Stabilire un algoritmo di trattamento conservativo per le lacrime del tendine peroneale

I disturbi dei tendini peroneali sono una causa sottovalutata del dolore laterale del piede posteriore e della caviglia.1-7 Infatti, in uno studio di una varietà di operatori sanitari, Dombek e colleghi hanno trovato solo il 60 per cento delle lesioni del tendine peroneo aveva una diagnosi corretta alla visita iniziale dell’ufficio.1

Tra questi disturbi, le lacrime del tendine peroneale possono spesso essere cronicamente debilitanti per l’individuo attivo., Questi tendini funzionano come gli evertori primari del piede e forniscono la stabilizzazione dinamica della caviglia laterale.2,8 Quando una lacrima si sviluppa all’interno di un tendine, possono verificarsi gonfiore cronico, dolore e sensazione di instabilità della caviglia.3,4,9-11 Anche se molto meno probabile, deformità del piede posteriore anche riferito imposta nel corso del tempo se la debolezza dei tendini peroneali va incontrollato.8 Il riconoscimento precoce è importante in quanto può aumentare l’efficacia del trattamento conservativo riducendo potenzialmente i tempi di inattività dall’attività.,

Non comprendiamo chiaramente l’eziologia dietro lo sviluppo delle lacrime del tendine peroneo, ma i ricercatori ritengono che derivino da una combinazione di fattori meccanici e anatomici.Gli autori di 1,8 hanno documentato distorsioni laterali acute della caviglia come eventi precipitanti comuni, ma hanno anche descritto altri potenziali meccanismi, tra cui la lassità legamentosa cronica della caviglia e la sublussazione peroneale.1,3,4,12

Quando si verifica uno stress di inversione al piede, le strutture laterali dei tessuti molli possono allungarsi, strapparsi o rompersi a seconda di quanta forza sperimenta il piede., Se il retinaculum peroneale superiore diventa compromesso, i tendini peroneali possono sublussare e ripetutamente indossare contro la cresta posterolaterale del perone, portando ad una rottura dei tendini.1,3,5,6,8-10,12 Le lacrime potrebbero anche potenzialmente svilupparsi da stenosi all’interno del solco retrofibolare da una pancia muscolare bassa, peroneo quarto, tenosinovite proliferativa o un’altra massa che occupa spazio, comprimendo e portando così i tendini contro l’aspetto posteriore del perone distale.,1,3-5,9,12 In particolare, i ricercatori ritengono che il tendine brevis peroneale sia più comunemente coinvolto a causa della sua posizione compromettente tra il peroneo lungo e il perone distale.5,10-13

Altre varianti anatomiche che possono contribuire alla rottura del tendine peroneale includono un solco peroneale convesso, tubercolo peroneale ipertrofico, spurring laterale posteriore del perone o un tipo di piede cavovaro.1,4-7,10

La vera incidenza delle lacrime del tendine peroneale è anche sconosciuta, ma gli autori pensano che sia più comune di quanto effettivamente riportato.6,8,10,13 Sobal e colleghi hanno dimostrato un 11.,3 a 37 per cento di presenza di usura logorio del tendine brevis peroneale in campioni cadaverici in due studi.11,13 Miura e colleghi hanno anche riportato una simile presenza percentuale di 37.5 di lesioni peronee del tendine brevis all’interno del loro campione di caviglie cadaveriche 112 all’interno della popolazione giapponese.10 Indipendentemente dalla reale incidenza delle lacrime del tendine peroneo, i ricercatori concordano generalmente sul fatto che il trattamento dovrebbe concentrarsi sulla lesione sintomatica, che in teoria si presenta meno spesso clinicamente.,3,8

Intuizioni diagnostiche essenziali

All’esame clinico, la tenerezza e il gonfiore lungo il corso dei tendini peroneali (di solito nello spazio retrofibolare) sono i risultati più consistenti quando è coinvolto uno strappo parziale di un tendine.1,4-6,8 In particolare, la compressione manuale dello spazio retrofibolare con resistenza alla dorsiflessione attiva e all’eversione del piede può spesso provocare dolore.5 Si dovrebbe anche valutare il potenziale di sublussazione dei tendini e instabilità dell’articolazione della caviglia durante l’esame clinico., Considerare inizialmente i raggi X, specialmente se si sospetta un peroneo o un’altra patologia ossea che contribuisce.4,7

