La respirazione disordinata del sonno (SDB) è comune nei pazienti con insufficienza cardiaca (HF) ed è associata ad un aumento della morbilità e della mortalità. I modelli anormali di sonno sono caratterizzati spesso dai cicli delle pause significative nella respirazione e dagli arousals neurologici parziali che piombo all’attivazione neurohormonal disadaptive. SDB è ampiamente classificato in due tipi: apnea ostruttiva del sonno (apnea) e apnea del sonno centrale (CSA)., Il primo si verifica sia nella popolazione generale che in quella HF, mentre il secondo è più spesso associato all’HF.1,2 Mentre i benefici del trattamento per O sono stati ripetutamente confermati in letteratura, l’efficacia e la sicurezza dei trattamenti per CSA nell’HF rimane controversa.3,4 Questa breve rassegna esplorerà la fisiopatologia di SDB in HF e discuterà gli effetti di varie opzioni del trattamento specificamente in questa popolazione paziente.
Definizione ed epidemiologia
Un’apnea è definita come l’assenza di flusso d’aria inspiratorio per almeno 10 secondi., Un’ipopnea è una minore diminuzione del flusso d’aria, associata a un calo della saturazione arteriosa di ossigeno e/o di un’eccitazione. Apnee e ipopnee sono classificate in base al tipo di SDB in cui si verificano: O si verifica quando l’occlusione delle vie aeree superiori si verifica con l’attività continua dei muscoli della pompa toracica inspiratoria; CSA si verifica quando c’è una riduzione dello stimolo neurale ai muscoli respiratori toracici (diaframma e muscoli intercostali), portando ad una riduzione/o assenza del ritmo respiratorio, ,5 L’indice di apnea-ipopnea (AHI), definito come il numero medio di episodi di apnea e/o ipopnea che si verificano durante il sonno diviso per il numero di ore di sonno, espresso come eventi/h, definisce la gravità di SDB. La gravità lieve è definita come un AHI tra 5 e 15 eventi / h, la gravità moderata come un AHI ≥15 eventi / h ma < 30 eventi/h e l’apnea grave del sonno come ≥30 eventi/h. Numerosi studi hanno dimostrato che la mortalità aumenta all’aumentare dell’AHI.6,7
L’HF è una delle condizioni sottostanti più comuni per la SDB negli adulti e più del 50% dei pazienti con HF ha SDB.,8,9 Questo disturbo si verifica sia in HF con frazione di eiezione ridotta (HFrEF), sia in HF con frazione di eiezione conservata (HFpEF). In una meta-analisi di diversi studi sul sonno realworld, l’incidenza combinata di apnea del sonno in HF è stimata al 53% in HFrEF e al 48% in pazienti con HFpEF. CSA si verifica più frequentemente in HFpEF (34% dei pazienti), e O si verifica più frequentemente in HFpEF (25% dei pazienti).10 Il fenotipo O si verifica più comunemente anche nella popolazione generale, con il 34% degli uomini e il 17% delle donne colpite.11 L’obesità e l’avanzare dell’età sono il principale fattore di rischio per O.,12 Stati di sovraccarico di liquidi sono stati identificati anche come un fattore di rischio perché spostamenti di liquidi notturni al collo e al torace possono causare il collasso della faringe.13 Il fenotipo CSA predomina nei pazienti con HF, con tassi stimati del 30-50%. È probabile che questa prevalenza venga sottovalutata perché i sintomi di CSA possono essere indistinguibili da quelli dell’HF sottostante.,2 Un certo numero di fattori di rischio sono stati identificati per lo sviluppo del CSA in HF, tra cui il sesso maschile, superiore New York Heart Association (NYHA) di classe funzionale, bassa frazione di eiezione superiore peptide natriuretico di tipo B livelli, veglia ipocapnia (pressione parziale arteriosa di anidride carbonica <38 mmHg), la maggiore prevalenza di fibrillazione atriale e frequent nocturnal aritmie ventricolari.9,12,14 I pazienti con CSA sono spesso distinti da quelli con O, in quanto spesso non sono obesi, spesso non hanno alcuna storia di russare e tuttavia hanno più affaticamento diurno.,9,10 Sebbene nessuno strumento di screening sia stato convalidato per identificare CSA in HF, questo SDB dovrebbe essere sospettato quando una o più delle suddette anomalie sono presenti.15
