Quale livello di PEEP dovrei usare nel mio paziente?

Quale livello di PEEP dovrei usare nel mio paziente? Questa è una domanda che ci poniamo ogni giorno nella pratica clinica quando abbiamo a che fare con la ventilazione meccanica nell’unità di terapia intensiva (ICU).

Al giorno d’oggi questa domanda non ha una risposta unica, che causa un’importante variabilità nella pratica clinica. Recenti studi in pazienti con ARDS (sindrome da distress respiratorio acuto) presentano questa variabilità così come la non conformità delle raccomandazioni delle linee guida della pratica clinica., Ad esempio, nello studio LUNG-SAFE1 solo il 53% dei pazienti con ARDS è stato ventilato con volume di marea inferiore a 7 ml/kg, mentre il livello di PEEP utilizzato in questi pazienti, con frazione di ossigeno ispirato (FiO2) superiore al 70%, era addirittura inferiore alle raccomandazioni del gruppo a basso livello di PEEP nello studio ALVEOLI.2 Questo argomento relativo al livello di PEEP non è esclusivo per i pazienti con ARDS, ma questo parametro è controverso in altre situazioni come pazienti chirurgici o pazienti con esacerbazioni di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), sia per impostare FiO2 che per migliorare l’interazione paziente–ventilatore.,3

È dimostrato che l’uso di strategie di ventilazione protettiva polmonare migliora l’esito dei pazienti con ARDS e vi è un ampio consenso nell’uso di un volume di marea limitato e di una pressione polmonare limitata, nonché nell’uso di livelli di PEEP superiori a quelli utilizzati (e ancora utilizzati) nella pratica clinica di routine.,4,5 Tuttavia, non vi è consenso sulla strategia appropriata per selezionare un livello di PEEP in ciascun paziente, in modo che vengano utilizzate strategie diverse con scopi diversi, quali, al momento, potrebbero essere le due strategie di base: determinazione ottimale del PEEP in base alla meccanica polmonare di ciascun paziente o regolazione del livello di PEEP in base al quoziente PaO2/FiO2.,6

Recentemente, abbiamo appreso che per impostare il volume di marea e il livello di PEEP dobbiamo tenere a mente l’emodinamica e la monitorizzazione della meccanica polmonare nei pazienti con ARDS, quindi ciò che è importante impostare i parametri ventilatori è conoscere la capacità di reclutamento polmonare (per evitare l’atelectrauma) e mantenere l’equilibrio con un volume di marea Indubbiamente, un adeguato equilibrio tra reclutamento polmonare e sovraccarico migliora non solo la funzione polmonare ma anche la funzione cardiaca nei pazienti con ARDS.,

In una meta-analisi condotta dal nostro gruppo analizzando l’effetto di high PEEP rispetto al PEEP convenzionale in ARDS,7 abbiamo già descritto che l’uso di high PEEP non era associato ad aumentare la mortalità. Tuttavia, se consideriamo solo quegli studi in cui viene selezionato un livello di PEEP elevato in base alle caratteristiche della meccanica polmonare, ottenute eseguendo curve pressione-volume, l’uso di un livello di PEEP elevato è stato associato a una significativa riduzione della mortalità (RR 0,59, 95% CI 0,43–0,82) e l’incidenza di barotrauma (RR 0,24, 95% CI 0,09–0,70).

Recentemente Amaro et al.,8 hanno pubblicato il concetto di pressione di guida. La pressione di guida potrebbe essere la forza più importante nella ventilazione meccanica, è il rapporto come indice che indica la dimensione “funzionale” del polmone e fornirebbe un migliore predittore dei risultati nei pazienti con ARDS rispetto al volume tidal da solo. Questo rapporto (ΔP = Volume tidal / conformità statica), può essere calcolato di routine per i pazienti che non stanno facendo sforzi inspiratori come la pressione di plateau meno PEEP.8

Pintado et al.,9 ha pubblicato uno studio randomizzato che confronta una strategia di ventilazione protettiva polmonare con due tipi di impostazione del livello di PEEP in 70 pazienti con ARDS: basato su PaO2/FiO2 o basato sulla meccanica polmonare, alla ricerca del miglior punto di compliance polmonare. I risultati principali hanno mostrato che il gruppo selezionato in base alla conformità aveva più giorni liberi da disfunzione d’organo (mediana 6 vs. 20.5 giorni; P=0.02), più giorni senza insufficienza respiratoria (7.5 vs. 14.5 giorni; P=0.03) e più giorni senza insufficienza emodinamica (16 vs. 22 giorni; P=0.04). C’è stata una riduzione non significativa della mortalità a 28 giorni (39% vs. 21%).,

Questo numero della rivista “Medicina Intensiva”, 10 presenta un’analisi post hoc di questo studio che ha incluso pazienti con ARDS grave secondo i criteri della conferenza di consenso di Berlino, riportando che nei pazienti ARDS gravi, hanno trovato più giorni liberi da disfunzione d’organo a 28 giorni (12.83±10.70 vs. 3.09±7.23, p=0.04) e una tendenza verso una mortalità inferiore a 28 giorni quando PEEP è stato applicato secondo la migliore conformità statica (33.3% vs. 72,7%, p=0,16). Nei pazienti con ARDS moderato, non hanno trovato quegli effetti., Una limitazione importante di questo studio è la dimensione del campione, questo potrebbe spiegare alcuni dei risultati negativi.

Una scoperta molto interessante di questo studio è che i pazienti randomizzati al gruppo di regolazione PEEP guidato dalla compliance hanno avuto una forte tendenza ad abbassare la pressione di guida principalmente all’inizio dell’evoluzione della malattia. Questo risultato è stato molto simile indipendentemente dalla gravità di ARDS. Recentemente, Amato et al.,8 ha eseguito un’analisi di mediazione multilivello con nove precedenti studi randomizzati su pazienti con ARDS per esaminare se la pressione di guida (VT/conformità del sistema respiratorio) fosse una variabile indipendente associata alla sopravvivenza.

Gli autori dello studio, dichiara che la sua limitazioni, originato principalmente la sua analisi post hoc di uno studio randomizzato con un basso numero di pazienti, tuttavia è utile per creare un’ipotesi di grande interesse per giustificare la conduzione di uno studio clinico multicentrico per risolvere definitivamente la questione importante “che Cosa PEEP livello devo usare per il mio paziente?,”nel frattempo, dal punto di vista della fisiologia della respirazione, l’ottimizzazione del PEEP basata sulla situazione clinica e sulla meccanica polmonare in ogni singolo caso potrebbe essere l’opzione migliore, forse facendo uso di tecniche di imaging sul comodino come ultrasuoni o tomografia a impedenza elettrica (Figura 1), anche se non è il più facile nella pratica clinica di routine.