Mentre la risonanza magnetica (MRI) è il gold standard per la visualizzazione dei tendini e dei tessuti molli circostanti, usare cautela nell’interpretare i risultati in quanto i ricercatori hanno riportato una scarsa associazione tra la risonanza magnetica e i risultati intraoperatori.1,2,4,6-8

L’ecografia diagnostica può anche essere altamente sensibile e specifica nell’osservazione della patologia tendinea a seconda dell’esperienza dell’operatore, ed è una modalità utile per valutare la sublussazione dinamica dei tendini.,2,4,12

Chiavi per il trattamento conservativo delle lacrime del tendine peroneale

Il trattamento conservativo iniziale si concentra sulla riduzione dell’infiammazione fornendo supporto ai tendini per consentire loro di guarire. Ciò avviene attraverso il metodo PREZZO (protezione, riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) insieme a farmaci anti-infiammatori.4,7,12 Considerare la protezione sotto forma di ortesi con o senza cuneo laterale, rinforzo della caviglia o uno stivale o un cast a seconda della gravità dei sintomi., Mentre la terapia fisica formale è un pilastro nel processo di riabilitazione, la tenosinovite deve calmarsi prima che la terapia possa iniziare per ridurre il rischio di fiammate e peggioramento della condizione.4

Il nostro approccio iniziale alla patologia peroneale isolata è attraverso un attento esame clinico e un algoritmo di trattamento progressivo. I casi possono variare da sintomi lievi che possono beneficiare di farmaci antinfiammatori non steroidei, ortesi e scarpe di supporto a sintomi gravi che possono richiedere uno stivale a piedi sotto il ginocchio e steroidi orali., In quest’ultima condizione, è nostra preferenza posizionare il paziente su un corso affusolato di prednisone di 16 giorni, assottigliandosi 5 mg da 40 mg ogni due giorni. Il paziente ritorna quindi dopo due o tre settimane. A questo punto, la terapia fisica può iniziare se l’infiammazione si è calmata abbastanza. Se il paziente indossava uno stivale, il team di terapia può anche aiutare a reinserire gradualmente il paziente in una scarpa di supporto con o senza un tutore alla caviglia con lacci.,

Esercitare la moderazione quando si prescrive la terapia fisica tradizionale come esercizi di rafforzamento e propriocezione spesso causano una riacutizzazione ripetuta dei sintomi. Il nostro attuale protocollo di terapia include l’ecografia dell’area tendinea seguita da tecniche di mobilizzazione dei tessuti molli assistita dallo strumento (IASTM) come la tecnica Graston® (Tecnica Graston) e Astym® (Astym)., Queste tecniche sono spesso utili per tendinopatie croniche in quanto sono progettate per produrre una risposta infiammatoria controllata e localizzata, stimolare la proliferazione dei fibroblasti e migliorare la mobilizzazione riducendo il tessuto cicatriziale.14-16 Generalmente programmiamo sessioni di terapia con entrambe le tecniche di trattamento ad ultrasuoni e IASTM due volte a settimana per tre o quattro settimane., Per quegli individui che non rispondono a questo protocollo, una risonanza magnetica (se non ne hai già ottenuta una) può essere prudente per valutare la qualità dei tendini e cercare qualsiasi altra causa che possa contribuire alla persistenza dei sintomi.

Iniezioni di steroidi intra-guaina: possono avere un impatto per le lacrime peroneali resistenti?

Nel caso resistente di dolore al tendine peroneale, le lacrime longitudinali del peroneo breve, sia in isolamento che in combinazione con il tendine peroneo lungo, sono risultati molto comuni sulla risonanza magnetica., I tendini rimangono ancora funzionali in questo orientamento, ma l’infiammazione associata ai tessuti circostanti spesso rende difficile l’uso continuato dei tendini. Abbiamo trovato intra-guaina iniezioni di steroidi per essere un utile modalità di trattamento aggiuntivo in questo scenario.

