Abstract
La reazione emolitica trasfusionale acuta è un evento avverso potenziale noto ma raro correlato alla trasfusione piastrinica. La maggior parte dei casi riportati di reazione emolitica trasfusionale correlata alle piastrine sono il risultato di trasfusioni di piastrine dal donatore del gruppo O al ricevente del gruppo A., Abbiamo identificato solo un caso precedente nella letteratura delle reazioni trasfusionali emolitiche derivanti dalla trasfusione di piastrine di aferesi dal donatore del gruppo A al ricevente del gruppo B. In quel caso, due unità piastriniche sono state ottenute da una singola donazione e trasfuse in due pazienti separati. Entrambi i pazienti hanno mostrato reazioni emolitiche acute. Il donatore è segnalato per avere alti titoli anti-B, così come rapporto di uso probiotico., Segnaliamo un caso di reazione emolitica acuta nel ricevente del gruppo B a seguito di trasfusione di piastrine di aferesi da donatore del gruppo A con anti-B ad alto titolo ma stato sconosciuto di uso probiotico. Questo caso dimostra che, pur essendo basso, esiste ancora un potenziale rischio di emolisi da trasfusione di plasma fuori dal gruppo A.
1. Introduzione
Non esiste attualmente alcun requisito per la compatibilità ABO per la trasfusione di unità piastriniche negli Stati Uniti (USA)., L’AABB (precedentemente nota come American Association of Blood Banks) richiede solo che i servizi trasfusionali abbiano una politica riguardante componenti fuori dal gruppo contenenti quantità significative di anticorpi ABO incompatibili . Circa il 10% – 40% delle trasfusioni della piastrina negli Stati Uniti è riferito ABO-incompatibile . Non sembra esserci consenso su un metodo specifico per ridurre al minimo la trasfusione di plasma ABO-incompatibile contenuto all’interno delle unità piastriniche ., Un’analisi retrospettiva ha rivelato un evento avverso non specificato in 3 su 59.933 trasfusioni di piastrine fuori gruppo (ABO-incompatibili) all’interno del database Medicare, suggerendo un basso rischio complessivo con trasfusioni di piastrine fuori gruppo . Precedenti segnalazioni di emolisi acuta correlata alla trasfusione piastrinica sono state principalmente quando l’unità piastrinica del gruppo O viene trasfusa nel ricevente del gruppo A., Associazione del gruppo donatore Un’unità piastrinica di aferesi al ricevente del gruppo B è stata riportata da un singolo donatore che ha donato due unità piastriniche in una singola donazione, trasfuse a due pazienti separati ed entrambi i pazienti riceventi che dimostrano emolisi acuta. Gli autori riferiscono che il donatore ha alti titoli anti-B (16.384 a temperatura ambiente {saline} e fasi IgG) oltre al recente uso probiotico ., Riportiamo un raro caso di emolisi acuta in un paziente positivo al gruppo B, Rh(D) dopo aver ricevuto una singola unità di piastrine di aferesi da un donatore positivo al gruppo A, Rh(D) con una storia sconosciuta di uso probiotico.
