Recensione
Materiali e metodi
Due autori singolarmente eseguita una revisione sistematica della letteratura di tre banche dati on-line (PubMed/MEDLINE, Google Scholar, e Cochrane) fino a novembre 2018, con i seguenti termini di ricerca: “bicarbonato” O “bicarbonato di terapia” E “acidosi metabolica” O “acidosi lattica” O “chetoacidosi” O “terapia intensiva”. I criteri di inclusione erano (i) riferendo sull’uso di bicarbonato nell’acidemia metabolica, (ii) articolo in inglese., Criteri di esclusione sono stati (i) conferenza abstract, relazioni e simili (ii) partecipanti di età inferiore ai 18 anni. Dopo la ricerca, 3.008 articoli sono stati proiettati per titolo e abstract. Di questi, 128 articoli pertinenti sono stati sottoposti a una revisione dettagliata della pertinenza per il testo integrale. I disaccordi sono stati risolti con una discussione reciproca (Figura (Figura11).
PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis.,
Durante la ricerca, abbiamo identificato 12 articoli sulla terapia del bicarbonato per i pazienti critici con acidosi metabolica. Per identificare altri studi pertinenti, abbiamo scansionato manualmente gli elenchi di riferimento dagli studi identificati e dagli articoli di revisione. La nostra recensione segue le linee guida stabilite dagli elementi di reporting preferiti per le revisioni sistematiche e le meta-analisi (PRISMA).
Risultati
Dodici prove e serie di casi sono stati inclusi nell’analisi finale. Abbiamo estratto i dati di popolazione, intervento, confronto e risultato (PICO) dai 12 articoli inclusi., I riassunti degli studi pertinenti sono presentati nella Tabella Tabella11.,
Tabella 1
AKI, acuta l’infezione del rene; BUN, azoto ureico; IC, intervallo di confidenza; CO, la gittata cardiaca; RCP, rianimazione cardiopolmonare; DPG, 2,3-diphosphoglycerate; HR, la frequenza cardiaca; ICU, unità di terapia intensiva; IV, per via endovenosa; la MAPPA, la pressione arteriosa media; PaCO2, la pressione parziale di anidride carbonica nel sangue arterioso; PICO, la popolazione, intervento, confronto, risultato; PCO2, la pressione parziale di anidride carbonica; Pt, i pazienti; ROSC, il ritorno della circolazione spontanea; SB, bicarbonato di sodio; ds = deviazione standard.,
| Studio, anno | Popolazione | Intervento | Confronto | Risultati | Conclusioni/Commenti |
| Jung et al., 2011 | 155 pt in terapia intensiva con grave acidemia (pH < 7.,2) | 57 pt ricevuto bicarbonato di terapia | Durata del trattamento vasoattive, Durata della ventilazione meccanica in terapia intensiva durata del soggiorno, La mortalità in terapia intensiva | Non ci sono differenze significative | bicarbonato di Sodio non influenzare i risultati di grave acidemia |
| Cooper et al.,, 1990 | 14 pt con acidosi metabolica (bicarbonato < 17 mmol/L e l’eccesso di base <10) e un aumento della lattato arterioso (media: 7,8 mmol/L) | SB (2 mmol/kg di peso corporeo di oltre 15 minuti) / cloruro di sodio | pH arterioso e la pressione parziale di CO2, di bicarbonato sierico, plasma ionizzato calcio, capillare polmonare cuneo di pressione, la gittata cardiaca, pressione arteriosa media, emodinamica risposte | SB aumento del pH arterioso (7.22 a 7.,36, p < 0.001), serum bicarbonate (12 to 18 mmol/L, P < 0.001), and partial pressure of CO2 in arterial blood (PaCO2) (35 to 40 mm Hg, P < 0.001) and decreased plasma ionized calcium (0.95 to 0.87 mmol/L, P < 0.001). SB and sodium chloride both transiently increased pulmonary capillary wedge pressure (15 to 17 mm Hg, and 14 to 17 mm Hg, P < 0.001) and cardiac output (18% and 16%, P< 0.01)., La pressione arteriosa media e le risposte emodinamiche sono rimaste invariate. | La correzione dell’acidemia mediante SB non migliora l’emodinamica in condizioni critiche pt |
