TECNICA OPERATIVA
I pazienti non ostruiti ricevono una preparazione meccanica dell’intestino il giorno prima dell’intervento. Gli antibiotici parenterali sono somministrati nel periodo perioperatorio. In base all’età del paziente e alle condizioni mediche generali, verranno ottenuti laboratori di routine composti da CBC, chimica e PT/PTT. Viene valutato il rischio cardiopolmonare e il sangue viene digitato e incrociato., Il chirurgo o un terapeuta enterostomale segnerà il futuro sito di colostomia, che dovrebbe essere posizionato per evitare l’incisione della linea mediana, le prominenze ossee, le cicatrici e le pieghe naturali della pelle. Se il work-up di stadiazione determina che la massa è grande, mostra prove di invasione in strutture adiacenti, o c’è ostruzione ureterale, gli stent devono essere posizionati prima di procedere con un APR.5
Il paziente viene posizionato dopo l’inizio dell’anestesia generale; l’anestesia regionale è possibile, ma non raccomandata., Il paziente può essere inizialmente posizionato in posizione litotomia modificata utilizzando staffe Allen o supina, se si sceglie il riposizionamento intraoperatorio su un coltello a serramanico o un decubito laterale sinistro per eseguire la porzione perineale dell’operazione. Preferiamo l’approccio a due squadre con il paziente in posizione di litotomia. I dispositivi di compressione sequenziali bilaterali sono posizionati sui polpacci. Le gambe del paziente sono collocate nelle staffe in modo tale che il peso sia portato sui talloni e non vi sia pressione sul nervo peroneo mentre passa intorno alla testa fibulare., I fianchi devono essere rapiti per ospitare il dissettore perineale e sono posizionati all’estremità del letto per consentire un accesso pronto alla punta del coccige. Un catetere di Foley viene posizionato e drappeggiato sulla coscia in modo da non interferire con la dissezione perineale. Un cuscinetto è posto sotto l’osso sacro per proteggerlo e per consentire al perineo di proiettarsi oltre la fine del tavolo.6 Un esame rettale digitale viene eseguito con il paziente in anestesia generale per garantire che la chirurgia di conservazione dello sfintere non sia un’opzione.,5 Il washout rettale può essere eseguito a questo punto con una soluzione diluita di Betadine (Purdue Pharma, Stamford, CT) per rimuovere eventuali feci residue. Questo può essere fatto usando un sistema chiuso che impiega un Foley a tre vie con un catetere Pezzar, o con un tubo toracico e siringhe. Quando tutto l’effluente è drenato, l’ano viene chiuso usando una sutura a corda nella scanalatura intersfincterica. L’addome e il perineo vengono quindi preparati e drappeggiati per la chirurgia.
L’addome viene inserito attraverso un’incisione della linea mediana che si estende dal pube cephalad appena sopra l’ombelico., Ciò dovrebbe consentire un’adeguata visualizzazione dell’addome per la procedura. L’incisione può essere estesa cephalad se la flessione splenica richiede la mobilizzazione.7 L’esplorazione dell’addome viene eseguita a questo punto per valutare la presenza di malattia metastatica. Il fegato è palpato completamente e l’ultrasuono intraoperatorio può essere impiegato se disponibile. Vengono ispezionati l’intestino tenue, le superfici peritoneali e i nodi periaortici.,5 La palpazione della massa pelvica aiuta a valutare la resecabilità; i pazienti con malattia localmente avanzata o metastasi diffuse possono essere meglio serviti dalla sola diversione palliativa. Un protettore della ferita e un riavvolgitore di auto-ritegno sono posizionati per facilitare la dissezione. L’intestino tenue è imballato nell’addome superiore e la resezione è iniziata. Il sigma è afferrato e retratto alla destra del paziente. Il bordo peritoneale