sanitario., Questo può o non può svolgere un ruolo nella decisione sulla base di fattori locali.
Contro la tracheostomia
Innanzitutto, l’esecuzione della tracheostomia mette gli operatori sanitari a rischio di infezione da SARS-CoV-2 perché la tracheostomia è una procedura che genera aerosol. In effetti, una revisione sistematica che valuta l’infezione tra gli operatori sanitari durante l’epidemia di SARS-CoV “originale”, la tracheostomia ha aumentato il rischio di trasmissione virale con un odds ratio di 4.2, secondo solo per grandezza all’intubazione endotracheale (odds ratio 6.6) (13)., Anche se la procedura viene eseguita correttamente con adeguati dispositivi di protezione individuale (DPI), rimane qualche rischio, poiché spesso si verifica una contaminazione durante la rimozione dei DPI (14).
Inoltre, è probabile che la tracheostomia avvantaggi solo coloro che sopravvivono a malattie critiche. È difficile prevedere quali pazienti con insufficienza respiratoria associata a COVID-19 richiederanno una ventilazione meccanica prolungata (>14-21 giorni). Pertanto, le linee guida hanno raccomandato di ritardare la tracheostomia fino a quando il paziente non sta migliorando clinicamente (15).,
Infine, la tracheostomia è associata a diverse potenziali complicanze (16). In particolare, il sanguinamento correlato alla procedura può essere ingrandito in una popolazione con coagulopatia indotta da COVID-19 (17). Inoltre, molti pazienti stanno ricevendo anticoagulanti per varie indicazioni tra cui il tromboembolismo venoso (come nel nostro paziente) o l’ossigenazione della membrana extracorporea (ECMO). Le complicanze correlate alla tracheostomia possono essere aumentate in queste popolazioni (18, 19).,
Posizione e tecniche
La tracheostomia può essere eseguita utilizzando tecniche chirurgiche aperte (ST) o dilazionali percutanee (PDT). Mancano prove a sostegno definitivo di un tipo rispetto all’altro e prima della pandemia ha mostrato un’incidenza simile di complicanze complessive tra ST e PDT (20). Inoltre, sono state proposte diverse nuove modifiche alla tracheostomia aperta (21) e percutanea (22, 23) per ridurre l’aerosolizzazione virale e migliorare la sicurezza. Le competenze locali dovrebbero determinare quale approccio viene utilizzato.,
Se le risorse lo consentono, la tracheostomia deve essere eseguita al capezzale in una stanza a pressione negativa in terapia intensiva. In alternativa, la ST può essere eseguita in sala operatoria (con rischio di esposizione correlato al trasporto del paziente).
Si raccomanda di limitare il numero di persone nella stanza e di aumentare i DPI (respiratori alimentati per la purificazione dell’aria (PAPR)), se disponibili (24). Il PPE sembra funzionare-diversi gruppi hanno riportato la loro esperienza con la tracheostomia COVID-19 senza alcuna trasmissione riportata agli operatori sanitari (22, 25).,
Resolution
Poiché ci si aspettava che questo paziente richiedesse una continua ventilazione meccanica, è stato sottoposto a PDT in una sala di terapia intensiva a pressione negativa senza complicazioni. L’anticoagulazione è stata tenuta peri-proceduralmente poiché il suo evento tromboembolico era remoto. Successivamente, il suo fabbisogno sedativo è diminuito e la sua encefalopatia è gradualmente migliorata. È stato trasferito in un LTACH per la liberazione del ventilatore e la riabilitazione.,
Commento
Certo, questo è un caso abbastanza semplice ma è utile evidenziare i punti decisionali rilevanti. Mentre alcuni potrebbero preferire aspettare più a lungo per consentire una diminuzione delle cariche virali, la tempistica sembra appropriata ed è coerente con le pratiche precedenti alla COVID-19.
Al momento di questo post, diversi gruppi hanno rilasciato dichiarazioni o linee guida relative alla tracheostomia in COVID-19, tra cui un gruppo di esperti internazionale (15), CHEST / AABIP / AIPPD (24) e American Academy of Otorinolaringoiatria e chirurgia della testa e del collo (26), tra gli altri., Se si dispone di un minuto, si prega di dare un’occhiata attraverso le raccomandazioni formali per coprire i punti che potrebbero non aver toccato qui.