| Mathieu et al.,1991 | 10 pt con acidosi metabolica, aumento plasma arterioso concentrazioni di lattato (maggiore di 2.45 mmol/L), e nessun grave insufficienza renale (creatinina < 250 mmol/L ) | SB e cloruro di sodio in ordine casuale., | Arterioso e sangue venoso misure di gas, plasma elettroliti (sodio, potassio, cloro), osmolalità e lattato, DPG, e l’ossigeno dell’emoglobina affinità, variabili emodinamiche, la somministrazione di ossigeno, il consumo di ossigeno misure | SB amministrazione aumentato arteriosa e venosa pH, bicarbonato sierico, e la pressione parziale di CO2in arterioso e sangue venoso. Non ci sono altre differenze significative., | La somministrazione di SB non ha migliorato le variabili emodinamiche nel pt con acidosi lattica, ma non ha peggiorato l’ossigenazione tissutale |
| Stacpoole et al., 1994 | 126 pt con acidosi lattica, definito come il sangue arterioso lattato maggiore o uguale a 5 mmol/L e pH arterioso ≤ 7.35 o deficit di base > 6 mmol/L. | Placebo vs dicloroacetato specifiche lattato-abbassamento della terapia., 44 pt (35%) ha ricevuto almeno 50 mmol di SB IV entro le prime 24 ore dall’ingresso | Emodinamica, mortalità | In pt che riceve SB, né lo stato acido-base né emodinamico è migliorato. | |
| Fang et al., 2008 | 94 pt con sepsi e ipotensione | Iniezioni entro 15 min al trattamento iniziale. 32 ha ricevuto 5 ml/kg di soluzione salina normale; 30 ha ricevuto 5 ml / kg 3.,5% cloruro di sodio, 32 ha ricevuto 5 ml/kg 5% SB | Gittata cardiaca, pressione arteriosa sistolica, pressione arteriosa media, temperatura corporea, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, gas ematici, tasso di mortalità dopo 28 giorni | Nessuna differenza tra i tre gruppi nelle misure di esito. Il miglioramento di MAP e CO è iniziato prima nel gruppo SB rispetto ai normali gruppi salini e cloruro di sodio., SB ha aumentato l’eccesso di base ma non ha alterato il pH del sangue, l’acido lattico o il bicarbonatovalori | SB conferisce un beneficio limitato |
| El-Solh et al.,, 2010 | 72 pt: 36 pt con shock settico e sangue elevati livelli di lattato, 36 pt-matched controlli | Continua infusione di bicarbonato di terapia | è Tempo fino inversione di shock, volta alla liberazione di ventilazione meccanica, la durata dell’unità di terapia intensiva, 28-giornata di mortalità | Bicarbonato di gruppo: il tempo mediano per la liberazione della ventilazione meccanica è stato ridotto (10 giorni 14 giorni , p = 0.02) e la lunghezza del soggiorno unità di terapia intensiva è stata più breve (11.5 giorni (95% CI, 6.0 a 16.,0) rispetto a 16,0 giorni (95% CI, da 13,5 a 19,0), p = 0,01). Nessuna differenza nel tempo fino all’inversione dello shock e alla mortalità a 28 giorni. | L’infusione di SB in pt settico con iperlattatemia arteriosa può facilitare lo svezzamento dalla ventilazione meccanica e ridurre la lunghezza del soggiorno in terapia intensiva |
| Ahn et al., 2018 | 50 pt con > 10 min CPR e con grave acidosi metabolica (pH<7.,1 o bicarbonato < 10 mEq/L) | bicarbonato di Sodio(n=25) o soluzione salina normale (n=25) | il Ritorno della circolazione spontanea, cambiamento di acidosi, buona neurologici sopravvivenza. | Il gruppo di bicarbonato di sodio ha avuto un effetto significativo sui livelli di pH (6.99 vs. 6.90, P = 0.038) e bicarbonato (21.0 vs. 8.0 mEq/L, P = 0.007). Tuttavia, nessuna differenza significativa ha mostrato tra bicarbonato di sodio e gruppi placebo in ROSC sostenuta (4,0% vs. 16,0%, P = 0,349) o buona sopravvivenza neurologica ad un mese (0.,0% vs. 4.0%, P = 1.000) | L’uso del bicarbonato di sodio ha migliorato lo stato acido-base, ma non ha migliorato il tasso di ROSC e una buona sopravvivenza neurologica |
