Discussione
La lesione totale di degloving della pelle della mano si riferisce all’avulsione di degloving della pelle della mano e dei tessuti molli a seguito di violenza esterna e schiacciamento del rullo, che può essere attribuita al riflesso condizionale protettivo e alla forte retrazione del corpo. Tale lesione è caratteristica del margine irregolare della ferita e della grave contusione. Generalmente, la pelle avulsa, il vaso sanguigno, il nervo, il tendine, l’osso e l’articolazione non si trovano sullo stesso piano., Inoltre, in alcuni casi si può osservare una grave contusione intimale, insieme all’avulsione delle arterie e dei nervi.10 Tipicamente, la vena superficiale della pelle sarà ferita dopo la lesione totale di degloving della pelle della mano. Nel frattempo, parte della pelle è ancora collegata alla radice del dito o alla falange prossimale o al tendine. Tuttavia, l’arteria digitale palmare corretta è spesso soggetta a lesioni a causa della trazione, che può manifestarsi come rottura vascolare o embolia. Pertanto, è completamente possibile ricostruire l’afflusso di sangue per le dita una volta trovate le estremità distali e prossimali della rottura., La lesione di degloving della pelle della mano è differente dal reimpianto reciso del dito, poiché i casi che subiscono il reimpianto reciso del dito per lo più hanno la circolazione sanguigna favorevole del dito e l’integrità della pelle di degloving senza avulsione evidente. Al contrario, i casi con lesione totale della pelle della mano soffrono generalmente di integrità della pelle incompleta e grave contusione. Pertanto, la condizione della pelle deve essere determinata prima di tutto nel trattamento della lesione totale della pelle della mano utilizzando la tecnica di reimpianto in situ dell’anastomosi vascolare., Un giudizio errato si tradurrà in necrosi cutanea non solo reimpiantata, ma anche necrosi delle dita in alcuni casi gravi. Tuttavia, non è sempre facile per un giudizio accurato della condizione della pelle, che dipende principalmente dall’esperienza dell’operatore.11
È ad alto rischio trattare la lesione totale della pelle della mano con reimpianto di anastomosi vascolare. Tuttavia, può portare a effetti superiori rispetto ad altre procedure in termini di aspetto e funzione della mano, purché la pelle sia completamente sopravvissuta., Inoltre, un tale intervento chirurgico non richiede alcun sito donatore di pelle massiccia o siti donatori aggiuntivi, rendendolo più facilmente accettabile tra i pazienti. La nostra esperienza dal successo del trattamento chirurgico per questo caso è che, in primo luogo, lo sbrigliamento completo è fondamentale, poiché l’infezione influenzerà inevitabilmente la sopravvivenza della pelle e la pervietà vascolare. In particolare, un secondo debridement è necessario al microscopio per i pazienti gravemente inquinati., In secondo luogo, deve essere eseguita un’emostasi intraoperatoria completa, il tubo di drenaggio deve essere posizionato per via sottocutanea immediatamente dopo l’intervento chirurgico e deve essere garantito un drenaggio regolare. Nel frattempo, la compressione palmare e dorsale appropriata può evitare la formazione di ematoma sottocutaneo, che può influenzare la sopravvivenza della pelle o portare a infezioni. In genere, la pressione è appropriata per non comprimere la nave anastomizzata., In terzo luogo, le vene nel margine della pelle avulsa palmare e dorsale devono essere anastomizzate il più possibile, in modo da ricostruire il ritorno venoso per la pelle avulsa, che è una delle misure essenziali che garantisce la sopravvivenza della pelle palmare e dorsale. In quarto luogo, la contusione cutanea avulsa deve essere accuratamente determinata intraoperativamente e il reimpianto deve essere evitato nei casi con grave contusione, poiché la non sopravvivenza della pelle indurrà sicuramente la necrosi delle dita. In quinto luogo, l’arco arterioso deve essere ricostruito in pazienti con avulsione dell’arco palmare superficiale e rottura nel palmo., In particolare, la vena reticolare dorsale dell’avambraccio può essere trapiantata per la ricostruzione del difetto vascolare, che è utile per la ricostruzione dell’afflusso di sangue alle dita. È importante sottolineare che il problema del percorso di ritorno venoso della mano dovrebbe essere preso in considerazione nel caso del trapianto venoso e si dovrebbe prestare