Fisiopatologia
Apnea ostruttiva del sonno
La patogenesi dell’SA deriva da una complessa interazione tra suscettibilità anatomica sfavorevole delle vie aeree superiori e cambiamenti legati al sonno nella funzione delle vie aeree superiori. Il sonno è associato ad una diminuzione del tasso metabolico, alla perdita dell’unità di veglia per respirare e ad una successiva diminuzione dell’uscita neurale ventilatoria ai muscoli respiratori, compresi i muscoli delle vie aeree superiori.,16 Nei pazienti con anatomia sfavorevole, come alterazioni delle strutture cranio-facciali, tonsille ingrossate, edema delle vie aeree superiori, diminuzione del volume polmonare dovuta ad edema polmonare e obesità, è più comune la vulnerabilità all’ostruzione delle vie aeree superiori.5 Con la riduzione dell’attività del muscolo genioglosso all’inizio del sonno, la lingua cade all’indietro e gli individui con alterate proprietà meccaniche delle vie aeree superiori sono soggetti a ostruzione delle vie aeree superiori.,5,17 Sono stati implicati anche fattori non anatomici, come la disfunzione muscolare del dilatatore delle vie aeree superiori, l’aumentata chemiosensibilità alla CO2 e la bassa soglia di eccitazione.5
Apnea centrale del sonno
Comunemente osservata nei pazienti con HF, la CSA si distingue per il ritiro temporaneo dell’unità respiratoria centrale (mediata dal tronco cerebrale) che si traduce nella cessazione dell’attività muscolare respiratoria e del flusso d’aria., Il modello SDB che successivamente si traduce in CSA si manifesta comunemente sotto forma di respirazione di Cheyne–Stokes, una forma di respirazione periodica con cicli ricorrenti di ventilazione decrescendo crescendo che culmina in un prolungato episodio di apnea o ipopnea.1 La patogenesi della CSA nell’HF è complessa e rimane incompleta. Tuttavia, un corpus sostanziale di ricerca suggerisce che una risposta aumentata di controllo respiratorio ai cambiamenti in PaCO2 sopra e sotto la soglia apneica è centrale alla patogenesi di CSA in HF.,18,19 Il sistema di controllo respiratorio mantiene una stretta regolazione dei livelli di O2 e CO2, e durante il sonno PaCO2 diventa lo stimolo primario per la ventilazione. Pertanto, qualsiasi aumento di PaCO2 stimolerà la ventilazione, mentre qualsiasi diminuzione di PaCO2 lo sopprimerà. La respirazione può cessare del tutto se PaCO2 scende al di sotto del livello strettamente regolato chiamato soglia apneica. Normalmente, all’inizio del sonno, la ventilazione diminuisce e il PaCO2 aumenta. Ciò mantiene il livello prevalente di PaCO2 ben al di sopra della soglia apneica, consentendo una respirazione normale e ritmica per tutta la notte., Tuttavia, è importante considerare che potrebbe non essere il valore assoluto dello stato stazionario PaCO2 che aumenta la probabilità di sviluppare apnea centrale, ma piuttosto la differenza assoluta tra il PaCO2 prevalente e la soglia apneica PaCO2 che è più importante.20 Inoltre, non solo può esserci iperventilazione statica nell’HF, le alterazioni in vari componenti del sistema di feedback negativo che controllano la respirazione aumentano anche la probabilità di sviluppare una respirazione periodica, sia durante il sonno che durante la veglia., Fattori come il tempo circolatorio prolungato, aumento del guadagno del chemiorecettore e risposte esagerate alla ventilazione provocano instabilità nel ciclo di feedback negativo e conseguente respirazione periodica anormale e CSA.21