| Jaber et al., 2018 | 389 pt con acidemia grave (pH ≤ 7,20, PaCO2 ≤45 mm Hg, concentrazione SB ≤ 20 mmol/L), concentrazione arteriosa di lattato di almeno 2 mmol/L) | 194 nel gruppo di controllo, 195 nel gruppo SB (125-250 mL 4.,2% SB IV infusione in 30 min per ottenere pH> 7.30) | Sopravvivenza a 28 giorni, insufficienza d’organo a sette giorni. | Per la sopravvivenza (46% vs 55% ; p = 0,09 per insufficienza d’organo stima della differenza assoluta -5,5%, 95% CI, da -15,2 a 4,2; p=0,24 | Nessun effetto sul risultato composito primario. Miglioramento nel sottogruppo AKI. |
| Zhang et al., 2018 | 1718 pt settico con acidosi metabolica (pH < 7.,3), 500 coppie di pt formate | 500 pt hanno ricevuto la terapia con bicarbonato | Sopravvivenza | Nessun effetto di mortalità significativo nella popolazione complessiva (HR, 1,04; 95% CI da 0,86 a 1,26; p = 0.,67), bicarbonato di terapia utile in pt con AKI fase 2 o 3 | SB infusione non è stato associato con un miglioramento dell’esito in settico pt con acidosi metabolica, ma è stato associato con un aumento della sopravvivenza in settico pt con AKI fase 2 o 3 e grave acidosi |
| Kim et al.,, 2013 | 103 pt con acidosi lattica | 69 pt ricevuto bicarbonato di terapia | Sopravvivenza | SB amministrazione (p = 0.016) è stato associato con una più alta mortalità. | Il bicarbonato di sodio deve essere prescritto con cautela in caso di acidosi lattica perché la somministrazione di SB può influenzare la mortalità |
| Mintzer et al.,, 2015 | 12 neonati (da 500 a 1250 g) | SB ‘della meta’ delle correzioni (0.3 * Peso (kg) * Deficit di Base ) per le presunte perdite renali | Regionale della saturazione di ossigeno, frazionale tessuto di estrazione di ossigeno | SB correzioni abbassato il deficit di base da 7,6 ± 1.8 3.4 ± 2.1 mmol l(-1) (P < 0.05), e l’aumento medio (±SD) di pH da 7.23 ± 0,06 a 7.31 ± 0.05 (P < 0.05)., Non sono stati osservati cambiamenti significativi nella pressione sanguigna, pulsossimetria, PCO2, lattato, sodio, BUN, creatinina, ematocrito Cerebrale/renale/splancnico saturazione di ossigeno regionale, estrazione frazionata di ossigeno tissutale. | Ulteriore valutazione prospettica per differenziare l’acidosi metabolica dovuta allo squilibrio di erogazione/consumo di ossigeno rispetto alle perdite di bicarbonato renale. |
| Lee et al.,, 2015 | 109 pt con sepsi grave, pt con acidosi lattica | Tutti i pt ricevuto SB | di sette giorni, tasso di mortalità | sette giorni tasso di mortalità è stato il 71,6% | Descrittivo |
Discussione
l’acidosi Metabolica è un acido-base, disturbo caratterizzato da un basso pH del siero dalla riduzione HCO3 – alti, a seguito di una compensazione diminuzione PaCO2 ., Quando il pH del sangue è < 7.20, l’acidosi è grave . Ci sono due meccanismi principali alla base dell’acidosi metabolica: un deficit di HCO3- (perdita da parte dei reni o del sistema gastrointestinale) o l’aggiunta di acidi forti, dove l’acidosi lattica e la chetoacidosi sono le due cause più comuni di acidosi metabolica grave .
La capnografia è il metodo diagnostico primario dell’acidosi metabolica nei pazienti che respirano spontaneamente indirizzati ai reparti di emergenza. Tuttavia, il gas del sangue arterioso è lo strumento gold standard per la diagnosi, i cui risultati guidano il trattamento ., L’acidosi metabolica colpisce i sistemi cardiovascolare, respiratorio, metabolico, cerebrale, renale, ematologico, endocrino, muscolo-scheletrico e immunologico .