laterale è diviso mediante elettrocauterizzazione lungo il piano di fusione embrionale a partire dal livello della giunzione del colon discendente e sigmoideo., Mentre la dissezione progredisce distalmente, l’uretere sinistro dovrebbe essere identificato mentre attraversa il leftaco comune sinistro poichè la lesione all’uretere accade più comunemente a questa fase.8 L’apertura nel peritoneo parietale viene continuata distalmente, mediale all’uretere fino al livello della riflessione peritoneale. Il sigmoide e il retto vengono quindi retratti a sinistra del paziente e il peritoneo parietale alla base del mesentere sigmoideo viene aperto anteriormente all’aorta., L’incisione peritoneale è continuato distalmente al cul-de-sac mediale per l’uretere destro, che può essere facilmente identificato come entra nel bacino sopra l’arteria commonaca comune destra. Il peritoneo è ulteriormente inciso sul mesentere sigmoideo al punto in cui il colon sarà diviso. L’apporto di sangue viene identificato, scheletrato e suturato all’origine dell’arteria emorroidaria superiore. Non è necessario legare l’arteria mesenterica inferiore alla sua origine in quanto ciò non ha dimostrato di aumentare la sopravvivenza.,4,8 Inoltre, la legatura a questo punto e non all’origine dell’arteria mesenterica inferiore (IMA), elimina un punto potenziale di lesione dell’innervazione dei genitali o della vescica; il plesso simpatico preaortico può essere elaborato nella legatura della sutura mentre l’IMA è circondato.6 Per comodità, il sigmoide prossimale può essere diviso con un dispositivo di pinzatura lineare e l’estremità tagliata utilizzata come maniglia per aiutare con la dissezione. Lo strato areolare tra la fascia propria del retto e la fascia presacrale può ora essere inserito a livello del promontorio sacrale., Bisogna fare attenzione a questo punto per identificare e preservare i nervi ipogastrici. La dissezione nello strato areolare viene continuata distalmente usando la dissezione acuta o l’elettrocauterizzazione. La dissezione è aiutata usando un divaricatore illuminato di San Marco per tenere il mesorectum anteriormente. Mentre la dissezione continua distalmente, la fascia di Waldeyer è divisa con elettrocauterizzazione o bruscamente per evitare di ferire il plesso venoso presacrale. La dissezione smussata, che è stata insegnata classicamente, dovrebbe essere evitata. La dissezione posteriore viene continuata fino al livello dei levatori.,
La dissezione viene continuata lateralmente, aiutata dalla controtrazione da parte dell’assistente con il divaricatore San Marco illuminato. I legamenti laterali sono cauterizzati o legati alla sutura. I legamenti laterali devono essere divisi il più vicino possibile al campione senza compromettere i margini radiali per evitare lesioni ai nervi erigenti. Con la divisione dei gambi laterali bilateralmente, l’attenzione può essere rivolta alla dissezione anteriore. Le incisioni peritoneali laterali sono collegate anteriormente alla sacca rettouterina, nelle donne, o alla rientranza rettovesica negli uomini., Non è necessario esporre le vescicole seminali negli uomini, evitando così lesioni ai nervi erigentes.6 Con trazione verso il basso sul retto e trazione verso l’alto con il divaricatore di San Marco illuminato sulla vagina o sulla prostata, il setto rettovaginale viene sezionato nelle donne, o lo strato posteriore alla fascia di Denonvilliers negli uomini viene sezionato fino al pavimento pelvico anteriormente. Nelle donne, la presenza di un tumore anteriormente può richiedere l’esecuzione di una vaginectomia posteriore., Quando il pavimento pelvico viene raggiunto circonferenzialmente intorno al retto, la porzione addominale della dissezione è completata.