2. Presentazione del caso
Una donna di 53 anni, gruppo sanguigno B, Rh(D)-positiva con anamnesi di adenocarcinoma metastatico dopo trattamento chemioterapico presentata al pronto soccorso con dolore addominale, vomito e febbre. E ‘ stata ricoverata per una possibile ostruzione dell’intestino tenue e sepsi., Alla sua ammissione, il suo esame emocromocitometrico completo (CBC) ha rivelato una conta piastrinica normale di 186 × 103 (intervallo di riferimento: 130-400 × 103/mm3), un basso numero di globuli bianchi di 2,7 × 103 cellule/mm3 (intervallo di riferimento: 4,4–11 × 103 cellule/mm3), un normale livello di emoglobina di 15,9 g/dL (intervallo di riferimento: 12-16 37-47%). Lo schermo anticorpale dei globuli rossi era negativo. Nei giorni successivi, la conta piastrinica del paziente è diminuita continuamente, raggiungendo un basso livello critico di 10 × 103 cellule / mm3 una settimana dopo l’ammissione., Ha ricevuto una singola unità di piastrine di aferesi da un donatore positivo al gruppo A, Rh(D). L’unità inizialmente conteneva 3,7 × 1011 piastrine per millilitro (mL) entro un volume totale di 270 ml. Il prodotto piastrinico è stato sospeso in soluzione anticoagulante Citrato destrosio, Soluzione A (ACD-A) e trasfuso il giorno 5 di conservazione. La conta visiva dei globuli rossi è risultata negativa. Circa dieci minuti dopo l’inizio della trasfusione, il paziente ha iniziato a lamentarsi di un grave dolore lombare. Il dolore è stato descritto come 10/10, acuto e lancinante., Non sono stati riportati altri segni o sintomi, tra cui nessun cambiamento di febbre o pressione sanguigna. Il paziente ha ricevuto 135 ml (50%) del prodotto piastrinico. Il team di assistenza del fornitore primario è stato informato e il paziente osservato mentre riceveva una soluzione salina normale a 100 ml/ora. Non è stato iniziato nessun altro trattamento. Il paziente riporta il dolore 1 1/2 ore più tardi per essere 5/10 e” molto meglio ” 2 ore dopo la trasfusione. È stato avviato un work-up di reazione trasfusionale, che ha rivelato un campione di sangue post-trasfusione con emolisi visibile e 1 + test antiglobulinico diretto positivo (C3b e C3d positivi; IgG negativi)., Non è stato eseguito alcun eluato a causa dell’assenza di IgG rilevabili sul campione DAT post-trasfusione. Il campione di sangue di pretransfusione non ha mostrato emolisi e il DAT di pretransfusione è risultato negativo. La successiva colorazione Gram dell’unità piastrinica non ha rivelato alcun organismo visto. Le colture aerobiche e anaerobiche dell’unità piastrinica dopo trasfusione non hanno mostrato alcuna crescita a 5 giorni. Anche le colture iniziali eseguite dal centro sangue non hanno riportato alcuna crescita ai giorni 5. Nessun farmaco o fluido è stato infuso con il prodotto., I risultati del work-up erano coerenti con una reazione trasfusionale emolitica acuta correlata a un’unità piastrinica di aferesi da un donatore positivo al gruppo A, Rh(D) a un ricevente positivo al gruppo B, Rh(D). Gli anticorpi (anti-B) dell’unità piastrinica sono stati titolati e trovati ad alto titolo a 512 (Tabella 1). Titolo eseguito seguendo il metodo del tubo del College of American Pathologists (CAP)” procedura uniforme ” utilizzando lo 0,9% di soluzione salina normale (NaCl). L’emoglobina 14 ore prima della trasfusione era di 8,9 g / dL. L’emoglobina 1 ora e 15 minuti dopo la trasfusione era di 7,4 g / dL., Dal punto di vista della medicina trasfusionale, la paziente rimase stabile per tutto il resto del suo ricovero in ospedale. Il prodotto piastrinico è stato donato da un maschio di 18 anni e faceva parte di una doppia donazione di unità piastrinica. L’aliquota piastrinica associata è stata trasfusa in un altro istituto a un ricevente compatibile con il gruppo senza eventi avversi segnalati. Il donatore aveva precedentemente donato un doppio prodotto a base di globuli rossi senza eventi avversi associati noti. Più tentativi di contattare il donatore dopo la reazione non hanno ricevuto una risposta., La storia dell’uso probiotico non è stata riportata dal donatore o richiesta al momento della donazione. Lo stato dell’uso probiotico non può essere confermato dopo la donazione.,
