Abstract
La sindrome di Lemierre è una complicanza rara a seguito di un’infezione acuta orofaringea. L’agente eziologico è tipicamente batteri anaerobici del genere Fusobacterium. La sindrome è caratterizzata da un’infezione orofaringea primaria seguita da diffusione metastatica e tromboflebite suppurativa della vena giugulare interna. Se non trattata, la sindrome di Lemierre comporta un tasso di mortalità superiore al 90%., Sebbene relativamente comune nell’era preantibiotica, il numero di casi di sindrome di Lemierre è successivamente diminuito con l’introduzione di antibiotici. Con l’aumento della resistenza agli antibiotici e una maggiore riluttanza a prescrivere antibiotici per condizioni minori come la tonsillite, ora ci sono preoccupazioni in via di sviluppo sul riemergere della condizione. Questa crescente prevalenza di fronte a una scarsa familiarità dei medici con le caratteristiche classiche di questa “malattia dimenticata” può causare la diagnosi errata o il ritardo nella diagnosi di questa malattia potenzialmente fatale., Questo case report illustra il ritardo nella diagnosi della probabile sindrome di Lemierre in una femmina di 17 anni, la sua diagnosi e il trattamento di successo che includeva l’uso della terapia anticoagulante. Mentre c’è stato un esito positivo, il caso evidenzia la necessità di un sospetto di questa rara condizione quando si presenta con segni e sintomi distintivi.
1. Introduzione
La sindrome di Lemierre è causata da batteri del genere Fusobacterium, più comunemente F. necrophorum, ma occasionalmente F. nucleatum, F. mortiferum e F. varium ., Questi sono bacilli gram negativi, nonmotili, nonsporulating, pleomorphic e anaerobic con le estremità filamentose, che sono flora normale del tratto gastrointestinale, dell’orofaringe e del tratto urogenitale femminile . La patogenesi della malattia rimane sconosciuta, sebbene ci siano diverse teorie . Poiché F. necrophorum è presente nell’orofaringe di pazienti sani, la patogenesi della sindrome di Lemierre deve coinvolgere fattori che facilitano l’invasione attraverso la mucosa ., Una teoria suggerisce che l’integrità della mucosa orale sia alterata attraverso la presenza di una faringite virale o batterica, ed è attualmente noto che circa un terzo dei pazienti ha una batteriemia polimicrobica, con le infezioni da streptococco che sono le più comuni . Ci sono anche segnalazioni di sindrome di Lemierre a seguito di infezione da virus di Epstein-Barr, ancora una volta a sostegno della teoria di un’infezione concomitante che facilita un’invasione di fusobacterium ., Una volta che si è verificata l’invasione della mucosa faringea, la vicinanza della vena giugulare interna consente un’ulteriore diffusione dei fusobatteri dallo spazio peritonsillare in questa nave . L’aggregazione piastrinica e la successiva formazione di trombi nella vena giugulare interna sono una conseguenza diretta di questa batteriemia e questo agisce anche come fonte di emboli settici metastatici . In alcuni casi, la tromboflebite è stata identificata in alcuni dei rami della vena giugulare esterna, oltre alla vena giugulare interna .,
La sindrome di Lemierre era comune prima della scoperta degli antibiotici . Con l’aumento dell’uso della penicillina per le infezioni batteriche della gola dagli anni ‘ 60, il numero di segnalazioni della sindrome di Lemierre è diminuito in questo momento . Tuttavia, ci sono prove che suggeriscono che l’incidenza di questa malattia è in aumento . Nonostante tali rapporti, la sindrome di Lemierre rimane una condizione rara, con uno studio retrospettivo dalla Danimarca che stima un’incidenza di circa 1 caso per milione . Questo case report evidenzia la sfida nella diagnosi tempestiva della sindrome di Lemierre.
