Discussione
I nostri dati riaffermano la natura distruttiva di INHAA. La maggior parte dei pazienti presentava necrosi della mucosa oronasale, in linea con le precedenti segnalazioni di casi. Durante i periodi di INHAA attiva, questa necrosi è facilmente riconoscibile con il caratteristico essudato bianco e croccante sovrastante nella cavità nasale che spesso si estende verso il basso nell’orofaringe posteriore (Immagine 1). Lo scarico spesso e purulento è comunemente notato e trovato sotto il materiale sovrastante essiccato., Il coinvolgimento denso della mucosa lascia uno con diagnosi differenziali tra cui condizioni potenzialmente letali come la difterite e la malattia fungina invasiva. Convincere il paziente ad ammettere di abusare è spesso un compito arduo. Chiaramente, l’accertamento di qualsiasi storia dettagliata di INHAA non è possibile senza la cooperazione. Poiché la maggior parte dei pazienti inizialmente nega il comportamento, il clinico potrebbe dover ricorrere ad altre indagini per rendere una diagnosi. Le manifestazioni sono caratteristiche, sollevando sospetti clinici., I pazienti che usano esclusivamente una narice avranno una malattia unilaterale che aiuta a escludere la maggior parte delle eziologie infettive. In alcuni casi è possibile visualizzare letteralmente detriti pillola schiacciati rimanenti nella cavità nasale, e in alcuni casi abbiamo usato l’analisi della droga di detriti nasali per confermare il sospetto di IHAA. Di fronte a questi dati, raggiungiamo la cooperazione del paziente con il trattamento.
La lesione alla mucosa è caratteristica e in molti casi la lesione si estende nelle strutture più profonde., Diciotto (51%) pazienti hanno sviluppato perforazioni del setto nasale, con otto di quelli che hanno sviluppato perforazione attraverso il pavimento del naso e attraverso il palato, e un altro paziente ha sviluppato un difetto palatale isolato. Questi tassi di perforazione sono superiori a quelli della cocaina intranasale, riportati tra il 4% e l ‘ 11%. Il tasso di perforazione del setto in INHAA illustra la tossicità significativa di questo materiale sulle mucose. A differenza della cocaina, la lesione della mucosa INHAA si estende frequentemente per coinvolgere il rinofaringe e sulla parete faringea posteriore.,
I due casi con sinusite fungina invasiva aggiungono complessità alla comprensione di questa patogenesi. Questa è una percentuale significativamente più piccola di Yewell et al, che ha notato sinusite fungina invasiva in due dei cinque pazienti, tuttavia il bias di selezione e una piccola dimensione del campione potrebbero spiegare questa discrepanza. Una serie di casi non pubblicati riportata all’American Rhinologic Surgery meeting nel 2011 ha sostenuto allo stesso modo un legame più forte tra INHAA e infezioni fungine. Un effetto immunosoppressivo localizzato può contribuire all’acquisizione di sinusite fungina invasiva., Il concetto che l’abuso cronico di oppioidi ha effetti immunosoppressivi è in fase di convalida. La morfina ha dimostrato di avere effetti avversi sul sistema immunitario e le prove che puntano verso gli oppioidi che agiscono in concerto con le proteine dell’HIV-1 per esacerbare la disfunzione e la sopravvivenza delle cellule immunitarie esistono. L’irritazione cronica e la successiva rottura della mucosa combinata con un’immunosoppressione indotta da H-A locale potrebbero creare un ambiente in cui i patogeni fungini invadano i tessuti locali. La necessità di una terapia antifungina sistemica in questa condizione non è chiara e può essere considerata., I risultati della coltura batterica sono stati presi all’inizio della nostra serie. Tutti i casi, in cui INHAA cessò, migliorarono spontaneamente. Se il comportamento non è cambiato, la terapia antibiotica/antifungina non è stata di alcun beneficio. Negli ultimi anni del nostro studio, con l’unica eccezione notata, i pazienti si sono risolti senza terapia antibiotica/antifungina. Il nostro studio include un caso di sinusite fungina invasiva con il tipico corso letale previsto in un ospite immune compromesso. In assenza di queste comorbilità, lo sbrigliamento conservativo e l’uso di irrigazione salina per l’igiene nasale sono stati efficaci.,
L’educazione e la partecipazione del paziente sono fondamentali. La maggior parte dei pazienti stava abusando dei propri farmaci antidolorifici da prescrizione al momento della presentazione. Secondo quanto riferito, INHAA fornisce un sollievo dal dolore più immediato rispetto all’ingestione orale. Molti dei nostri pazienti con sindromi dolorose legittime impegnati in questo comportamento su suggerimento di amici e familiari, senza capire le possibili conseguenze. Ciò sottolinea la necessità per i fornitori di diagnosticare rapidamente INHAA. Idealmente, il paziente partecipativo informato cesserà il comportamento., In genere lavoriamo con il loro medico curante per alterare la terapia e interrompere il farmaco HA.