3. Discussione
Gli anticorpi dei donatori contro gli antigeni leucocitari umani (HLA) sono una delle principali associazioni segnalate con la lesione polmonare acuta associata alla trasfusione (TRALI) . Il plasma di gruppo AB è considerato il prodotto plasmatico del donatore universale e viene trasfuso in situazioni emergenti quando il gruppo sanguigno del ricevente è sconosciuto. Prima del 2014, il plasma di soli uomini era una strategia comune di riduzione del rischio TRALI., Tuttavia, l’uso del plasma AB derivato dalla femmina era ancora comunemente utilizzato in situazioni emergenti a causa della bassa frequenza del gruppo sanguigno AB nella popolazione generale e dell’incapacità di soddisfare la domanda di prodotti plasmatici del gruppo AB per uso emergente. Un bollettino 2014 di AABB riferisce che il rischio di TRALI postmitigation era 1.8 per milione di unità distribuite (99% donatori maschi) per i gruppi sanguigni del plasma del donatore A, B e O. Tuttavia, il rischio di TRALI pre – e postmitigation era sostanzialmente invariato per quelli che ricevevano plasma del gruppo AB(26.3 casi per milione di unità distribuite con 60% donatori maschi e 40% donatori, Il bollettino afferma che l ‘ 82% dei TRALI mediati dal plasma segnalati alla Croce Rossa americana (23 casi dal 2008 al 2011) ha coinvolto donatrici. Di conseguenza, il bollettino AABB 2014 afferma che il plasma e il sangue intero da donatori allogenici devono provenire da maschi e femmine che non sono stati in gravidanza o da femmine precedentemente in gravidanza che hanno risultati negativi per gli anticorpi HLA . Ciò ha comportato una potenziale perdita significativa di prodotti plasmatici AB disponibili e, pertanto, la necessità di passare all’uso emergente del plasma di gruppo A., La trasfusione di plasma del gruppo A è ABO-compatibile per i riceventi dei gruppi A e O. Tuttavia, la trasfusione di plasma del gruppo A è ABO-incompatibile per i pazienti dei gruppi sanguigni AB e B che a loro volta hanno un potenziale rischio di reazione a causa di incompatibilità minore. I gruppi sanguigni O e A sono i gruppi sanguigni più comuni. Il gruppo sanguigno AB è circa il 4% della popolazione generale. Il gruppo B è circa il 9% dei caucasici, il 20% degli afroamericani e il 25% delle popolazioni asiatiche ., Pertanto, l’uso di plasma emergente di gruppo A sarà ABO-compatibile per la maggioranza della popolazione generale e ABO-incompatibile nella minoranza. Si ritiene che l’uso di plasma emergente A abbia un basso rischio di emolisi . Sebbene un’unità di piastrine standard di aferesi immagazzinate nel plasma umano contenga più di un volume equivalente di un’unità standard di plasma, attualmente non vi è alcun requisito per quanto riguarda la compatibilità ABO per la trasfusione piastrinica negli adulti a causa della breve durata di conservazione dei prodotti piastrinici e dei vincoli di disponibilità ., Mentre è importante tentare di limitare la quantità di pazienti plasma fuori gruppo ricevono, trasfusioni di piastrine fuori gruppo si verificano ogni giorno negli Stati Uniti senza rapporto di reazioni emolitiche . Ciò è prova di sostegno che l’uso emergente del plasma del gruppo A è probabile avere basso rischio. Inoltre, durante gli eventi trasfusionali massicci emorragici, il paziente riceve anche globuli rossi del gruppo O, probabilmente diminuendo il rischio relativo di emolisi associato al plasma del gruppo A., Esiste una pratica diversa per quanto riguarda la titolazione delle piastrine di aferesi fuori gruppo e delle unità plasmatiche del gruppo A per uso emergente. C’è anche una grande variazione in ciò che è considerato