Anche le alterazioni neurormonali ed emodinamiche che si verificano nell’HF contribuiscono allo sviluppo e alla progressione della CSA. I tre fattori chiave che portano alla CSA nell’HF includono iperventilazione, ritardo circolatorio e risposte cerebrali a concentrazioni alterate di O2 e CO2.,1 I fattori che portano all’iperventilazione cronica tipica dei pazienti con HF includono la congestione interstiziale polmonare dovuta allo spostamento del fluido rostrale che si verifica in posizione supina, l’attivazione dei recettori di stiramento polmonare che stimolano l’aumento della ventilazione e l’attivazione dei chemiorecettori periferici che innescano una risposta esagerata ai livelli di CO2 abbassati, un meccanismo che contribuisce al,1 La ridotta gittata cardiaca nei pazienti con HF ritarda il rilevamento delle variazioni dei gas ematici tra i chemorecettori periferici e centrali, esacerbando ulteriormente il pattern ciclico della respirazione periodica e aumentando la durata degli eventi apneici osservati con CSA.22 La reattività cerebrovascolare è direttamente influenzata dai cambiamenti in PaCO2 e le risposte smussate sono annotate in pazienti di CSA e di HF, piombo ad una capacità inefficace di smorzare l’ipoventilazione ventilatoria o il overshoot di iperventilazione, perpetuante gli episodi di CSA.,23
Conseguenze patologiche
Gli episodi ripetuti di apnea, ipossia, riossigenazione e eccitazione durante la notte hanno gravi conseguenze fisiopatologiche, tra cui un’ulteriore attivazione del sistema nervoso simpatico (SNS), stress ossidativo, infiammazione sistemica e disfunzione endoteliale. Ripetuti scoppi di attività simpatica sono notati in pazienti con SDB, manifestandosi con aumento della secrezione urinaria notturna di norepinefrina e aumento dell’attività del nervo simpatico muscolare diurno.,24,25 È ben noto il legame tra l’aumento dell’attività SNS e l’aumento della mortalità nell’HF.26-29 Anomalie dei gas del sangue arterioso, eccitazione eccessiva e grandi oscillazioni di pressione intratoracica sono noti per verificarsi durante SDB.5 Queste variazioni di pressione possono aumentare il postcarico ventricolare sinistro, aumentare la domanda di ossigeno miocardico e impedire il volume della corsa. Le variazioni di pressione intratoracica esagerate durante SDB possono portare ad un aumento dell’esposizione alla pressione transmurale agli atri a parete sottile, portando ad un allungamento atriale e alla suscettibilità della fibrillazione atriale.,30 L’aumento dello stress ossidativo e lo sviluppo di specie reattive dell’ossigeno nel contesto di ripetuti episodi di ipossia-reossigenazione sono stati postulati per verificarsi con SDB.31 Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti con apnea del sonno hanno aumentato i livelli di citochine pro-infiammatorie, molecole di adesione cellulare e neutrofili circolanti attivati.31-33 Questi meccanismi possono portare a infiammazione cronica in SDB, che è stato postulato per contribuire all’edema polmonare, nonché all’anoressia e alla cachessia che si verificano frequentemente nei pazienti con HF avanzato.,34,35
O è un noto fattore di rischio per lo sviluppo di ipertensione arteriosa ed è associato ad un aumento dell’incidenza di ictus, sindrome metabolica e malattia coronarica.36-38 L’insorgenza di SDB complicata da episodi ricorrenti di desaturazione dell’ossigeno è stata anche associata ad un aumento quasi doppio del rischio di morte improvvisa, indipendente da fattori di rischio noti.39 Sia O che CSA hanno ora dimostrato in studi longitudinali prospettici di essere predittori indipendenti dell’HF incidente.,40,41 Infatti, nei pazienti con HFpEF, gli eventi di apnea ostruttiva hanno dimostrato di causare aumenti della pressione capillare polmonare, e l’SA è stata associata ad un aumento della massa ventricolare sinistra e allo sviluppo di disfunzione diastolica.10 Questi risultati suggeriscono che l’SDB non è semplicemente un marker di HF, ma può essere un fattore di mediazione che contribuisce all’insorgenza e alla progressione dell’HF clinicamente palese. Queste conseguenze cardiovascolari negative evidenziano la necessità critica di un trattamento sicuro ed efficace della SDB nei pazienti affetti da HF.,