L’attenzione è quindi rivolta alla creazione della colostomia prima di chiudere l’addome e procedere con la dissezione perineale. Un disco di pelle viene asportato bruscamente nel sito precedentemente segnato nel quadrante inferiore sinistro. Il grasso sottocutaneo viene retratto, ma non asportato, per esporre la guaina del retto anteriore. Un’incisione del crociato verticale è fatta nella guaina del retto usando l’elettrocauterizzazione., Il muscolo retto è diviso longitudinalmente facendo attenzione a non ferire i vasi epigastrici. Facendo uso di un cuscinetto di laparotomia dentro l’addome per proteggere l’intestino, un’incisione longitudinale è fatta attraverso la guaina posteriore del retto ed il peritoneo. L’apertura dovrebbe essere abbastanza grande da consentire a due dita di passare con facilità. L’estremità tagliata prossimale del sigma o del colon discendente viene afferrata con una pinza anellata e tirata fuori attraverso l’apertura. Il tunneling del colon extraperitoneale non impedisce l’ernia parastomiale come originariamente proposto.,5 Se c’è una tensione di annullamento sulla colostomia mentre viene tirata attraverso la parete addominale, deve essere eseguita una mobilizzazione aggiuntiva per prevenire la retrazione. L’ischemia all’estremità transetta dell’intestino dovrebbe indurre l’allargamento dell’apertura nella parete addominale. A questo punto, l’addome e il bacino sono abbondantemente irrigati e gli scarichi possono essere posizionati nel bacino attraverso la parete addominale. La fascia e la pelle sono chiuse e la colostomia è maturata a livello cutaneo con suture multiple interrotte, assorbibili e a tutto spessore attraverso l’intestino attraverso il derma.,
Quando viene utilizzato un approccio a due squadre, la dissezione perineale inizia simultaneamente con la porzione addominale del caso non appena l’operatore addominale ha determinato che la lesione è resecabile.8 Nell’approccio di gruppo singolo, la dissezione perineale sarà effettuata nella posizione di litotomia o il paziente sarà riposizionato nella posizione di decubito laterale sinistro o in posizione prona del coltello a serramanico. L’operazione può essere completata con uguale successo indipendentemente da come si sceglie di procedere., Il riposizionamento deve essere considerato quando c’è un grande tumore anteriore o quando è prevista una vaginectomia posteriore, in quanto ciò fornisce un’esposizione eccellente e facilita notevolmente la dissezione. Viene creata un’incisione ellittica che si estende dal punto medio del corpo perineale nell’uomo, o dall’introito vaginale posteriore nella donna fino a un punto a metà strada tra il coccige e l’ano.,7 L’incisione dovrebbe includere la totalità del muscolo sfintere esterno, ma non ha bisogno di estendersi lateralmente alle tuberosità ischhiatiche nonostante alcune prove che suggeriscono tassi di recidiva più bassi possono essere raggiunti con resezione più radicale. Margini più ampi sulla pelle perianale sono presi per lesioni inferiori.9 L’incisione viene continuata attraverso il tessuto sottocutaneo nel grassochihiorettale mediante elettrocauterizzazione. I divaricatori auto-ritenenti possono essere impiegati per aiutare con la dissezione. La maggior parte della dissezione, a questo punto, è diretta posteriormente e lateralmente., I vasi emorroidali inferiori si incontreranno nella posizione posteriore-laterale e richiederanno la coagulazione o la legatura della sutura. Usando un dito sulla punta del coccige come guida, la dissezione posteriore è diretta anteriormente al coccige e il rafe anococcigeo è diviso. Il bacino viene inserito bruscamente, anteriore al coccige da un’incisione di pugnalata usando forbici curve chiuse. Le forbici vengono ritirate in posizione aperta per creare un’apertura abbastanza grande da ammettere un dito., Questa manovra può essere assistita dall’operatore addominale nell’approccio sincrono per evitare lesioni al plesso presacrale o danneggiare il campione rettale. Il dissettore perineale utilizza quindi un dito indice per guidare la resezione del muscolo levatore. Questo di solito può essere limitato alla resezione del puborectalis. Ciò consente un adeguato muscolo rimanente per consentire la chiusura del pavimento pelvico, anche se si deve rimanere consapevoli di prendere abbastanza muscolo per assicurare la resezione completa del tumore., Quando tutto ciò che rimane sono gli attacchi anteriori, il campione viene disegnato attraverso l’apertura e utilizzato per fornire trazione per continuare la dissezione rimanente. Infine, i muscoli perinei e rectourethralis trasversali sono divisi anteriormente. Poiché l’ultimo degli attaccamenti del retto alla prostata o alla vagina è diviso, bisogna fare attenzione a non dirigere la dissezione troppo posteriore ed entrare nel retto, o troppo anteriore e danneggiare le strutture urogenitali.5 Il campione viene quindi rimosso e il bacino viene irrigato., Gli scarichi vengono riposizionati per ottenere il massimo effetto e la ferita perineale è chiusa. Se il muscolo del levator sufficiente rimane, il pavimento pelvico è riapproximated con le suture assorbibili multiple. Se la muscolatura del pavimento pelvico non può essere chiusa, vi è un aumentato rischio di ernia perineale. Il grasso sottocutaneo nello spaziochihiorettale viene successivamente rivalutato nella linea mediana utilizzando suture assorbibili interrotte. La pelle è riapprossimata facendo uso della sutura permanente interrotta del monofilamento in un modo verticale del materasso., Questi sono lasciati sul posto per 4 settimane per consentire ampio tempo per la guarigione, soprattutto se il paziente è stato irradiato preoperatorio.