2., Case Report
Una donna di 17 anni si è presentata al pronto soccorso dopo una storia di 7 giorni di peggioramento di mal di gola, febbre, mal di testa e vomito e una storia di 4 giorni di sviluppo di dolore al collo. La sua malattia inizialmente è iniziata con febbre, mal di testa e mal di gola con conseguente perdita di appetito. Il mal di testa è stato segnalato per fluttuare in gravità ed è stato descritto più come un emicrania, anche se è stato alleviato leggermente da paracetamolo. Il mal di gola era abbastanza grave da influenzare la sua assunzione di cibo, poiché non era in grado di ingoiare solidi, ma i liquidi non erano influenzati., Il paziente ha riportato vomito dopo l’insorgenza della malattia, anche se questo solo inizialmente si è verificato dopo aver mangiato e non c’era sangue o bile presente. Il vomito si è attenuato nei giorni successivi a causa della diminuzione dell’assunzione di cibo. Tuttavia, un altro episodio di vomito si è verificato il giorno prima del ricovero che è stato segnalato per essere biliare. Il paziente era stato precedentemente visto dal suo medico di medicina generale e al pronto soccorso in due precedenti occasioni (quattro e tre giorni prima del ricovero). È stata dimessa in tutte le occasioni con la diagnosi di una malattia virale autolimitante., Successivamente, ha sviluppato un dolore al collo sinistro, che si irradia lungo il margine laterale del collo (classificato come 6/10 per gravità) ed è stato ricoverato al pronto soccorso tramite un’ambulanza.
Al momento del ricovero, c’era gonfiore del collo sinistro e dolore al movimento, anche se non c’era fotofobia, e all’esame aveva un segno negativo di Kernig e Brudzinski. La sua temperatura era di 39,9°C, la frequenza respiratoria era di 18 respiri/min, la pressione sanguigna era di 105/44 mmHg e la frequenza cardiaca era di 137 bpm., Il sangue del paziente, i risultati hanno mostrato evidenza di disfunzione epatica con albumina diminuita del 28 g/L, ha sollevato la fosfatasi alcalina di 178 U/L, sollevato alanina transaminasi di 50 U/L, sollevato bilirubina 28 µmol/L, e cresciuto gamma-glutamil transferasi di 200 U/L. Hanno anche mostrato un aumentato proteina C-reattiva (CRP) di 241 mg/L, riduzione dell’emoglobina di 105 g/L, ridotto numero di globuli rossi di /L, e una riduzione dell’ematocrito di 0,32. La conta assoluta dei neutrofili è stata aumentata a /L; tuttavia, la conta assoluta dei linfociti è stata ridotta a / L, mentre la conta dei globuli bianchi era compresa nell’intervallo normale a / L., Anche la conta piastrinica era normale at / L. Sono stati eseguiti raggi X del torace, tomografia computerizzata (TC) del collo, angiogramma polmonare TC ed ecografia del collo. La radiografia del torace (Figura 1) ha mostrato apparenze vascolari prominenti ai contorni ilari, ma nessuna evidente linfoadenopatia ilare paratracheale. C’è stato anche un leggero aumento dei segni broncovascolari perihilari. Una seconda radiografia del torace è stata eseguita 4 giorni dopo per cercare un focus infettivo nel torace; nessuno è stato trovato (non mostrato). La TAC del collo con contrasto ha mostrato un trombo all’interno della vena giugulare sinistra (Figura 2)., Il trombo non si estendeva nei seni venosi nel cervello o nel mediastino. L’angiogramma polmonare TC non ha mostrato evidenza di embolia polmonare o patologia polmonare. L’ecografia del collo (Figura 3) ha mostrato gonfiore dei tessuti molli del collo sinistro, linfoadenopatia reattiva e trombosi venosa giugulare interna sinistra. A questo punto è stata fatta una diagnosi della sindrome di Lemierre. Le emocolture sono state prese al momento del ricovero e sono state restituite negative cinque giorni dopo. Una seconda serie di emocolture sono state ripetute in questo momento, con questi anche restituito come negativo., Tuttavia, è interessante notare che queste emocolture sono state prese dopo che il paziente aveva ricevuto una terapia antibiotica nella comunità e dopo l’ammissione al pronto soccorso.