Trattamento
Apnea ostruttiva del sonno
La ventilazione continua positiva delle vie aeree (CPAP) è l’opzione di trattamento più utilizzata per O. In studi multipli, questa terapia ha dimostrato di produrre diversi benefici cardiovascolari, tra cui riduzione della pressione arteriosa, rischio di ictus/attacco ischemico transitorio e aritmie.5,42,43 Sono stati condotti diversi studi in pazienti con HF e O. Tra i 24 pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e O, rispetto ai controlli, la terapia CPAP ha notevolmente ridotto l’AHI, la pressione arteriosa sistolica e la frequenza cardiaca media., Inoltre, rispetto a nessun trattamento, l’uso di CPAP ha ridotto la dimensione sistolica dell’estremità ventricolare sinistra (da 54,5 ± 1,8 a 51,7 ± 1,2 mm) e ha migliorato la frazione di eiezione ventricolare sinistra (da 25,0 ± 2,8% a 33,8 ± 2,4 % )44 (vedi Figura 1). Riduzioni nell’escrezione urinaria notturna di noradrenalina e miglioramenti nella qualità della vita si sono verificati anche con il trattamento di CP con CPAP nei pazienti con HF.,45 Nel più ampio studio retrospettivo di coorte di un database Medicare statunitense di 30.719 pazienti con HF di nuova diagnosi tra il 2003 e il 2005, il trattamento della SDB è stato associato a una diminuzione della riammissione, del costo sanitario e della mortalità tra i soggetti diagnosticati e trattati, con un tasso di sopravvivenza a 2 anni migliorato in quelli trattati rispetto a quelli non trattati (hazard ratio: 0,49, IC al 95%: 0,29-0,84, p=0,009).,46 La stimolazione del nervo ipoglosso per il trattamento dell’SA ha anche dimostrato di ridurre gli eventi di desaturazione dell’AHI e dell’ossigeno e ora ha riportato benefici sostenuti a lungo termine negli esiti riportati dai pazienti.47,48 Questa tecnologia che consiste in un generatore di impulsi impiantabile con rilevamento e stimolazione porta a prevenire il collasso delle vie aeree durante il sonno è stata approvata dalla FDA per uso commerciale negli Stati Uniti per i pazienti con moderate da moderata a grave che hanno fallito o non sono in grado di tollerare terapie CPAP.,
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Apnea centrale del sonno
Nei pazienti affetti da HF con CSA, l’ottimizzazione della terapia medica e l’efficace decongestione sono i primi passi nel trattamento di questo disturbo del sonno. È stato dimostrato che il trattamento con terapia di risincronizzazione cardiaca riduce efficacemente gli eventi di AHI nei pazienti con CSA.49 Nonostante la stretta aderenza alla terapia medica orientata alle linee guida, la CSA rimane una comorbidità significativa nei pazienti con HF.,
In contrasto con O, dove la sicurezza e l’efficacia del CPAP non sono più in discussione, il ruolo di questa terapia nei pazienti con CSA rimane oggetto di controversie. I primi studi di CPAP per i pazienti con CSA e HF hanno mostrato alcuni effetti positivi, tra cui una riduzione degli eventi centrali di apnea / ipopnea, battiti ectopici ventricolari e livelli notturni di noradrenalina plasmatica urinaria e diurna e una tendenza verso una riduzione della mortalità e della necessità di trapianto cardiaco.,50-52 Canadese Pressione Positiva delle vie Aeree di Prova per i Pazienti con Insufficienza HF e l’Apnea Centrale del Sonno (CANPAP) prova a 258 in modo ottimale trattati HF pazienti con LVEF <40 % e AHI >15 eventi/h, rispetto al controllo, la CPAP non prolungare il trapianto di sopravvivenza libera, nonostante la riduzione di AHI da 40 a 19 eventi/h, il miglioramento dell’ossigenazione notturna, la tolleranza all’esercizio e la diminuzione nei livelli plasmatici di noradrenalina dopo 3 mesi di terapia CPAP.,53 In effetti, lo studio è stato interrotto presto per futilità data una