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Antidepressivi e dolore neuropatico

Molti antidepressivi sono efficaci nel trattamento del dolore, ma non tutti e non nella stessa misura.

Antidepressivi triciclici. I TCA sono gli antidepressivi più studiati per il trattamento del dolore neuropatico e sono un pilastro nell’armamentario di trattamento.1 Questi antidepressivi inibiscono la ricaptazione di serotonina e noradrenalina alla sinapsi, ma lo fanno in modo differenziato in base alla struttura chimica. Le ammine terziarie (ad es.,, amitriptilina, doxepina, imipramina) inibiscono la serotonina in misura maggiore rispetto alla noradrenalina. Al contrario, le ammine secondarie (ad esempio, desipramina, nortriptilina) hanno effetti più pronunciati sulla noradrenalina. Mentre alcuni autori riportano un’efficacia approssimativamente uguale tra queste due sottoclassi di TCA, altri 4 consigliano che le ammine terziarie siano un po ‘ più efficaci delle ammine secondarie.1,2,6 È interessante notare che il sollievo dal dolore sembra essere indipendente dagli effetti antidepressivi di questi farmaci e può essere raggiunto a dosi inferiori a quelle utilizzate nel trattamento della depressione., Mentre i TCA sono affidabili ed efficaci, il loro uso è potenzialmente complicato da una serie di effetti collaterali (ad esempio, aumento di peso, effetti anticolinergici, ipotensione ortostatica, effetti cardiovascolari, letalità in caso di sovradosaggio).

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) esercitano la loro efficacia prevalentemente attraverso l’inibizione della ricaptazione della serotonina. Rispetto ai TCA nella gestione del dolore neuropatico, i dati relativi agli SSRI sono più incongruenti3, 6 e gli studi sono considerevolmente meno numerosi., Ad oggi, paroxetina e citalopram hanno dimostrato una modesta efficacia nella gestione del dolore neuropatico, mentre la fluoxetina non ha dimostrato alcuna efficacia.1 L’impressione generale è che gli SSRI siano meno efficaci di altre opzioni antidepressive nel trattamento del dolore neuropatico.2,4,9-11 In effetti, da una prospettiva conservativa, sembra che gli SSRI non siano superiori agli altri tipi di antidepressivi utilizzati nel trattamento del dolore neuropatico, come i TCA.12 Mentre gli effetti collaterali di SSRI sono generalmente lievi, c’è il rischio di aumento di peso con l’uso a lungo termine di alcuni (ad es.,, paroxetina) così come disfunzione sessuale e sintomi di interruzione con interruzione improvvisa.

Venlafaxina. La venlafaxina è un antidepressivo insolito e ad azione mista che inibisce prevalentemente la ricaptazione della serotonina a basse dosi e la ricaptazione della noradrenalina a dosi più elevate. Pertanto, a differenza degli SSRI e come i TCA, la venlafaxina colpisce entrambi i neurotrasmettitori chiave che si ipotizza siano coinvolti nella modulazione del dolore neuropatico., A sostegno di questa osservazione teorica, case report1,13 e studi empirici9,14 indicano che la venlafaxina è efficace per la gestione del dolore neuropatico a dosi di 150 mg al giorno o superiori (cioè dosi tipiche di antidepressivi). La venlafaxina ha anche dimostrato l’efficacia con la gestione del dolore in uno studio in cui è stata aggiunta a gabapentin.4 Nel trattamento del dolore neuropatico, venlafaxina è paragonabile a imipramina, 2,10,13 suggerendo che può essere paragonabile ad altri TCA pure., Nonostante un profilo di effetto collaterale più lieve rispetto ai TCA, la venlafaxina può elevare la pressione sanguigna e presenta una sindrome da interruzione con interruzione improvvisa.

Bupropione. Bupropione inibisce la ricaptazione di noradrenalina e dopamina. In uno studio crossover in doppio cieco su pazienti con varie forme di dolore neuropatico, a dosi di 300 mg al giorno, bupropione SR è risultato simile nell’efficacia ai TCA.4 Secondo la teoria proposta di come gli antidepressivi funzionano nelle sindromi dolorose (cioè, effetti doppi su serotonina e norepinefrina), il bupropione chiaramente “rompe le regole.,”Questa osservazione indica che altri tipi di antidepressivi richiedono anche indagini come potenziali farmaci nel trattamento del dolore. Bupropione ha due controindicazioni cliniche assolute (cioè, storia attuale o passata di convulsioni o disturbi alimentari) e può essere eccessivamente attivante per alcuni pazienti.15

Duloxetina. Duloxetina è l’unico antidepressivo approvato dalla US Food and Drug Administration per il trattamento del dolore neuropatico. È presumibilmente un farmaco a doppia azione (cioè inibisce sia la serotonina che la noradrenalina)., Duloxetina è stata confermata in diversi studi come agente efficace nel trattamento del dolore neuropatico.13 Dosi per il trattamento del dolore neuropatico e della depressione sono comprese tra 60 mg e 120 mg al giorno. È interessante notare che, in uno studio su volontari sani che stavano assumendo dosi di 60 mg al giorno di duloxetina, il farmaco ha mostrato un notevole effetto sull’inibizione della ricaptazione della serotonina, ma non sull’inibizione della ricaptazione della noradrenalina.Se questi dati possono essere generalizzati alla popolazione clinica, indicano che gli effetti dei neurotrasmettitori di duloxetina possono essere dose-dipendenti., Se è così, allora come bupropione, duloxetina può essere un’eccezione inaspettata al requisito ipotizzato per la doppia inibizione della ricaptazione della serotonina/noradrenalina nel trattamento del dolore neuropatico. Non siamo a conoscenza di studi comparativi tra duloxetina e TCA. Per quanto riguarda gli effetti collaterali, duloxetina può causare nausea, sonnolenza, vertigini e affaticamento.

Confronti di antidepressivi. Sulla base dei dati presentati, abbiamo sviluppato una tabella di confronto di questi vari antidepressivi (Tabella 1)., Come avvertimento, si prega di notare che ci sono stati pochi confronti testa a testa tra TCA e altri tipi di antidepressivi; quindi, abbiamo dovuto fare affidamento su alcune interpretazioni di questi dati. Gli antidepressivi più efficaci per il trattamento del dolore neuropatico sembrano essere i TCA di ammina terziaria (amitriptilina, doxepina, imipramina), venlafaxina, bupropione e duloxetina. Questi sembrano essere seguiti da vicino nell’efficacia dai TCAS secondari-amminici (desipramina, nortriptilina). Antidepressivi modestamente efficaci possono includere la paroxetina SSRI e citalopram., Gli antidepressivi inefficaci includono fluoxetina.,rison di antidepressivi per il trattamento del dolore neuropatico