Terapia con bicarbonato
I tamponi sono sostanze che contrastano i cambiamenti nel pH e il bicarbonato di sodio è il tampone più frequentemente utilizzato . La ragione principale per iniziare la terapia con bicarbonato di sodio è prevenire o invertire gli effetti dell’acidemia metabolica, specialmente nel sistema cardiovascolare . Affinché la terapia con bicarbonato sia efficace, i livelli plasmatici di HCO3 devono essere aumentati da 8 mmol/L a 10 mmol/L., Non ci sono linee guida che indicano esattamente come raggiungere questi livelli data una varietà di fattori che influenzano (ad esempio, vomito, insufficienza renale) .
Quando a un paziente viene somministrato bicarbonato, la produzione di lattato viene stimolata in acidosi lattica chetoacidosi diabetica e shock emorragico . Il bicarbonato di sodio deve essere dispensato come infusione per diverse ore. Nei casi di acidemia grave, può essere considerato un bolo. L’effetto clinico può essere valutato almeno 30 minuti dopo l’infusione .,
Complicazioni della terapia con bicarbonato
Le infusioni di bicarbonato di sodio possono causare ipernatriemia e iperosmolalità. Tuttavia, l’aggiunta di cloruro di sodio e destrosio al 5% crea una soluzione isotonica e aiuterà a prevenire questi effetti avversi . Il sovraccarico di volume del liquido extracellulare è un’altra conseguenza negativa della terapia con bicarbonato e il rischio è più alto tra i pazienti con insufficienza cardiaca congestizia e/o insufficienza renale. Per prevenire il sovraccarico del volume del liquido extracellulare, devono essere usati diuretici dell’ansa (ad esempio furosemide)., Negli scenari peggiori, potrebbe essere necessaria emofiltrazione e/o dialisi .
Nei casi di acidosi lattica o chetoacidosi, deve essere considerata la simulazione dell’attività della 6-fosfofruttochinasi e della produzione di acido organico, poiché la sovrapproduzione di acido organico può limitare gli effetti degli agenti alcalinizzanti .
Terapia con bicarbonato per pazienti con acidosi metabolica
Tre recenti studi su 150 pazienti con acidemia metabolica (pH ≤ 7,35) e aumento delle concentrazioni di lattato (lattato sierico > 2.,45 o 5 mmol/L) non è riuscito a dimostrare che il bicarbonato di sodio offriva un beneficio limitato sulla mortalità e sulle variabili emodinamiche . In un altro studio, Fang et al. valutato una coorte di 94 pazienti con sepsi assegnati in tre gruppi che ricevono 5 mL/kg di soluzione salina normale, 5 mL/kg 3,5% di cloruro di sodio e 5 mL/kg 5% di bicarbonato di sodio. Non hanno riportato differenze nella gittata cardiaca, nella frequenza cardiaca media della pressione arteriosa o nella frequenza respiratoria otto ore dopo l’infusione e non sono state osservate differenze significative nel tasso di mortalità dopo 28 giorni., Tuttavia, i pazienti trattati con bicarbonato di sodio hanno mostrato parametri emodinamici migliorati prima di quelli di altri gruppi .
Kraut et al. nefrologi intervistati e medici critici sul loro uso di basi nel trattamento di acidosi organica grave acuta . Mentre i risultati variavano tra i singoli medici di entrambe le specialità, una percentuale maggiore di nefrologi raccomandava la somministrazione di base per il trattamento dell’acidosi lattica e della chetoacidosi rispetto ai medici critici (acidosi lattica, 86% vs. 67%; chetoacidosi, 60% vs. 28%)., Il bicarbonato di sodio era la forma di base più utilizzata per il trattamento (> 75%) .
