Discussione
Riportiamo cinque pazienti con una diagnosi di infezione complicata da F. necrophorum originata da otite o sinusite entro un periodo di tempo di 9 mesi. Solo due pazienti si sono ripresi completamente, un paziente è morto a causa di complicazioni dell’infezione, un paziente ha mantenuto una leggera emiparesi e un paziente ha avuto una perdita uditiva permanente.
La prima descrizione dell’infezione sistemica umana con F., necrophorum è stato fatto da Veillon e Zuber nel 1898 di un bambino con otite media purulenta cronica con artrite settica del ginocchio, ascesso cerebrale e segni di infezione sistemica schiacciante. Courmont e Cade fecero la prima descrizione nel 1900 dell’infezione setticemica postanginale umana con F. necrophorum. La malattia era più chiaramente caratterizzata da Lemièrre nel 1936, ma fu solo nel 1983 che, per la prima volta, fu usato il termine Sindrome di Lemièrre 1.,
La presentazione più comune della sindrome di Lemièrre è la setticemia postanginale con tromboflebite settica della vena giugulare interna e metastasi settiche distanti secondarie a un’infezione acuta orofaringea. Fusobacterium necrophorum è una causa insolita di mastoidite, sinusite e meningite con un numero limitato di rapporti pubblicati 2-10. Fusobacterium necrophorum può causare malattie invasive con gravi complicazioni in bambini e adulti precedentemente sani. Legame e attivazione del plasminogeno, aggregazione piastrinica e produzione di emoagglutinina da parte di F., è probabile che i necrofori siano tutti importanti nella patogenesi della coagulazione anormale e dell’infiammazione osservata nei pazienti con sindrome di Lemièrre 1,11. Ciò corrisponde all’alto tasso di complicanze trombotiche osservate in quattro pazienti su cinque nella nostra analisi. Inoltre, alcuni ceppi sembrano essere più virulenti a causa del legame del fattore H, un complemento che controlla la glicoproteina 12.
La sua presentazione non comune e le difficoltà incontrate nell’isolamento di F. necrophorum, con il ritardo di un trattamento adeguato, contribuiscono all’elevata morbilità e mortalità., Nel caso in cui 1 antibiotici appropriati per F. necrophorum sono stati ritardati per 12 h a causa del sospetto iniziale di infezione da H. influenzae incapsulato. Nei casi di un decorso grave di otite media acuta o sinusite, in particolare con complicanze tromboemboliche, formazione di ascessi e barre Gram-negative pleomorfe nella macchia di Gram, il trattamento antibiotico empirico deve includere agenti per il trattamento di F. necrophorum. Vari antibiotici sono attualmente in uso, come illustrato nella nostra serie di casi., Non esistono linee guida uniformi, sebbene la maggior parte degli autori raccomandi la combinazione di penicillina e metronidazolo o carbapenemi 1. Ci sono rapporti contrastanti in letteratura sulla suscettibilità degli isolati di Fusobacterium alla penicillina. Alcuni studi più vecchi riportano ceppi produttori di beta-lattamasi di isolati di Fusobacterium 13,14. In uno studio recente, tutti gli isolati di F. necrophorum erano sensibili alla penicillina (MIC<0,5 mg/L) 15. Nei Paesi Bassi, la resistenza degli isolati di Fusobacterium alla penicillina è molto rara e non è stata trovata in due casi precedentemente pubblicati di F., infezioni necroforum nei Paesi Bassi 3,10, né nella nostra serie di casi.
Sebbene F. necrophorum sia considerato un commensale del tratto respiratorio superiore umano, viene considerato anche il suo ruolo di agente patogeno dell’infezione alla gola. Utilizzando la PCR in tempo reale, Jensen 16 ha rilevato F. necrophorum nel 48% dei 61 tamponi per la gola da pazienti con tonsillite non streptococcica e nel 21% dei 92 tamponi per la gola da controlli sani. Ludlam et al. 17 tamponi alla gola analizzati da 411 studenti universitari e 103 pazienti con mal di gola., Un numero di copie del tampone pari o superiore a 50 000 era significativamente più frequente nel gruppo di pazienti con mal di gola (35%) rispetto ai soggetti asintomatici (4,6%). Utilizzando tecniche di coltura anaerobica convenzionali, due studi in pazienti con mal di gola riportano la presenza di F. necrophorum nel 4,9% e nel 9,7%, rispettivamente 18,19.