Il paziente è stato somministrato benzilpenicillina (2,4 g IM) e paracetamolo (1 g PO) dall’equipaggio dell’ambulanza prima del ricovero, prima di essere iniziato con co-amoxiclav per via endovenosa (1,2 g tds) e claritromicina orale (500 mg bd) nonché eparina terapeutica a basso peso molecolare (dalteparina 10000 unità S / C od)., Dopo la diagnosi della sindrome di Lemierre un giorno dopo l’ammissione, il regime antibiotico è stato passato a clindamicina endovenosa (1,2 g tds) e metronidazolo endovenoso (500 mg tds), mentre il co-amoxiclav per via endovenosa è stato continuato. Questi sono stati cambiati in amoxicillina orale (1 g tds) e metronidazolo orale (400 mg tds) 9 giorni dopo l’ammissione. È stata anche iniziata con warfarin (5 mg PO od), 9 giorni dopo l’ammissione e ha continuato a ricevere dalteparin terapeutico a partire dal ricovero.
Alla dimissione, 11 giorni dopo il ricovero nel reparto di malattie infettive, i suoi livelli di CRP erano scesi a 6.,4 mg / L, e i risultati degli enzimi epatici erano migliorati, anche se non erano ancora all’interno degli intervalli normali. Il paziente era asintomatico alla dimissione. Il suo ciclo di antibiotici si è concluso 11 giorni dopo la dimissione e ha continuato a prendere warfarin per 3 mesi, previo parere del reparto di ematologia. Il paziente ha partecipato a un appuntamento ambulatoriale di follow-up otto settimane dopo. I suoi marcatori infiammatori e gli enzimi epatici erano rientrati nel range di normalità e non c’era febbre, mal di gola o gonfiore del collo.
3., Discussione
L’apparente crescente prevalenza della sindrome di Lemierre combinata con la scarsa familiarità dei medici con le sue caratteristiche classiche di presentazione spesso provoca inizialmente una diagnosi errata di un’infezione orofaringea. Questo caso illustra bene questo scenario, con il paziente ricoverato al pronto soccorso tramite il servizio di ambulanza sette giorni dopo l’inizio dell’infezione orofaringea iniziale, con tre diagnosi separate di malattia virale autolimitante in questo momento., A seguito di una presentazione più acuta e di appropriate indagini radiologiche, la sindrome di Lemierre è stata diagnosticata qui e trattata in modo appropriato. Sebbene raro, la storia di presentazione di un mal di gola ricorrente con dolore al collo in via di sviluppo in un adolescente/giovane adulto altrimenti sano dovrebbe portare ad un alto indice di sospetto della sindrome di Lemierre, quindi questi casi possono essere diagnosticati e iniziare un trattamento precoce.
Una revisione della presentazione tipica della sindrome di Lemierre evidenzia alcuni dei segni e sintomi classici descritti in questo caso presentazione., La malattia inizia tipicamente con una febbre che raggiunge i 39-41°C, il primo segno di setticemia, che può o non può essere accompagnata da rigori . La setticemia è più comunemente preceduta da un mal di gola che di solito si verifica 4-5 giorni prima di tutti gli altri sintomi, ma in alcuni casi è stato fino a 12 giorni prima . La presentazione del mal di gola varia, con molti che mostrano un aspetto normale dell’orofaringe . Tuttavia, in alcuni casi, è stata documentata una grave tonsillite essudativa accompagnata da ascesso peritonsillare e può essere abbastanza grave da causare disfagia ., Il dolore al collo e la rigidità sono comunemente descritti e la linfoadenopatia cervicale bilaterale o unilaterale può essere presente, comunemente nel triangolo anteriore. I pazienti possono anche mostrare un’indurimento della vena giugulare interna, leggermente inferiore al bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo . I polmoni sono il sito più comune per metastasi e, nel 85% dei pazienti, emboli settici dalla vena giugulare interna metastatizzano attraverso le arterie polmonari con conseguente effusioni polmonari, ascessi ed empiema ., Altre manifestazioni polmonari includono pneumatocele, pneumotorace e sindrome da distress respiratorio acuto, riportate in circa il 10% dei pazienti . Lemierre stesso descrisse una triade di dolore toracico pleuritico, dispnea ed emottisi e la presenza di crepitii localizzati e uno sfregamento pleurico sull’auscultazione . Le radiografie del torace mostrano spesso infiltrati nodulari multipli in entrambi i polmoni, anche se non è insolito che le radiografie siano normali come riportato qui ., Un’infezione metastatica trovata nella sindrome di Lemierre può anche manifestarsi come artrite settica, osteomielite, meningite, pericardite e ascessi epatici . L’artrite settica è stata riferita per accadere in 13-27% dei casi, interessando tipicamente l’articolazione dell’anca, mentre l’osteomielite colpisce soltanto intorno 3% dei pazienti . Il coinvolgimento del fegato spesso provoca epatomegalia e ittero e il dolore addominale non è raro . In questi casi, e come mostrato qui, i test di funzionalità epatica rivelano enzimi epatici aumentati e una iperbilirubinemia di basso grado ., Il paziente inoltre mostra tipicamente una leucocitosi dei neutrofili ed un conteggio elevato di CRP .
