Discussione
In questo studio prospettico, il 14,29% dei pazienti ha mostrato un recupero, passando da VS a MCS. Inoltre, il sesso maschile, i giovani, un tempo più breve dall’inizio del VS, la lesione cerebrale diffusa e la presenza di SE sembravano essere le variabili che aumentavano la probabilità di questo risultato., Nel nostro studio, tuttavia, alcune delle variabili potenzialmente in grado di influenzare l’emergenza (inclusa l’emergenza tardiva) da VS non differivano significativamente tra i pazienti che hanno recuperato e quelli che non hanno recuperato la reattività.
La durata del VS al momento dell’ammissione al VSU, la causa della lesione cerebrale, il tempo tra l’evento acuto e l’inizio della neuroriabilitazione e il punteggio CRS-R al momento dell’ammissione al VSU non hanno avuto alcun effetto., I pazienti affetti da crisi epilettiche avevano circa il doppio delle probabilità di progredire verso un MCS rispetto a quelli senza crisi epilettiche, sebbene ciò non fosse statisticamente significativo.
I pazienti con gravi lesioni cerebrali, di origine traumatica o non traumatica, spesso progrediscono da un coma iniziale verso un VS e successivamente verso un MCS. Tuttavia, non sempre raggiungono la piena coscienza o l’autocoscienza. Vari studi in letteratura analizzano la probabilità di emergenza da VS, anche dopo più di un mese di durata (DeFina et al., 2010; Katz et al., 2009; Wilson et al.,, 2000; Gillies e Seshia 1980). Sono disponibili meno informazioni sull’evoluzione degli MC che persistono oltre la durata di un mese (Machado et al. 2010; Nakase-Richardson et al., 2009; Taylor et al., 2007). La Task Force Multi-Società sullo Stato vegetativo persistente ha formulato diversi principi (La Task Force Multi-società sullo Stato vegetativo persistente, 1994). La prognosi per riconquistare la consapevolezza da un VS non traumatico è peggiore rispetto a uno stato equivalente dopo un TBI, e più a lungo i pazienti rimangono in un VS, meno è probabile che alla fine riacquistino consapevolezza., La conclusione finale della Task Force è che il recupero tardivo della coscienza in questi pazienti — significato tardivo dopo 12 mesi dall’inizio della TBI e dopo 3 mesi dall’inizio delle lesioni non traumatiche-è molto improbabile.
Tuttavia, i dati attualmente disponibili su questo aspetto, a causa di rapporti di follow-up sporadici, dati epidemiologici incompleti e diagnosi imprecise, non sono né adeguati né sufficienti per consentire stime attendibili dell’incidenza del miglioramento tardivo., Il recupero tardivo da VS (anche se con grave deterioramento cognitivo persistente) può quindi essere più comune di quanto si pensasse, e infatti articoli recenti su pazienti con VS acuta o post-acuta riportano una prognosi a lungo termine più favorevole per VS e MCS rispetto al passato (Eilander et al., 2005; Faran et al., 2006; Fins et al., 2007; Sarà et al., 2007; Whyte et al., 2009).
Avesani et al., sottolineare l’importanza di un follow-up costante dei pazienti con disturbi della coscienza, per consentire un adeguato monitoraggio di eventuali cambiamenti nel loro quadro clinico, specialmente quando la loro condizione di base è particolarmente grave (Avesani et al., 2006).
Hanno descritto 2 persone con diagnosi di VS che, rispettivamente a 6 e 12 mesi dopo il loro trauma originale, avevano raggiunto un moderato livello di indipendenza funzionale a seguito di un significativo recupero motorio e cognitivo. Allo stesso modo, Estraneo et al., descritto 6 VS pazienti che hanno recuperato un livello di coscienza notevolmente migliore di quello identificato nelle linee guida prognostiche della Task Force Multisociety. Questo recupero è stato più evidente nei soggetti più giovani che avevano sofferto di TBI grave (Estraneo et al., 2010).
Luauté et al. ha studiato la prognosi di VS e MCS in un periodo di osservazione di 5 anni. Non hanno trovato casi di miglioramento della consapevolezza in nessuno dei pazienti 12 VS, tutti morti o rimasti in un VS. Al contrario, i pazienti MCS sono migliorati più di un anno dopo l’inizio del coma (Luauté et al., 2010).,
Un VS che dura più di un anno dopo la TBI o sei mesi dopo la malattia anossica/vascolare era considerato “permanente”, un’etichetta che implica irreversibilità o estrema improbabilità di un ulteriore miglioramento anche minimo. Tuttavia, secondo gli studi sul recupero tardivo della coscienza-oltre 12 mesi dopo l’esordio in TBI o 3 mesi dopo l’inizio in non-TBI-alcuni pazienti possono avere un potenziale di recupero aggiuntivo degno di nota (Higashi et al., 1981; Levin et al., 1991)., In ogni caso, l’emergere di uno stato di coscienza più coerente può richiedere mesi, o addirittura anni in rari casi, ed è sempre associato a disabilità funzionale da grave a estremamente grave e a un risultato funzionale scadente.