tendenza divergente verso un aumento della mortalità precoce nel gruppo CPAP, e tuttavia i tassi complessivi di eventi di morte o trapianto non differivano dopo 18 mesi. In particolare, in CANPAP la durata media della CPAP è stata di 3,6 ore/notte e la CSA non è stata adeguatamente soppressa nel 43% dei soggetti in studio.1 Tuttavia, un’analisi post-hoc ha mostrato che, rispetto ai pazienti trattati in modo inadeguato, quelli in cui la CPAP diminuiva l’AHI al di sotto di 15 eventi/h avevano un significativo prolungamento della sopravvivenza libera da trapianto.,54 Questi risultati suggeriscono che le strategie terapeutiche basate sulla maschera possono essere limitate dalla scarsa conformità del paziente.
Adaptive Pressure support servo-ventilation (ASV), una modalità alternativa di supporto ventilatorio non invasivo, è stato sviluppato per rendere la pressione positiva delle vie aeree più tollerabile per i pazienti con SDB. ASV fornisce una pressione delle vie aeree positiva continua di base simile a CPAP, e tuttavia può anche rilevare episodi di apnee centrali e fornire diversi respiri al volume di marea e alla frequenza respiratoria precedentemente determinati per abbinare la ventilazione minuto del paziente durante la respirazione stabile., L’obiettivo della terapia ASV è quello di prevenire l’aumento di PaCO2 durante l’apnea e l’iperventilazione che segue, interrompendo così il ciclo respiratorio periodico anormale. Diversi piccoli studi preliminari hanno suggerito che l’ASV è meglio tollerato rispetto al CPAP e può essere più efficace del CPAP nel trattamento della CSA nell’HF.,55 Tuttavia, in un ampio studio randomizzato, il trattamento dell ‘apnea centrale del sonno predominante mediante servoventilazione adattiva in pazienti con HF (SERVE-HF), ASV non ha ridotto l’ endpoint primario combinato di morte per tutte le cause, trapianto cardiaco o impianto di dispositivi di assistenza ventricolare, arresto cardiaco improvviso o ospedalizzazione con HF. Infatti, rispetto ai controlli, l’ASV è stata associata ad un aumento della mortalità cardiovascolare (hazard ratio per la morte cardiovascolare: 1,34; IC al 95%: 1,09–1,65; p=0,006)56 (vedi Figura 2).,
Sono stati presentati diversi postulati dei risultati sconcertanti del SERVE-HF, tra cui la possibilità che la pressione positiva delle vie aeree possa ridurre ulteriormente la gittata cardiaca in una popolazione che può essere vulnerabile con una riserva cardiaca limitata, o che l’apnea centrale del sonno potrebbe essere un meccanismo compensativo benefico nei pazienti con HF avanzato. Quest’ultima teoria appare intrinsecamente imperfetta, poiché l’ipossia intermittente e il rilascio di noradrenalina associati agli eventi centrali di apnea del sonno rendono improbabile che questo disturbo del sonno conferisca benefici a lungo termine ai pazienti con HF., Il dispositivo ASV di prima generazione utilizzato in SERVE-HF, non più prodotto dallo sponsor, aveva una tecnologia limitata con impostazioni fisse che potrebbero aver applicato pressioni troppo basse per alcuni pazienti ed eccessive per altri, portando a conseguenze cardiovascolari avverse. Dispositivi di nuova generazione che incorporano nuovi algoritmi con impostazioni dinamiche possono consentire la prevenzione di un’eccessiva pressione positiva delle vie aeree e dei suoi potenziali effetti cardiaci dannosi.,57 In definitiva, saranno necessarie ulteriori prove per mediare questi risultati discrepanti e sono in corso studi con dispositivi ASV di nuova generazione in HFrEF e SDB.58
Stimolazione del nervo frenico
