COMMENTO SU MARTÍNEZ-GARCÍA ET AL.
Un forte corpo di ricerca che include sia modelli animali che studi longitudinali osservazionali implica l’apnea ostruttiva del sonno (apnea) come fattore di rischio causale per l’ipertensione.1,2 Studi randomizzati hanno dimostrato costantemente che la terapia CP con CPAP abbassa la pressione sanguigna di 2-3 mm Hg.,3 Questo effetto è clinicamente significativo in quanto ci si aspetterebbe di ridurre gli eventi cardiovascolari del 5-10%, 4 ma tuttavia, deludente rispetto agli effetti più grandi dei farmaci antipertensivi. Molti hanno suggerito che questi risultati possono sottovalutare il vero impatto potenziale di CPAP perché precedenti studi includevano pazienti con pressione sanguigna normale o solo leggermente elevata, una gravità inadeguata di CP o che avevano scarsa aderenza al CPAP. Piccoli studi suggeriscono che l’effetto della terapia O può essere molto maggiore nei pazienti con ipertensione resistente.,5 Se così fosse, questo sottogruppo potrebbe beneficiare dello screening e del trattamento routine di routine, in particolare perché l’SA è altamente prevalente in questa popolazione.6
Lo studio HIPARCO rappresenta il primo studio clinico di alta qualità per valutare in modo specifico in che misura CPAP riduce la pressione arteriosa nei pazienti con hypertension e ipertensione resistente alle comorbidità. I ricercatori confermano l’alta prevalenza di O in una popolazione di ipertensione resistente—approssimativamente 194/218 o 89%., I criteri di inclusione ed esclusione hanno chiaramente identificato una popolazione con controllo della pressione arteriosa non ottimale nonostante 3 o più farmaci antipertensivi-un gruppo più bisognoso di nuove strategie di riduzione della pressione arteriosa. I ricercatori hanno accuratamente escluso la causa più comune di ipertensione resistente, la non conformità medica, per fornire una popolazione omogenea più probabile che tragga beneficio dal trattamento O., La definizione conservativa di apnea, un indice di ipopnea da apnea (AHI) > 15 basato su una definizione di ipopnea che richiede una desaturazione del 4%, ha assicurato una malattia “reale”, in particolare dal momento che l’AHI medio era 40.4. Una critica minore sta nella determinazione della pressione CPAP efficace. L ‘AHI residuo medio è stato di 4,1 ± 3,8 suggerendo che un certo numero di pazienti potrebbe aver avuto una malattia residua (in particolare, date le rigide regole per il punteggio dell’ ipopnea). La pressione CPAP media di 8,5 cm di H2O sembra bassa per una popolazione di apneici gravi, sollevando ulteriormente la preoccupazione di un trattamento non ottimale., Tuttavia, la conformità CPAP media ottenuta, 5.0 h / notte, è impressionante considerando che questa popolazione non è stata reclutata in base ai sintomi O. La misura del risultato, la pressione arteriosa ambulatoriale di 24 ore, è scelta in modo appropriato per massimizzare la sensibilità all’impatto della terapia O. Alcuni potrebbero criticare la mancanza di accecamento all’allocazione del trattamento. Tuttavia, ci sono poche prove di un effetto placebo sulla pressione sanguigna in precedenti studi O, quindi l’uso di sham CPAP sembra inutile., Infine, gli autori devono essere lodati per un tasso di abbandono piuttosto basso e l’uso di imputazione multipla per ridurre al minimo il pregiudizio derivante dai dati mancanti.
Il risultato principale dello studio, una riduzione di 3,1 mm Hg della pressione arteriosa media nell’analisi intent-to-treat, è notevolmente simile agli studi precedenti e, come tale, allo stesso tempo rassicurante e deludente. È rassicurante che la terapia O abbia un effetto additivo sul controllo della pressione arteriosa anche se sovrapposta a 3-4 farmaci antipertensivi. Ciò conferma uno studio precedente sull’effetto additivo di CPAP e valsartan.,7 Per una popolazione che sta fallendo la terapia antipertensiva standard, CPAP può fornire un profilo di rischio-beneficio molto migliore di un agente antipertensivo di 4a o 5a linea. Studi comparativi di efficacia che testano questa ipotesi chiarirebbero il ruolo del CPAP in questo contesto. Nonostante la riduzione statisticamente significativa della pressione sanguigna, i risultati sono deludenti in quanto la maggior parte degli esperti del sonno avrebbe previsto un maggiore beneficio in questa popolazione., Certamente un beneficio di 8-10 mm Hg avrebbe reso molto più facile convincere i nostri colleghi dell’ipertensione a iniziare regolarmente lo screening e il trattamento dell’SA.
Oltre ad abbassare la pressione sanguigna media, i ricercatori hanno scoperto che CPAP può alterare il profilo della pressione sanguigna per produrre un normale modello di immersione notturna. Mentre la non immersione ha dimostrato di essere un fattore di rischio indipendente per le malattie cardiovascolari,8 non ci sono dati sul fatto che la modifica dello stato di immersione alteri il rischio cardiovascolare., Di conseguenza, non è chiaro se la variazione del profilo della pressione arteriosa abbia un significato clinico al di là della riduzione della pressione arteriosa media.
Quindi, questa è la risposta finale allora-CPAP non ridurrà mai la pressione sanguigna più di 3 mm Hg? Alcuni hanno suggerito che un effetto maggiore può verificarsi per un periodo di tempo più lungo per consentire il rimodellamento vascolare. Tuttavia, non vi è alcun aumento dell’effetto CPAP sulla pressione sanguigna dell’ufficio che va da 3 mesi a 12 mesi.,9 La relazione lineare di un maggiore uso di CPAP con un maggiore effetto della pressione sanguigna, visto anche in studi precedenti,9, 10 suggerisce che la chiave per ottenere un maggiore effetto dalla terapia O può risiedere nello sviluppo di tecniche per migliorare l’aderenza CPAP o nello sviluppo di trattamenti più tollerabili per O. Sono chiaramente necessari ulteriori investimenti in questo settore.
Possono esistere anche sottogruppi più sensibili agli effetti ipertensivi di CP e quindi agli effetti antipertensivi di CPAP. Questi possono riguardare specifici percorsi ipertensivi (ad esempio, iperaldosteronismo) o specifici background genetici., Ad esempio, uno studio suggerisce che gli afro-americani, un gruppo a rischio particolarmente elevato di ipertensione e meno reattivo ai farmaci antipertensivi standard, possono avere una maggiore risposta alla pressione sanguigna CPAP.11
Alla fine, tuttavia, nonostante tutto l’interesse per la pressione sanguigna, dobbiamo ricordare che la pressione sanguigna è solo un risultato surrogato. Ciò che i nostri pazienti si preoccupano veramente e la domanda che dobbiamo cercare di rispondere direttamente è se la terapia CPAP riduce gli eventi cardiovascolari e la mortalità.