I dati sull’emergenza da MCS sono viziati dalla scarsa affidabilità degli indicatori prognostici e probabilmente dalle varie terminologie utilizzate negli ultimi anni per definire l’emergenza da VS. Come con VS, più a lungo persiste l’MCS, minore è la probabilità di recupero., In un gruppo di pazienti con TBI acuta inizialmente in un MCS, il 40% riprenderà la piena coscienza entro 12 settimane dall’infortunio e fino al 50% riprenderà la funzione indipendente a un anno (Giacino et al., 2004).
Lammi et al. ha scoperto che il recupero dei pazienti dopo un MCS prolungato variava notevolmente. La durata dell’MCS non sembra influenzare l’esito psicosociale, né preclude un significativo recupero funzionale (Lammi et al., 2005). Katz et al., dimostrato che i pazienti in VS la cui transizione a MCS si è verificata entro otto settimane dall’esordio sono suscettibili di continuare a recuperare a livelli funzionali più elevati, con una percentuale sostanziale riguadagnando l’indipendenza domestica e riprendendo attività produttive. I pazienti con TBI avevano maggiori probabilità di miglioramento rispetto a quelli con eziologia non-TBI, sebbene fossero ancora possibili miglioramenti significativi nel gruppo non-TBI (Katz et al., 2009).
Nessuna interpretazione neurologica del recupero tardivo da VS è stata avanzata e i primi predittori potrebbero non applicarsi (McMillan e Herbert, 2004; Voss et al.,, 2006; Singh et al., 2008), anche se la lenta ricrescita assonale nei pazienti danneggiati dal cervello potrebbe essere un’ipotesi intrigante come meccanismo biologico di recupero tardivo (Voss et al., 2006). Presi nel loro complesso, questi dati confermano che un’accurata diagnosi precoce dei pazienti con disturbi della coscienza a seguito di lesioni cerebrali è fondamentale per prevedere l’esito., Gli errori diagnostici possono causare ai pazienti una prognosi peggiore, che può limitare il loro accesso ai servizi, in particolare ai servizi di riabilitazione — questo, in particolare, è una delle principali preoccupazioni per questi pazienti più disabili (Baricich et al., 2017; Taricco et al., 2006)—, e impedire loro di ricevere i migliori approcci medici, farmacologici e fisioterapici.
Inoltre, non c’è ancora consenso sull’interpretazione delle convulsioni nei pazienti VS che successivamente riprendono conoscenza., L’elettroencefalografia non sembra identificare alcun pattern specifico in VS o MCS, né avere alcun valore particolare nel predire la prognosi: in alcuni casi sono stati riportati tracciamenti essenzialmente normali (Bernat, 2009). Il ritmo alfa è associato all’emergenza da VS, mentre vi è una mancanza di dati EEG sistematici su MCS (Giacino et al., 2005). Tuttavia, alcuni ricercatori hanno descritto SE non tonico-cloniche in pazienti con coscienza alterata (Lowenstein et al., 1992; Privitera et al., 1994) mentre Towne et al., sottolinea che i pazienti in coma possono presentare uno stato epilettico non convulsivo, anche senza chiari segni epilettiformi clinici, e questa può essere una causa non riconosciuta di alterazioni della coscienza (Towne et al., 1998). Sebbene, sulla base del nostro carico di casi, non sia possibile collegare la terapia anticonvulsivante con il recupero della coscienza, il monitoraggio EEG dovrebbe essere considerato una parte essenziale della valutazione dei pazienti VS e MCS per evitare sia la sotto-diagnosi che il sotto-trattamento, con conseguente gestione e risultato non ottimali (Towne et al., 2000)., Inoltre, altre tecniche di imaging come la scansione PET/CT potrebbero svolgere un ruolo chiave nella definizione della prognosi dei pazienti affetti da gravi lesioni cerebrali (Picelli et al., 2015; Lupi et al., 2014).
La definizione di diagnosi e prognosi di gravi lesioni cerebrali acquisite (sABI) è stato un importante argomento discusso durante la Conferenza Italiana di Consenso tenutasi a Salsomaggiore (Parma, Italia) nel 2010. De Tanti et al., ha affermato che erano necessari ulteriori studi clinici per chiarire i meccanismi di base del sABI e per perfezionare la diagnosi al fine di migliorare i programmi di riabilitazione per questi pazienti in fase di terapia intensiva (De Tanti et al., 2015).
Inoltre, come dimostrato anche da un recente studio multicentrico, è obbligatorio sviluppare programmi di riabilitazione precoce in pazienti con gravi lesioni cerebrali al fine di ridurre la loro degenza ospedaliera (Bartolo et al., 2016.).,
In conclusione, i nostri dati suggeriscono che diverse variabili possono aumentare la probabilità di transizione verso MCS, vale a dire il sesso maschile, i giovani, un tempo più breve dall’insorgenza di VS, lesioni cerebrali diffuse e la presenza di SE.
Inoltre, in un follow-up di 4 anni, abbiamo osservato una transizione da VS a MCS in alcuni pazienti con gravi lesioni cerebrali.,
Questi dati evidenziano la potenziale importanza del monitoraggio a lungo termine dei pazienti con disturbi cronici della coscienza dopo gravi lesioni cerebrali; pertanto, dovremmo considerare l’implementazione di un adeguato follow-up di questi pazienti al fine di ottimizzare il loro accesso ai servizi di riabilitazione.