Entro un breve periodo di tempo (9 mesi), abbiamo incontrato cinque pazienti con una complicata infezione da F. necrophorum proveniente da otite o sinusite. È interessante notare che due recenti studi condotti da Israele riportano anche l’emergere di F., infezioni necroforum associate a mastoidite complicata. Yarden-Bilavsky et al. 20 descrivere sette bambini con mastoidite acuta da F. necrophorum diagnosticati durante un periodo di 3,5 anni di cui cinque presentati negli ultimi 6 mesi dello studio. In un secondo studio, 17 delle 27 infezioni da F. necrophorum nei bambini sono state diagnosticate durante gli ultimi 4 anni di un periodo di studio di 10 anni. La fonte più comune di infezione era otogena (70%) 21. Tre precedenti indagini provenienti da Danimarca (1990-1995), Wisconsin (1995-2001) e Francia (1995-2006) hanno dimostrato un aumento temporaneo della sindrome di Lemièrre 22-24., La maggior parte degli autori ipotizza che l’uso più limitato di antibiotici e lo spostamento degli antibiotici prescritti dagli antibiotici tradizionali come la penicillina ai macrolidi e alle cefalosporine, che mancano di attività contro F. necrophorum, nonché metodi di identificazione migliorati con l’uso di PCR rRNA 16S ad ampio spettro abbiano contribuito a questo aumento dell’incidenza. Tuttavia, i Paesi Bassi sono noti per avere una politica di prescrizione antibiotica limitata per le infezioni del tratto respiratorio superiore ben prima dell’apparente aumento di F., infezioni necroforum, che non è cambiato nel corso degli ultimi anni. Sebbene i laboratori microbiologici nei Paesi Bassi abbiano introdotto MALDI-TOF MS nel 2009, con un conseguente miglioramento significativo nell’identificazione degli anaerobi 25, è improbabile che questo patogeno non sia stato riconosciuto nelle sindromi gravi come si è verificato nei pazienti che abbiamo descritto quando si utilizzano tecniche di identificazione convenzionali.
Un’altra possibile spiegazione potrebbe essere la vaccinazione pneumococcica, che è stata incorporata nel programma nazionale di immunizzazione nei Paesi Bassi nel 2006., Il rinofaringe dei bambini è colonizzato da più microrganismi. Numerose associazioni tra questi patogeni virali e batterici sono state trovate durante il trasporto nasofaringeo 26. È sempre più riconosciuto che l’interruzione di questo microbiota con le sue interazioni sinergiche e interferenti facilita le infezioni del tratto respiratorio come l’otite media 27,28. Sostituzione di pneumococchi sierotipi del vaccino con sierotipi non vaccinali dopo vaccinazione pneumococcica e suoi effetti sul trasporto e sull’infezione con altri agenti patogeni comuni come H., influenzae, Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus è stato descritto in diversi studi 28,29. Tuttavia, le analisi meta-genomiche hanno mostrato un’elevata variabilità del microbiota nasofaringeo, inclusa la presenza di F. necrophorum e altri commensali meno prevalenti 30. Ipotizziamo che un aumento delle infezioni da F. necrophorum possa essere spiegato da un simile impatto dirompente della vaccinazione pneumococcica.
In conclusione, riportiamo cinque pazienti diagnosticati di recente con infezione complicata da F. necrophorum originata da un’otite o sinusite., L’imaging deve essere considerato in tutte le infezioni da Fusobacterium derivanti dal tratto respiratorio superiore o dalla regione della testa a causa dell’elevata incidenza di complicanze trombotiche e formazione di ascessi. Gli antibiotici appropriati non dovrebbero essere ritardati. La ragione della recente comparsa di infezioni da F. necrophorum non è chiaramente stabilita.