Indicazioni
DREZ ablazione è stato applicato come trattamento per il dolore da diverse eziologie, tra cui neoplasie, traumi e infezioni. L’applicazione della procedura DREZ per il trattamento del dolore dopo il BPA è stata l’applicazione più ampiamente descritta ed è associata ai migliori risultati.,18-23 Il dolore da avulsione o deafferentazione, che si verifica a seguito di lesioni da BPA, è comunemente descritto dai pazienti come una costante sensazione di schiacciamento, con può essere episodico e coinvolgere dolore alla mano o esplosioni di dolore che viaggiano lungo il braccio.24 La gravità di questo dolore può essere invalidante e resistente alla maggior parte delle terapie mediche. La sensazione è anche anormale nell’arto interessato e questi pazienti riportano sensazioni simili a fantasmi, possibilmente correlate alla riorganizzazione somatosensoriale dopo la deafferentazione.,24 I cambiamenti correlati alla deafferentazione nelle strutture del sistema nervoso centrale superiore come il nucleo cuneato o il nucleo caudale ventrale del talamo possono richiedere decenni per evolversi. Questi cambiamenti rappresentano il lento processo di deafferentazione che si verifica con i neuroni relè del secondo e terzo ordine dopo un infortunio e implicano lenti cambiamenti di plasticità nelle strutture cerebrali superiori.25
Htut et al. ha scoperto che l’intensità della valutazione del dolore cronico in corso del paziente dopo il BPA era correlata con il numero di radici avulse quando misurate in media 4 anni dopo l’infortunio.,24 In una coorte di 76 pazienti, il 56% dei pazienti con lesioni BPA ha anche descritto la mappatura delle sensazioni riferite a un dermatoma non affetto ad un certo punto dopo la lesione. L’intensità di queste sensazioni è diminuita nel tempo nella maggioranza. È stato ipotizzato che il dolore dopo il BPA si verifichi secondario all’attività anormale della rete nel corno dorsale deafferito; tuttavia, ci sono alcune prove che le radici ferite vicine potrebbero anche svolgere un ruolo di mediatori del dolore.,21,26,27 Bertelli e Ghizoni hanno studiato 10 pazienti con dolore neuropatico cronico dopo lesioni del plesso brachiale e hanno bloccato selettivamente le radici nonavulse sotto la guida della tomografia computerizzata.27 I pazienti hanno tutti mostrato una diminuzione delle valutazioni del dolore in questo piccolo studio incontrollato, ma la sensibilizzazione centrale guidata dall’infiammazione dalle radici vicine potrebbe avere implicazioni future per l’estensione delle lesioni di DREZ.
Guenot et al. eseguita un’analisi singola unità del corno dorsale spinale in pazienti con vari tipi di dolore neuropatico nel contesto della procedura DREZ.,28 Hanno studiato tre categorie di pazienti, compresi i pazienti con lesione del nervo periferico, vera lesione da deafferentazione da BPA e spasticità disabilitante. Hanno scoperto che il coefficiente di variazione dei tassi di cottura era più alto per i pazienti con BPA per le cellule registrate nel corno dorsale. Inoltre, i pazienti con BPA e i pazienti con spasticità avevano modelli simili di comportamento al fuoco, mentre il gruppo di lesioni nervose periferiche ha dimostrato le forme più “non casuali” di scariche di fuoco per queste cellule, manifestate in una dipendenza seriale degli intervalli interspike.,28
Sono stati sviluppati anche modelli animali per il BPA per sondare le possibili cause molecolari della successiva sindrome del dolore. Quintão et al. ha studiato il BPA nei topi e ha esaminato gli effetti del blocco del fattore di necrosi tumorale A con un anticorpo selettivo.29 Questo studio ha dimostrato l’abolizione dell’ipernocicezione che si verifica dopo l’infortunio attraverso iniezioni endovenose dell’anticorpo bloccante, puntando così verso una possibile via che potrebbe essere bloccata come terapia.,29 Tuttavia, in generale, le sindromi da dolore neuropatico che si sviluppano dopo il BPA sono state difficili da trattare dal punto di vista medico, e anche i nuovi trattamenti non riescono a produrre drastiche riduzioni del dolore.30
Analogamente alle lesioni di tipo avulsivo, il dolore a seguito di lesioni del midollo spinale o della cauda equina è un fenomeno comune, con un’ampia percentuale di pazienti che segnalano dolore severo.31,32 Si stima che il 65% dei pazienti con SCI provi dolore e il 50% dei pazienti con SCI abbia un livello di dolore abbastanza grave da interferire con la riabilitazione.,33,34 Sono stati descritti due tipi di dolore dopo la SCI: nocicettivo e neuropatico. Si pensa che il dolore nocicettivo sia il risultato dell’attivazione dei nocicettori periferici a causa del danno tissutale in corso ed è generalmente considerato reattivo ai farmaci antinfiammatori non steroidei e ad altri trattamenti come la terapia fisica.35 Al contrario, il dolore neuropatico è il risultato di un sistema nervoso anormalmente funzionante.35 Il dolore neuropatico può svilupparsi al di sotto, così come al di sopra, del livello della lesione e si pensa che sia correlato alla disfunzione del tratto spinotalamico.,36,37
Il meccanismo del dolore neuropatico che segue la SCI è stato proposto per coinvolgere l’iperattività e l’ipereccitabilità neuronali.35 Inoltre, sembrano esserci differenze nel processo di deafferentazione che i pazienti affetti da SCI dimostrano con o senza lo sviluppo di dolore neuropatico. Nei pazienti con dolore neuropatico al di sotto della lesione del midollo spinale, la frequenza di picco dell’elettroencefalogramma è significativamente inferiore a quella dei pazienti senza dolore neuropatico.,37 È interessante notare che nei pazienti affetti da dolore neuropatico dopo SCI, sembra esserci anche una significativa riorganizzazione della corteccia somatosensoriale primaria (S1) rispetto alla disposizione nei pazienti con SCI senza una sindrome da dolore associata al di sotto della lesione.38 Wrigley et al. rispetto dei campi ricettivi per mignolo, pollice e spazzolatura delle labbra derivati durante la risonanza magnetica funzionale per 20 soggetti dopo SCI (10 con e 10 senza dolore neuropatico), insieme a 21 controlli senza SCI., I pazienti affetti da SCI avevano subito lesioni complete a livello toracico che si erano verificate da 2 a 37 anni prima dello studio. Il campo ricettivo per la sensazione del mignolo era statisticamente diverso nei pazienti con dolore neuropatico, essendo migrato verso la rappresentazione della gamba.38 Questo effetto è stato correlato con l’intensità del dolore che i soggetti hanno sperimentato.