La radiografia del torace è stata dimostrata da Karkos et al. per essere l’indagine di prima linea più frequentemente ordinata, ordinata nel 92% dei pazienti con sindrome di Lemierre . Per i pazienti con artrite settica metastatica, viene eseguita l’artrocentesi e il liquido aspirato è stato segnalato per avere un classico cattivo odore, ma è altrimenti simile ad altre cause di artrite settica ., Per la visualizzazione della vena giugulare interna, l’ecografia è spesso la prima scelta in quanto è relativamente economica, sebbene possa mancare trombi con una bassa ecogenicità ed è meno accurata all’imaging inferiore alla clavicola . La TC migliorata a contrasto è più specifica dell’ecografia e viene spesso utilizzata per una diagnosi definitiva . L’imaging RM è stato utilizzato in alcuni casi in cui la scansione CT non è riuscita a rilevare un trombo; tuttavia, questo non dovrebbe essere usato di routine in quanto è molto più costoso . In definitiva, il rilevamento e la crescita di un Fusobacterium spp., dalla emocoltura anaerobica fornirà la diagnosi . Tuttavia, la coltura può richiedere fino a 7 giorni, in cui qualsiasi trattamento antibiotico può ridurre la probabilità di essere in grado di far crescere l’organismo come nel caso qui .
Vari antibiotici hanno dimostrato di avere attività in vivo contro i fusobatteri, tra cui lincomicina, clindamicina, minociclina, metronidazolo e meno efficacemente penicillina e carbenicillina . Tuttavia, alcuni ceppi di F. necrophorum hanno riportato resistenza alla penicillina a causa della produzione di beta-lattamasi ., Mentre non c’è consenso sul regime antibiotico; l’uso di un agente beta-lattamico, come la penicillina e il metronidazolo, per un periodo di alcune settimane è raccomandato ed è stato usato qui. Gli antibiotici per via endovenosa sono preferiti ai regimi orali .
Il paziente è stato anticoagulato con eparina a basso peso molecolare (dalteparina) dopo una discussione con colleghi in ematologia. Successivamente è stata iniziata con warfarin per un periodo di 12 settimane di anticoagulazione., La rara incidenza di questa sindrome si traduce in una scarsità di dati per una valutazione sistematica della base di evidenze per quanto riguarda i relativi benefici e rischi di anticoagulazione, anche se sono state fatte revisioni dei casi segnalati . Gli argomenti contro l’anticoagulazione considerano sia i rischi intrinseci di questa terapia sia il potenziale di diffusione metastatica di un’embolia settica, notando che la risoluzione della trombosi venosa giugulare interna avviene tipicamente senza anticoagulazione., Questi rischi sono bilanciati con benefici che suggeriscono che vi è una maggiore risoluzione del trombo e la penetrazione di antibiotici nell’emboli settico. Qui, la terapia anticoagulante è stata utilizzata per prevenire l’embolizzazione o l’estensione del trombo. L’INR è stato monitorato attentamente a causa dell’interazione di warfarin con metronidazolo.,
In conclusione, la sindrome di Lemierre è una condizione rara che colpisce principalmente i giovani e dovrebbe essere sospettata in un giovane precedentemente sano che sviluppa un’infezione orofaringea e quindi mostra segni e sintomi di tromboflebite venosa giugulare interna con o senza sepsi. Le emocolture, le radiografie del torace e la scansione TC potenziata dal contrasto dovrebbero essere abbastanza definitive da fornire una diagnosi., In questo individuo, la diagnosi era coerente con questa sindrome, ma la conferma e la sottospeciazione dell’agente eziologico infettivo erano sfuggenti a causa della precedente terapia antimicrobica.
Conflitto di interessi
Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi o informazioni finanziarie.