La neurostimolazione unilaterale transvenosa è un approccio fisiologico unico al trattamento dell’apnea centrale del sonno. Il sistema remedē® (Respicardia Inc) mira a stimolare un nervo a causare movimenti diaframmatici producendo cambiamenti nelle concentrazioni di anidride carbonica e nei volumi di marea simili alla normale respirazione., La neurostimolazione transvenosa unilaterale non produce una risposta diaframmatica di tipo “singhiozzo”, come quella osservata occasionalmente con stimolazione diretta del diaframma con terapia di risincronizzazione cardiaca. Invece, il dispositivo fornisce impulsi di neurostimolazione configurati per impegnare senza problemi il diaframma, come la respirazione normale. Il neurostimolatore è posto nella regione pettorale sinistra o destra; il cavo di stimolazione è posto nella vena brachiocefalica pericardiofrenica sinistra o destra per stimolare il nervo frenico., Il cavo di rilevamento è posto in una vena toracica, come la vena azygos, per percepire la respirazione mediante impedenza toracica. Il sistema mira a stimolare automaticamente il nervo frenico durante l’ora programmata di notte quando il paziente è addormentato e in posizione reclinata, che viene rilevata da un sensore di posizione e movimento presente nel dispositivo. La neurostimolazione transvenosa ha migliorato gli indici di apnea, la qualità della vita e ha avuto un profilo di sicurezza accettabile negli studi pilota., Nello studio pivotal del sistema remedē, 151 pazienti eleggibili sono stati sottoposti all’impianto del dispositivo e sono stati quindi assegnati in modo casuale ad iniziare la neurostimolazione 1 mese dopo (trattamento, n=73), o dopo la valutazione dell’endpoint primario di efficacia di 6 mesi (controllo, n=68).
Significativamente più pazienti nel gruppo di trattamento (51 %) hanno avuto una riduzione dell’AHI dal basale del 50% o superiore a 6 mesi rispetto a quelli nel gruppo di controllo (11 %). La differenza tra i gruppi era del 41% (95% CI 25-54, p<0,0001) (vedere Figura 3)., Centotrentotto pazienti (91 %) su 151 non hanno avuto eventi avversi gravi correlati a 12 mesi. Sette (9 %) casi di eventi avversi gravi correlati si sono verificati nel gruppo di controllo e sei (8 %) casi sono stati riportati nel gruppo di trattamento. Sette pazienti sono deceduti (non correlati all’impianto, al sistema o alla terapia): quattro decessi (due nel gruppo di trattamento e due nel gruppo di controllo) durante il periodo di randomizzazione di 6 mesi e tre decessi tra 6 mesi e 12 mesi., Il trentasette percento dei pazienti del gruppo di trattamento ha riportato un disagio correlato alla terapia non grave che è stato risolto con una semplice riprogrammazione del sistema in tutti i pazienti tranne uno. Tutti gli endpoint secondari prespecificati gerarchicamente testati per la misurazione del sonno e della qualità della vita sono stati migliorati nel gruppo di trattamento rispetto al controllo.,59 La valutazione esplorativa del 64% dei soggetti dello studio che avevano HF sottostante ha rivelato che, rispetto ai controlli HF, il gruppo di trattamento HF includeva una percentuale maggiore di pazienti che avevano una riduzione di AHI>50% a 6 mesi (63% versus 4%, p<0,0001). Nel gruppo HF, la tollerabilità e la sicurezza erano simili a quelle della popolazione complessiva.,59
I risultati di questo studio indicano che la neurostimolazione transvenosa produce miglioramenti significativi nel ridurre la gravità dell’apnea centrale del sonno, come misurato da diversi indici del sonno pre-specificati ottenuti durante la polisonnografia e valutati da ricercatori mascherati in un laboratorio principale. Sono stati osservati miglioramenti con l’uso del dispositivo nell’indice di eccitazione, nel sonno REM, nei punteggi PGA e nelle misure di qualità della vita ESS a 6 mesi di follow-up. La terapia è stata ben tollerata, con solo due pazienti che non sono stati in grado di adattarsi alla terapia e il primo successo dell’impianto è stato elevato., Le complicazioni procedurali, compresi i dislocamenti del piombo, erano comparabili con altri dispositivi impiantabili che utilizzavano la tecnologia del piombo transvenoso.