basso e alto titolo . Nel nostro caso, il donatore aveva titolo anti-B di 512 che è al di sopra del cutoff per alto titolo nel nostro laboratorio. Poiché la maggior parte delle segnalazioni di emolisi acuta correlata alla trasfusione piastrinica sono associate a anti-A da piastrine di aferesi del gruppo O, la nostra pratica è quella di eseguire un titolo modificato per anti-A (isoemagglutinine) di unità piastriniche di aferesi del gruppo O prima della trasfusione fuori gruppo., Eseguiamo un titolo modificato per anti-A a 250 e se negativo per l’agglutinazione, l’unità è considerata a basso titolo ed è disponibile per la trasfusione a qualsiasi ricevente del gruppo sanguigno. Se l’unità piastrinica è positiva al titolo di 250, l’unità è designata come ad alto titolo e riservata solo ai riceventi del gruppo O. Il titolo modificato è un metodo di prova in provetta in cui 996 microlitri di soluzione salina normale allo 0,9% (NaCl) vengono collocati in una provetta insieme a 4 microlitri di plasma donatore dall’unità piastrinica., Inoltre, vengono realizzati tubi separati per il controllo positivo (996 microlitri salini, 4 microlitri anti-A) e il controllo negativo (996 microlitri salini, 4 microlitri anti-B). Una goccia di diluizione 1 : 250 di ciascun campione viene trasferita in provette separate. Una goccia di globuli rossi reagenti di tipo A viene aggiunta a ciascun tubo. Dopo 10 minuti di incubazione a temperatura ambiente, i tubi vengono filati a 3400 giri / min per 15 secondi e letti per l’agglutinazione. Quando possibile, trasferiamo ABO – identiche unità piastriniche di aferesi ai nostri pazienti nell’unità di terapia intensiva neonatale., Inoltre per lo screening dei donatori per alto-titolo ABO anticorpi, altre suggerite strategie per ridurre il rischio di out-of-gruppo trasfusione di piastrine includono trasfondere ABO-identico piastrinica unità, quando possibile, in particolare in pazienti ad alto rischio (neonati, pazienti pediatrici, trapianto di cellule staminali emopoietiche, e trapianto d’organo), lavaggio e risospensione piastrine in soluzione fisiologica riduzione di volume, ridurre il volume di plasma di gruppo O aferesi piastrinica concentrati al 50 mL e sostituire al plasma con additivo soluzioni o AB al plasma dopo il lavaggio ., Utilizziamo il plasma di gruppo A in situazioni emergenti, ma non titoliamo o stabiliamo limiti di volume plasmatico fuori dal gruppo A. Lo studio STAT riporta che la maggior parte degli intervistati del trauma center di livello 1 mantiene il plasma del gruppo A per l’uso immediato disponibile e il 63% utilizza il plasma del gruppo A durante la fase iniziale di rianimazione dei pazienti traumatizzati con gruppo ABO sconosciuto. Questo studio riporta anche che il 62% degli intervistati non stabilisce limiti per il potenziale plasma fuori dal gruppo A nei pazienti traumatizzati e solo il 21% considera il titolo anti-B nella selezione delle unità plasmatiche del gruppo A dedicate all’uso emergente .
4., Conclusione
Non esiste attualmente una pratica standard per l’esecuzione di titoli su plasma emergente di gruppo A o per prodotti piastrinici di aferesi fuori gruppo prima della trasfusione. Mentre la trasfusione piastrinica di aferesi fuori gruppo è una pratica comune accettabile e l’uso emergente del plasma di gruppo A sta diventando più comune, il nostro caso dimostra che, mentre è basso, esiste ancora un potenziale rischio di reazione trasfusionale emolitica acuta dal plasma di gruppo A trasfuso a un ricevente di gruppo B., Sarebbe utile avere ulteriori studi ben controllati per valutare il livello di titoli significativi di isoemagglutinina per trasfusioni fuori gruppo e linee guida di raccomandazione per la pratica standardizzata. Ulteriori indagini sul potenziale significato dell’uso probiotico nella popolazione donatrice potrebbero anche essere utili.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.