La gestione e il trattamento di un tossicodipendente è impegnativo. La patologia distruttiva risultante prodotta da INHAA è dolorosa. Come previsto, molti cercheranno involontariamente sollievo aumentando la loro INHAA esacerbando il decorso della malattia. Una volta diagnosticato, il sollievo dal dolore con la gestione narcotica richiede chiaramente cautela. L’introduzione di analgesici nasali alternativi, come la lidocaina topica è utile., Il debridement del tessuto non vitale sembra accelerare la risoluzione riducendo la carica batterica e permettendo le efficaci irrigazioni saline. Ripareremo le perforazioni settali o palatali secondo necessità solo dopo la completa guarigione e diversi mesi di astinenza da INHAA. Fino a quel momento facciamo uso di obdurators temporanei e pulsanti del setto silastico.
Il meccanismo patologico di distruzione tissutale indotto da H-A intranasale non è definito. L’abuso di cocaina provoca allo stesso modo irritazione nasale, croste, epistassi e infine necrosi tissutale con perforazione settale e palatale., La cocaina induce vasocostrizione acuta, seguita da dilatazione di rimbalzo. Si pensa che le proprietà distruttive dell’abuso di cocaina siano il risultato delle sue proprietà vasocostrittive, che causano lesioni ischemiche locali e infiammazione nella mucosa oronasale. Idrocodone e paracetamolo mancano di queste proprietà vasocostrittive. Sospettiamo che alte concentrazioni e condizioni iperosmotiche locali possano essere responsabili della necrosi tissutale. La condizione ben descritta della lesione esofagea indotta dalla pillola ha mostrato manifestazioni mucose simili nell’esofago., Quando una pillola viene trattenuta nell’esofago e in contatto con la mucosa per un periodo prolungato possono verificarsi ulcerazioni franche e persino perforazioni. Un’ampia varietà di farmaci causa questa condizione. È interessante notare che un autore descrive l’essudato sovrastante bianco sulla mucosa ferita in diversi pazienti, simile a quello che vediamo in INHAA. Forse la concentrazione locale di paracetamolo è in discussione, poiché le dosi orali epatotossiche di paracetamolo possono indurre necrosi della mucosa olfattiva. Una delle sostanze utilizzate nella formulazione della pillola può anche partecipare alla distruzione dei tessuti.,
La mancanza di follow-up e le sfide nel raggiungimento di una storia affidabile rendono difficile raggiungere conclusioni certe sulla fisiopatologia e l’efficacia del trattamento delle lesioni indotte da INHAA. Il tasso di follow-up per questi pazienti è scarsa, come si vede sia dai nostri dati e altri. Questa mancanza di dati ci costringe a presentare dati osservativi aneddotici con tutti i suoi limiti e pregiudizi. Riteniamo fortemente, tuttavia, che i professionisti debbano essere consapevoli di questa condizione che è ora prevalente nella nostra e probabilmente in molte altre popolazioni.