Discussione
La polmonite necrotizzante è una grave complicanza della polmonite. Alcune autorità usano il termine “polmonite necrotizzante” o”cancrena polmonare”per distinguere la necrosi polmonare con più piccoli ascessi (di solito < 2 cm) da ascesso polmonare (una lesione cavitaria più grande), ma questi in realtà rappresentano un continuum dello stesso processo. La polmonite necrotizzante comporta necrosi e liquefazione del parenchima polmonare., Ha gravi manifestazioni cliniche ed è confermato dalla radiografia del torace. Richiede un ciclo prolungato di terapia antibiotica.
Gli anaerobi sono la causa più comune di infezioni pleuropolmonari, inclusa la polmonite necrotizzante.3 Specie Peptostreptococcus, specie Bacteroides, specie Fusobacterium e streptococchi microaerofili sono i patogeni più comuni.,3 Ci sono alcuni batteri aerobici che possono raramente causare ascesso polmonare, tra cui Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae (raramente), Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Actinomyces specie, specie Nocardia, e bacilli gram-negativi.4-8 Al meglio delle nostre conoscenze, ascesso polmonare a causa di GCBHS è estremamente raro ed è stato segnalato solo due volte in passato.1,2
I GCBH sono anaerobi facoltativi Gram-positivi che producono piccoli (< 0,5 mm) o grandi (> 0.,5 mm) colonies on sheep blood agar and occasionally cause human infections. Traditionally, group C streptococci (GCS) include Streptococcus dysgalactiae subspecies dysgalactiae and subspecies equisimilis, Streptococcus equi subspecies equi and subspecies zooepidemicus, Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus subspecies pharyngis, and Streptococcus phocae.9 The small colony isolates are currently designated as Streptococcus milleri or Streptococcus anginosus group., Negli animali si pensa che causino strangoli equini, mastite bovina e artrite suina; tuttavia, i GCBHS sono raramente la causa della polmonite negli esseri umani.10
I GCBHS di solito colpiscono adulti giovani, sani e immunocompetenti. In 9 casi ben descritti di polmonite GCHBS in letteratura, i pazienti erano tutti sotto i 40 anni di età.1,10-17 Nonostante la frequente presenza negli animali, solo segnalazioni occasionali di infezioni da GCS nell’uomo includono informazioni sull’esposizione agli animali,18 come nel nostro paziente, che ha negato qualsiasi esposizione agli animali., Le caratteristiche di base frequenti dei pazienti con infezioni da GCS sono età > 65 anni, maschio, condizioni mediche sottostanti tra cui malattie cardiovascolari, diabete mellito, cirrosi, alcolismo cronico, malattie ossee e articolari, processi dermatologici, uno stato immunocompromesso e esposizione a prodotti animali o animali.19,20 È interessante notare che, oltre ad essere maschio, il nostro paziente non aveva nessuno dei suddetti fattori di rischio.
Clinicamente, come nel nostro caso, i pazienti presentano febbre di alto grado, brividi, mal di gola e tosse., Questi pazienti sono spesso inizialmente pensato per avere faringite o bronchite e sono trattati di conseguenza.10,12 – 14,17 Alla fine, con il progredire della malattia, sviluppano polmonite lobare e versamento pleurico.1,10 – 17 Di solito sviluppano anche batteriemia. Il nostro paziente ha presentato in questo modo descritto e alla fine ha sviluppato polmonite necrotizzante e versamento pleurico., L’esito per questi pazienti dipende dalla diagnosi precoce e dal trattamento: dei 9 casi ben descritti citati in precedenza, 3 sono morti con arresto cardiorespiratorio,12,13, 15 e uno ha avuto un decorso fulminante, sviluppando pericardite, mediastinite, coagulopatia intravascolare disseminata e ARDS.1 Queste infezioni di solito rispondono bene alla penicillina.
La maggior parte dei ceppi di GCS dimostra in vitro una suscettibilità alle penicilline, alla vancomicina, all ‘ eritromicina e alle cefalosporine.,21 Tolleranza antimicrobica (definita come una concentrazione battericida minima 32 o più volte superiore alla concentrazione inibitoria minima ) tra GCS e streptococchi del gruppo G (GGS) è stata riportata per penicillina e altri agenti.Solo pochi isolati clinici hanno mostrato tolleranza alla vancomicina.22
Dato che i risultati erano equivoci, Zaoutis et al23 hanno ulteriormente studiato questi modelli di suscettibilità agli antibiotici tra GCS e GGS isolati da pazienti con infezioni invasive (ad esempio, batteriemia e meningite)., Le loro scoperte supportano l’uso della penicillina G come agente antimicrobico di scelta per le infezioni da GCS. Tutti i MICROFONI erano inferiori a 0,03 µg / mL e la tolleranza non è stata identificata. Tutti gli isolati nello studio erano sensibili alla vancomicina (MIC comprese tra 0,12 e 0,5 µg/mL). Nessun isolato GCS ha mostrato tolleranza. Poiché ci sono poche segnalazioni in letteratura di isolati GCS esaminati per la tolleranza alla vancomicina, l’importanza di questa differenza tra GCS e GGS non è chiara., Questi risultati suggeriscono che per i pazienti con infezioni invasive da GCS che non possono essere trattati con penicillina, la tolleranza ad altri agenti antimicrobici, inclusa la vancomicina, deve essere attentamente monitorata.
Il nostro paziente è stato trattato con clindamicina e aztreonam, poiché era allergico alla penicillina. Nei casi di versamento pleurico complicato o sviluppo di empiema, è necessario un tubo toracico e toracotomia è necessaria se il drenaggio del tubo toracico chiuso fallisce.,
I GCBHS sono una causa estremamente rara di polmonite necrotizzante e devono essere considerati nella diagnosi differenziale degli organismi causali. È particolarmente difficile da diagnosticare in pazienti senza malattia comorbida e senza storia di esposizione animale. Di solito colpisce i giovani maschi e ha un decorso fulminante, con morbilità e mortalità molto elevate; pertanto, l’identificazione precoce, un attento monitoraggio e un’appropriata terapia antibiotica sono fondamentali per la sopravvivenza.