La deiscenza della cuffia vaginale, o separazione dell’incisione vaginale, è una rara complicanza postoperatoria unica dell’isterectomia. La morbilità correlata all’eviscerazione del contenuto addominale può essere profonda e richiede un intervento tempestivo.
Uno studio osservazionale di 10 anni su 11.000 pazienti ha descritto un’incidenza cumulativa dello 0,24% dopo tutte le modalità di isterectomia.1 Sebbene i dati siano vari, la modalità di isterectomia ha un impatto sul rischio di deiscenza.,
il Dottor Stuart R. Pierce
Bracciale cellulite, i primi rapporti sessuali, il fumo di sigaretta, la cattiva alimentazione, l’obesità, lo stato della menopausa, e l’uso di corticosteroidi sono tutte le proposte di fattori di rischio che favoriscono l’infezione, la pressione vaginale bracciale, e la scarsa guarigione delle ferite. Sebbene alcuni siano modificabili, la rarità di questa complicazione ha reso difficile stabilire la causalità e promuovere la prevenzione.
Prevenzione
* Preoperatorio., Trattare vaginosi batterica, Trichomonas vaginalis, gonorrea e clamidia può ridurre il rischio di cellulite e deiscenza della cuffia.3
• Intraoperatorio. I chirurghi devono garantire margini vaginali adeguati (superiori a 1 cm) con chiusure a tutto spessore del polsino evitando un’eccessiva elettrocauterizzazione.4 Dati retrospettivi mostrano che la chiusura transvaginale della cuffia è associata a un ridotto rischio di deiscenza.5 Tuttavia, data la mancanza di dati randomizzati e la difficoltà di controllo per l’esperienza del chirurgo, i ginecologi dovrebbero utilizzare l’approccio con cui sono più a loro agio., Sebbene le varie tecniche di chiusura del bracciale laparoscopico abbiano prove limitate sulla superiorità, alcuni esperti propongono di utilizzare la chiusura del polsino a due strati e le suture spinate.6-8 Diversi studi retrospettivi hanno rilevato un’incidenza equivalente o diminuita della deiscenza della cuffia con suture spinate, rispetto ad altri metodi (ad esempio, 0-Vicryl, End Stitch).9,10
• Postoperatorio. Le donne dovrebbero evitare il rapporto sessuale e sollevare più di 15 libbre per almeno 6-8 settimane mentre il polsino vaginale guadagna la resistenza alla trazione. L’estrogeno vaginale può promuovere la guarigione nei pazienti in postmenopausa.,11
Gestione
I pazienti con deiscenza della cuffia vaginale si presentano comunemente entro le prime settimane o mesi dopo l’intervento con dolore pelvico (60% -100%), sanguinamento vaginale (30% -60%), perdite vaginali (30%) o pressione / massa vaginale (30%).1,7 Pazienti postisterectomia con questi reclami giustificano una valutazione urgente. La diagnosi viene fatta durante un esame pelvico.
Antibiotici ad ampio spettro sono necessari perché tutte le separazioni o deiscenze della cuffia vaginale espongono la cavità peritoneale alla flora vaginale., La gestione non chirurgica è ragionevole per piccole separazioni-meno del 25% del bracciale – se non ci sono prove di eviscerazione.
Tuttavia, chiudere chirurgicamente tutte le deiscenze del bracciale riconosciute è ragionevole, dato il potenziale di ulteriore separazione. Un approccio vaginale è preferito quando possibile. Le donne con deiscenza della cuffia vaginale, segni vitali stabili e nessuna evidenza di eviscerazione intestinale possono essere riparate vaginalmente senza un sondaggio addominale.
Al contrario, le donne con eviscerazione intestinale hanno un’emergenza chirurgica a causa del rischio di peritonite e lesioni intestinali., Se l’intestino eviscerato non è riducibile, deve essere irrigato e avvolto in un asciugamano caldo umido o una garza in preparazione per l’ispezione e la riduzione in sala operatoria. Se l’intestino è riducibile, il paziente può essere posizionato nella posizione di Trendelenburg. La sua vagina deve essere imballata per ridurre il rischio di re-eviscerazione mentre si muove verso la riparazione operativa della cuffia.
Se il medico è preoccupato per lesioni intestinali, ispezione tramite laparoscopia o laparotomia sarebbe ragionevole., Tuttavia, quando la lesione intestinale non è sospettata, una tecnica vaginale per la riparazione della deiscenza è stata descritta da Matthews et al.:12
1. Esporre il bracciale con uno speculum ponderato e divaricatori Breisky-Navratil.
2. Debride bruscamente i bordi del polsino al tessuto vitale.
3. Sezionare l’intestino aderente o l’omento per consentire la chiusura a tutto spessore.
4. Posizionare suture assorbibili ritardate interrotte a tutto spessore per riapplicare i bordi del bracciale.
La deiscenza della cuffia è una complicanza rara ma potenzialmente morbosa dell’isterectomia., Prevention, recognition, and appropriate management can avoid life-threatening sequelae.
1. Obstet Gynecol. 2011 Oct;118(4):794-801.
2. JSLS. 2012 Oct-Dec;16(4):530-6.
3. Am J Obstet Gynecol. 1990 Sep;163(3):1016-21; discussion 1021-3.
4. Obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):654-73.
5. Obstet Gynecol. 2012 Sep;120(3):516-23.
6. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002 Nov;9(4):474-80.
7. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Mar 1;125(1):134-8.
8. Obstet Gynecol. 2009 Aug;114(2 Pt 1):231-5.
9. J Minim Invasive Gynecol., 2011 Mar-Apr;18 (2): 218-23.
10. Int J Surg. 2015 Luglio;19:27-30.
11. Maturita’. 2006 Febbraio 20;53 (3):282-98.
12. Obstet Gynecol. 2014 Ottobre; 124 (4): 705-8.
Il Dr. Pierce è un membro di oncologia ginecologica nel dipartimento di ostetricia e ginecologia presso l’Università della Carolina del Nord a Chapel Hill. Dr. Clarke-Pearson è la cattedra e il Robert A. Ross Distinguished Professor di Ostetricia e ginecologia e professore nella divisione di oncologia ginecologica presso l’università. Hanno riferito di non avere informazioni finanziarie rilevanti.