Nel 2013, Chen et al. pubblicati i risultati del loro studio clinico prospettico randomizzato, in doppio cieco, controllato che ha coinvolto 65 pazienti con acidemia lattica indotta da ipoperfusione a causa di shock settico. Hanno confrontato precocemente l’efficacia della terapia con bicarbonato di sodio tra due gruppi. Nel primo gruppo di 35 pazienti, il bicarbonato di sodio è stato somministrato in fasi. Nella prima fase, è stato somministrato per via endovenosa (IV) flebo fino a quando il pH del sangue ha raggiunto almeno 7,15., Nella seconda fase, il bicarbonato di sodio è stato somministrato per flebo IV fino a quando il PH7 del sangue ha raggiunto almeno 7,25 dopo sei ore. Nell’altro gruppo di 30 pazienti, il farmaco è stato somministrato per via endovenosa fino a quando il pH del sangue ha raggiunto 7,15. Il gruppo di stadiazione aveva una minore incidenza di disfunzione d’organo, più breve tempo di ventilazione meccanica, più basso punteggio massimo sequenziale di valutazione dell’insufficienza d’organo (SOFA), minore variazione del punteggio SOFA, minore durata di terapia intensiva e degenze ospedaliere e diminuzione della mortalità rispetto al gruppo di controllo .
Gli studi pubblicati nel 2018 hanno prodotto ulteriori approfondimenti sulla terapia con bicarbonato. Ahn et al., condotto uno studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato e controllato con placebo studio pilota di 50 pazienti che non potrebbero ottenere un ritorno della circolazione spontanea (ROSC) dopo 10 minuti di rianimazione cardiopolmonare e con grave acidosi metabolica (pH < 7.1 o HCO3- < 10 mEq/L). Ahn et al. riportato un miglioramento dello stato acido-base, ma nessun cambiamento è il tasso di ROSC e una buona sopravvivenza neurologica per i pazienti trattati con bicarbonato di sodio (50 mEq/L) ., A giugno 2018 è stato pubblicato uno studio multicentrico, in aperto, randomizzato controllato, di fase III condotto in 26 unità di terapia intensiva in Francia. Da maggio 2015 a maggio 2017, 389 pazienti con acidemia grave (pH ≤ 7,20) sono stati arruolati nell’analisi intention-to-treat (194 nel gruppo di controllo e 195 nel gruppo bicarbonato, che hanno ricevuto l’infusione di bicarbonato di natrium del 4,2% per aumentare il livello di pH ad almeno 7,3). Qualsiasi insufficienza d’organo entro sette giorni si è verificata in 138 (71%) dei 194 pazienti del gruppo di controllo e in 128 (66%) dei 195 del gruppo di trattamento (stima della differenza assoluta, -5.,5%; 95% IC, da -15,2 a 4,2; p = 0,24). Non è stata osservata alcuna differenza significativa per la sopravvivenza a 28 giorni (46% vs 55% rispettivamente, p = 0,09). Tuttavia, la sopravvivenza entro il giorno 28 è stata significativa per un sottogruppo di pazienti con danno renale acuto (63% per la terapia con bicarbonato vs. 46%; p = 0·0283 per i controlli). Inoltre, il numero di giorni liberi da terapia sostitutiva renale e vasopressori era più alto., Questi risultati suggeriscono che, a differenza della popolazione complessiva di pazienti con acidosi metabolica, coloro che soffrono di concomitante danno renale acuto possono sperimentare risultati migliori e un tasso ridotto di mortalità dall’arruolamento al giorno 28 con la terapia infusionale con bicarbonato di sodio . Allo stesso modo, Zhang et al. ha studiato 1718 pazienti settici (1218 controlli e 500 pazienti che hanno ricevuto bicarbonato di sodio) e non ha riportato alcuna variazione significativa della mortalità nella popolazione complessiva (hazard ratio , 1,04; IC al 95%, da 0,86 a 1,26; p = 0.,67], ma il bicarbonato si è dimostrato utile nei pazienti con danno renale acuto (HR, 0,74; 95% CI, da 0,51 a 0,86; p = 0,021) .
Limitazioni
La nostra recensione ha avuto diverse limitazioni. I dati sono stati cercati solo in tre database e l’inclusione di altri database potrebbe aumentare la gamma di articoli trovati. Inoltre, abbiamo limitato la nostra inclusione agli studi pubblicati in inglese. Dato che il nostro obiettivo era raccogliere informazioni sulla terapia con bicarbonato, non abbiamo valutato la qualità metodologica degli studi inclusi. Queste limitazioni non hanno modificato sostanzialmente i risultati., Una meta-analisi non è stata condotta data l’eterogeneità dei dati.