Numerosi articoli hanno fornito dati a supporto dell’uso di tecniche laparoscopiche per le procedure oncologiche. Studi multi-istituzionali hanno dimostrato che la resezione addominale laparoscopica può essere eseguita in modo sicuro e con una ridotta degenza ospedaliera.10 Poiché il campione viene rimosso attraverso il perineo, non sono necessarie grandi incisioni addominali, il che riduce significativamente il dolore postoperatorio., La preparazione preoperatoria e il posizionamento del paziente sono identici alla procedura aperta, anche se un minor grado di flessione dell’anca può essere necessario per consentire la dissezione disinibita nella grondaia colica sinistra. Poiché il pneumoperitoneo sarà richiesto in tutta la porzione addominale del caso, questo caso richiede un approccio sequenziale di uno o due team., Per la dissezione addominale, possono essere utilizzati quattro o cinque trocar: un trocar ombelicale da 10 mm per un laparoscopio a 30 gradi, trocar da 10 mm e 5 mm nel quadrante inferiore destro per la maggior parte della dissezione e almeno un ulteriore quadrante inferiore sinistro da 5 mm per un assistente per fornire la retrazione. Il trocar del quadrante inferiore sinistro può essere posizionato attraverso il sito di colostomia scelto. I principi dell’operazione sono identici a quelli della procedura aperta. Il bisturi armonico (Ethicon Surgery-Surgery, Inc., Cincinnati, OH) è spesso usato per la dissezione e l’apporto di sangue può essere legatura sia con grandi endoclips, un dispositivo LigaSure (Valleylab, Boulder, CO), o con un Endoloop (Ethicon Surgery-Chirurgia, Inc., Cincinnati, OH). Il sigmoide prossimale è diviso con un dispositivo di pinzatura endoscopica. Al completamento della dissezione addominale, la colostomia può essere tirata su attraverso il sito trocar del quadrante inferiore sinistro con un’apertura creata in modo identico alla tecnica aperta., Gli scarichi pelvici di aspirazione chiusi possono essere posizionati per via laparoscopica, uscendo dall’addome attraverso i siti trocar del quadrante inferiore destro. A questo punto, la porzione addominale è completata e l’attenzione è rivolta alla dissezione perineale, che viene intrapresa come descritto sopra.
I tassi di conversione per la resezione addominale laparoscopica variano dall ‘ 1,4 al 48%.11 Motivi per la conversione includono sanguinamento, incapacità di ottenere l’esposizione, grandi dimensioni del tumore, aderenze, ernia inguinale, e fibrosi radiazioni.,10 Tassi di complicanze e tipi sono simili e non vi è alcuna differenza significativa è esiti oncologici. La scelta della tecnica deve essere basata su un’appropriata selezione del paziente e sul livello di abilità e comfort del chirurgo.