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I risultati dello studio SERVE-HF hanno mostrato un aumento inaspettato del rischio di mortalità cardiovascolare (p=0,006), nonostante una significativa riduzione dell’AHI dal basale a 12 mesi di follow-up., Tuttavia, potrebbe non essere appropriato o valido supporre che gli effetti di ASV sugli esiti di pazienti con HF avanzato si applichino anche agli effetti della neurostimolazione in una popolazione diversa. Sebbene 96 (64 %) pazienti in questo studio avessero precedenti HF, solo 59 (39 %) avevano gravità HF e disfunzione ventricolare sinistra simile alla popolazione nello studio SERVE-HF. Analisi esplorative post-hoc dello studio pivotal hanno suggerito che effettivamente gli effetti della neurostimolazione nel sottogruppo di pazienti con HF erano coerenti con i risultati nella popolazione complessiva dello studio.,59 Importante però, il meccanismo d’azione della neurostimolazione rimane nettamente diverso da quello di ASV. In particolare, mentre l’ASV fornisce una pressione positiva delle vie aeree, la contrazione diaframmatica innescata dalla neurostimolazione genera una pressione intratoracica negativa. In effetti, la stimolazione transvenosa unilaterale è stata l’unica terapia a mostrare una riduzione degli arousals correlati al sonno, che sono una manifestazione di attivazione neuroormonale acuta., La neurostimolazione è stata associata a un miglioramento delle misure di qualità della vita, mentre l’ASV non lo era, suggerendo benefici clinici oltre a quelli delle variabili del sonno migliorate. Ulteriori indagini saranno giustificate per studiare gli effetti emodinamici della pressione intratoracica negativa nei pazienti con HF, nonché studi incentrati sugli esiti cardiovascolari per fornire ulteriori dati di supporto.,
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l’Ossigeno Supplementare
studi Osservazionali in pazienti con HFrEF hanno dimostrato che notturna nasale dell’ossigeno migliora CSA, con i dati che suggeriscono un miglioramento della capacità di esercizio; diminuisce in notturna noradrenalina urinaria escrezione; il miglioramento delle aritmie ventricolari, e la qualità della vita.60 L’ipossiemia notturna è nota per essere un predittore indipendente di mortalità allcause nei pazienti HFrEF, e un O2 sat < 78% durante SDB è un forte predittore di morte cardiaca improvvisa.,61,62 L’ossigeno supplementare è indicato per i pazienti con CSA che hanno confermato l’ipossiemia durante il sonno. Può essere usato con la terapia positiva di pressione delle vie aeree, o può anche essere considerato per i pazienti che non tollerano o non riescono la terapia positiva di pressione delle vie aeree. Tuttavia, l’ossigenoterapia rimane controindicata nei pazienti senza ipossiemia, in quanto possono esserci effetti dannosi teorici a questa strategia di trattamento, come l’allungamento della durata dell’apnea e l’accelerazione della ritenzione di CO2.63 Gli studi complessivi sono stati di piccole dimensioni con una durata di follow-up a breve termine., Ulteriori studi randomizzati controllati sono necessari per determinare il ruolo dell’ossigeno nel trattamento dell’apnea notturna in HFrEF.