È nostra preferenza eseguire queste iniezioni con una guida fluoroscopica per assicurarsi che stiamo veramente consegnando il farmaco nell’area della patologia. La nostra miscela usuale è 1 ml di bupivacaina allo 0,5%, 1 ml di fosfato di sodio desametasone 4 mg/mL e 1 ml di colorante fluoroscopico., L’iniezione di farmaci nella guaina del tendine ha spesso la tendenza a portare allo stravaso prossimale, anche se si dirige l’ago e si spinge distalmente. Per contrastare questo, è generalmente più facile iniziare distale e lavorare prossimale.

Per iniziare, determinare il decorso distale del tendine peroneo brevis avendo il paziente dorsiflesso e evert il piede. L’inserimento del tendine sulla base del quinto metatarso è generalmente più dorsale sul piede di quanto si possa pensare in genere., Dopo aver determinato il decorso, procedere all’iniezione dell’ago prossimale all’inserimento e sentire i diversi strati di tessuto mentre avanza l’ago. Una volta che l’ago è nella guaina, consegnare parte del farmaco nell’area con visualizzazione fluoroscopica. Il colorante dovrebbe rimanere all’interno della guaina. Dopo aver confermato il posizionamento, continuare a spingere il farmaco assicurandosi che copra l’area della patologia. Spesso, ciò richiede che il colorante avanzi attorno al malleolo laterale della caviglia., In caso contrario, come a volte può essere il caso della tenosinovite stenosante, potrebbe essere necessario selezionare ulteriori punti di iniezione lungo la guaina del tendine.

Sono spesso necessarie da due a quattro iniezioni distanziate di diverse settimane per calmare completamente l’area, ma il paziente dovrebbe vedere un notevole miglioramento con ciascuna di esse. La terapia fisica può quindi riprendere per aiutare nell’avanzamento di nuovo all’attività.,

Quando i pazienti hanno bisogno di un intervento chirurgico per le lacrime peroneali

Se i sintomi del paziente si dimostrano resistenti alle misure conservative, l’intervento chirurgico può essere giustificato per ristabilire un certo grado di funzionalità e stabilità al retropiede e alla caviglia. Questo può variare dal semplice sbrigliamento con riparazione diretta del tendine degenerativo alla ricostruzione complessa, e spesso si basa sulla vitalità dei tendini e sul grado dei fattori causali sottostanti.,

Krause e Brodsky, Redfern e Myerson hanno tutti sviluppato algoritmi basati su risultati intraoperatori per aiutare nel processo decisionale chirurgico.6,8 Diversi studi hanno suggerito che l’intervento chirurgico è spesso richiesto quando è coinvolta una rottura longitudinale di un tendine.2,6

I nostri protocolli conservativi hanno dimostrato di essere abbastanza efficaci nella nostra pratica, riducendo notevolmente il numero di individui che alla fine richiedono un intervento chirurgico. Certo, alcuni pazienti se la cavano meglio di altri., Nella nostra esperienza, coloro il cui sport primario comporta la corsa in genere non hanno risultati di successo a lungo termine con una gestione conservativa come quelli che ritornano ad altre forme di attività fisica.

In conclusione

Essere sempre sospettosi di tendinopatia peroneale in presenza di dolore posteriore laterale e alla caviglia. Il nostro protocollo progressivo del trattamento comprende la protezione ed il supporto ai tendini, le modalità antinfiammatorie compreso le iniezioni steroidi potenziali della intra-guaina ed il progresso di terapia fisica., Con il corretto utilizzo delle suddette modalità conservative, possiamo aumentare la capacità del paziente di tornare alla normale attività fisica abbastanza rapidamente e potenzialmente evitare la necessità di un intervento chirurgico.

Dr. Pentek è uno Sport Medicina Podologia Fellow presso Virginia Mason Medical Center di Seattle.

Dr. Reeves è un medico curante presso la Virginia Mason Podiatric Sports Medicine Fellowship presso il Virginia Mason Medical Center di Seattle. È anche professore associato presso il California College of Podiatric Medicine presso la Samuel Merritt University., È membro dell’American Academy of Podiatric Sports Medicine.

Dr. Heit è il direttore della borsa di studio della medicina sportiva presso il Virginia Mason Medical Center di Seattle.

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