attenzione a non tagliare la vena da reflusso principale. In particolare, la vena superficiale dorsale dell’avambraccio è appropriata per il trapianto in questa condizione., Come mostrato nel nostro caso, la vena superficiale dorsale dell’avambraccio viene trapiantata e la rottura dalla seconda alla quinta arteria digitalis communis viene anastomizzata con l’arteria ulnare, che facilita il recupero regolare dell’aspetto e della funzione della mano dopo il reimpianto. Ultimo ma non meno importante, parte del punto del margine della pelle può essere rimosso per spremere delicatamente l’ematocele o il coagulo di sangue, quando l’ematocele sottocutaneo si trova nel palmo e nella mano dorsale durante il cambio di medicazione postoperatoria, seguito da medicazione e fissazione a pressione.,
L’integrità della rete vascolare deve essere garantita pre-operativamente, il che è vantaggioso per la pianificazione chirurgica e la ricostruzione vascolare. Nel nostro caso, abbiamo rovesciato la pelle avulsa prima dell’intervento chirurgico e abbiamo scoperto che l’estremità rotta dell’arteria digitale palmare comune per le cinque dita si trova nel grano incrociato del palmo (Figura 2C). Pertanto, è possibile trovare l’estremità rotta arteriosa per l’innesto vascolare e l’anastomosi., Indubbiamente, l’afflusso di sangue è un indice osservazionale chiave dopo il reimpianto cutaneo, che può essere giudicato in base ai seguenti aspetti: 1) Osservazione del colore della pelle ripiantato: il colore della pelle è l’indice oggettivo più facilmente osservato e più affidabile. Tuttavia, i fattori interferenti dovrebbero essere evitati nell’osservazione, come l’influenza della luce e del disinfettore della pelle. In genere, la lampada calda può essere deviata o spenta, in modo da osservare il colore del lembo sotto la luce naturale. Inoltre, nessun disinfettore come lo iodio può essere applicato nel rivestimento del lembo., Tipicamente, un colore rosso brillante del lembo indica un apporto di sangue favorevole, mentre un colore chiaro o pallido del lembo è sospetto di spasmo arterioso o embolia. Nel frattempo, una cianosi o un colore rosso scuro del lembo rivela l’ostruzione del reflusso venoso. 2) Test di riempimento capillare: in questo, il lembo viene compresso delicatamente utilizzando la polpa del mignolo o il tampone di cotone. In condizioni generali, il lembo compresso è pallido, che diventa rubicondo 1-2 s dopo la rimozione della compressione., È interessante notare che la reazione di riempimento lenta o scomparsa suggerisce un apporto di sangue arterioso insufficiente o increspato, mentre il riempimento rapido indica grandi possibilità di crisi venosa. 3) Misurazione della temperatura della pelle a tempo e posizione regolari: la temperatura della pelle deve essere misurata ogni ora entro 3 giorni dall’intervento chirurgico, che viene quindi confrontata con quella del lato sano. È importante sottolineare che la posizione per misurare la temperatura della pelle deve essere fissata. Successivamente, la temperatura cutanea può essere misurata ogni 2 ore dal giorno 3 al giorno 5 e ogni 4 ore dal giorno 6 e dal giorno 7., Temperatura non sarà misurata dopo 7 giorni se non si verifica alcuna anomalia. Tuttavia, nel caso di disturbi della circolazione sanguigna del lembo, la temperatura della pelle deve essere misurata ogni ora. In particolare, la temperatura del lembo inferiore al lato sano di > 3°C che accompagna il cambiamento di colore di solito rivela un disturbo della circolazione sanguigna, che richiede una gestione urgente. 4) Grado di gonfiore della falda: il grado di gonfiore può essere determinato in base al plica., Normalmente, plica può essere osservato in pieno ed elastico lembo, che scompare in presenza di tensione eccessiva, insieme con cianosi colore della pelle, gonfiore luminoso, e vescicola sottocutanea. Una lieve risposta infiammatoria e un lieve gonfiore possono essere osservati dopo il normale reimpianto cutaneo, che può derivare da un trauma chirurgico e svanirà gradualmente 3-7 giorni dopo l’intervento chirurgico. Tuttavia, la medicazione deve essere controllata per vedere se è troppo stretta. Nel frattempo, se c’è una compressione dell’ematoma sottocutaneo dovrebbe essere controllata anche se si osserva gonfiore del lembo., In tali circostanze, il punto può essere rimosso in modo intermittente per eliminare l’ematocele e l’ematoma.