Hulsebosch et al. ipotizzato che i tipi di dolore neuropatico che si verificano dopo SCIS hanno meccanismi distinti di produzione., Il dolore neuropatico” sotto il livello ” può avere la sua origine in una cascata infiammatoria dopo la lesione che coinvolge il rilascio di glutammato, chemochine e l’attivazione delle cellule microgliali nel corno dorsale, portando alla vicina ipereccitabilità neuronale.,39 È stato inoltre proposto che il dolore neuropatico cronico che si sviluppa “a livello” della lesione sia probabilmente dovuto all’attivazione persistente di diverse vie chinasiche intracellulari, inclusa la protein chinasi attivata dal mitogeno, che porta all’attivazione persistente del fattore di trascrizione legante l’elemento di risposta ciclica dell’adenosina monofosfato. Questo fattore di trascrizione porta a prodotti che fosforilano i canali attivati dall’acido N-metil-d–aspartico, ribaltando i neuroni verso uno stato ipereccitabile.,39 Infine, le condizioni di dolore” al di sopra del livello ” possono comportare un meccanismo di sensibilizzazione periferica. Il tipo di dolore al di sotto del livello risponde alla procedura DREZ, come descritto più avanti; tuttavia, le terapie future per questa condizione e la sua sensibilizzazione centrale associata potrebbero includere il trasferimento genico mediato da virus o il trapianto di cellule staminali come base.40
Nel tentativo di trovare alternative ai trattamenti farmacologici che sono accompagnati da effetti collaterali sistemici, l’ablazione di DREZ è stata valutata nel contesto del dolore derivante dalla SCI.,41-45 È stato riportato da Sindou e colleghi che l’ablazione di DREZ è efficace solo nel dolore segmentale corrispondente al livello della lesione del midollo spinale o nei processi patologici adiacenti come la gliosi o la cavitazione.3,43 I livelli di dolore diffuso, bilaterale e principalmente sacrale hanno meno probabilità di rispondere.46
Ci sono altre indicazioni meno comunemente riportate per l’operazione DREZ. L’ablazione di DREZ è stata riportata per il trattamento della nevralgia post-erpetica, della nevralgia occipitale, del dolore agli arti fantasma e della plessopatia indotta da radiazioni.,23,42,47-50 L’amputazione di un arto o BPA può anche provocare una forma cronica di dolore agli arti fantasma.51-54 La gamma di sensazioni associate alla sindrome dell’arto fantasma include la sensazione di accorciamento dell’arto, intorpidimento, prurito, differenze di temperatura, crampi e talvolta anche allungamento della rappresentazione fantasma.54,55 I fenomeni neurodegenerativi centrali associati al dolore fantasma si evolvono nel corso di diversi anni o addirittura decenni e sono correlati alla graduale progressione del ritiro assonale nel talamo e nella corteccia.,25,33 Alcune piccole serie hanno dimostrato una graduale riduzione dell’intensità del dolore nel tempo.33 Alcuni autori hanno riportato serie di pazienti con dolore agli arti fantasma trattati con la procedura DREZ.50,55 È interessante notare che sia Sari et al.50 e Zheng et al.55 descrivere una maggiore efficacia per la procedura in pazienti che hanno anche BPA. In 6 pazienti su 14 riportati da Zheng et al., ci sono state anche alterazioni nelle stesse sensazioni degli arti fantasma, che sono scomparse in 2 pazienti nel periodo postoperatorio.,Infine, la constatazione della diminuzione del tono muscolare e dell’abolizione del riflesso di stiramento nei pazienti sottoposti ad ablazione di DREZ per il trattamento delle condizioni di dolore ha indotto l’applicazione dell’ablazione di DREZ per il trattamento della spasticità.I risultati di 17,56 riportati da Sindou e Jeanmonod sulla spasticità degli arti inferiori hanno indicato che l’ablazione di DREZ ha migliorato gli spasmi e le posture anormali e può migliorare le prestazioni motorie in alcuni pazienti.17 Inoltre, la spasticità dell’arto superiore resistente ai farmaci nell’ambito dell’emiplegia è stata trattata con ablazione DREZ.56