Terapie farmacologiche
I pazienti che non tollerano una terapia pressoria positiva delle vie aeree durante il sonno possono prendere in considerazione il trattamento con uno stimolante respiratorio, come acetazolamide o teofillina. L’acetazolamide è un inibitore dell’anidrasi carbonica e un diuretico debole. Provoca acidosi metabolica lieve, che stimola la respirazione ed è dimostrato di diminuire la frequenza degli episodi di apnea centrale.,20 La teofillina, un farmaco metilxantina che agisce come antagonista del recettore dell’adenosina non selettivo, a livelli di concentrazione plasmatica terapeutica (11 µg/mL, intervallo 7-15 µg/mL), ha dimostrato di ridurre gli eventi AHI nei pazienti con HF e CSA.64 In definitiva, non ci sono dati a lungo termine disponibili su uno di questi farmaci, così come intervalli terapeutici ristretti, e queste terapie possono avere effetti collaterali dannosi che devono essere monitorati da vicino.,
Lacune di conoscenza
Sono necessari studi di controllo randomizzati per fornire un’ulteriore valutazione del ruolo di qualsiasi intervento di apnea del sonno sulla morbilità e mortalità cardiovascolari associate. La bassa aderenza alla terapia CPAP è stata una delle principali limitazioni negli studi clinici e continua ad essere un dilemma con l’applicazione clinica di terapie basate su maschere. Il trattamento di CSA con ASV potrebbe essere dannoso e sono necessari ulteriori studi per determinare se i dispositivi di nuova generazione possono essere di beneficio., La neurostimolazione transvenosa unilaterale mostra la promessa per il trattamento di CSA, ma avrà bisogno di ulteriore convalida per il beneficio cardiovascolare a lungo termine del risultato.
Conclusione
La nostra comprensione delle cause e delle successive conseguenze patologiche di SDB in HF è stata notevolmente ampliata negli ultimi decenni. L’SDB è ora riconosciuto come un importante fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di HF incidente, peggioramento dello stato di HF e riduzione della sopravvivenza nei pazienti con HF., Purtroppo, SDB è spesso sotto-riconosciuto, e non testato per routine; eppure, sappiamo che il trattamento può migliorare i risultati in questi pazienti. La terapia CPAP per O nei pazienti con HF può migliorare l’AHI, migliorare la pressione sanguigna e persino migliorare la frazione di eiezione ventricolare sinistra. La sopravvivenza è migliorata anche negli studi osservazionali sul trattamento con CPAP in pazienti affetti da HF. La vigilanza nella diagnosi, nei test e nel trattamento è fondamentale in questa popolazione.
Le terapie per la CSA rimangono più complesse., Poiché le conseguenze patologiche di CSA sono conosciute per peggiorare HF, le strategie del trattamento rimangono vitali alla gestione. L’ottimizzazione della terapia medica come primo approccio rimane della massima importanza, poiché la ricerca ha dimostrato che spesso quando l’HF è clinicamente migliorata, anche la CSA spesso migliora.65,66 Nei casi in cui la CSA persiste nonostante il trattamento aggressivo dell’HF, devono essere presi in considerazione ulteriori interventi terapeutici. Lo studio CANPAP non ha rivelato i benefici del trattamento con la terapia CPAP per CSA. I risultati dello studio SERVE-HF suggeriscono che il trattamento di CSA con ASV potrebbe essere dannoso., Tuttavia, le limitazioni di questo studio con l’utilizzo di dispositivi di vecchia generazione e algoritmi di trattamento limitati pongono ancora diverse domande.57 La neurostimolazione unilaterale transvenosa è ora riconosciuta come un’altra opzione di trattamento della CSA nota per ridurre l’AHI, ma non comporta la conseguenza negativa dell’aumento della pressione intratoracica. Futuri studi di controllo randomizzati con neurostimolazione unilaterale transvenosa per HF dovrebbero essere alimentati per determinare gli esiti cardiovascolari.