Discussione
I pazienti diabetici sono ad aumentato rischio di malattie comuni della mano per le quali un’iniezione di corticosteroidi può fornire un sollievo duraturo.4 L ‘attuale studio ha mostrato un aumento dei livelli di glucosio nel sangue 1 e 2 giorni dopo l’ iniezione con ritorno al basale al giorno 3. I pazienti con maggiore probabilità di manifestare un aumento dei livelli di glucosio nel sangue sono stati pazienti con diabete di tipo 1 e pazienti dipendenti dall’insulina.,
Studi precedenti hanno mostrato un impatto variabile delle iniezioni di corticosteroidi sul controllo diabetico del glucosio. Habib e Ahmad hanno valutato l’effetto su18 pazienti diabetici di tipo 2 (6 usando insulina) sottoposti a iniezioni di corticosteroidi intra-articolari nella spalla.15 Non hanno trovato alcun effetto significativo sui livelli di glucosio nel sangue dopo l’iniezione o sulle misure a lungo termine di controllo glicemico (fruttosamina). Hanno anche studiato 24 pazienti (10 con insulina) sottoposti a iniezioni di corticosteroidi intra-articolari per l’osteoartrosi del ginocchio.,A differenza del loro precedente studio sulle iniezioni di spalla, questo studio ha mostrato un aumento dei valori di glucosio nel sangue per 2-4 giorni dopo l’iniezione. Non è chiaro se la posizione dell’iniezione, la popolazione in studio o la differenza nel tipo di corticosteroide possano aver rappresentato la differenza nei risultati. Il nostro studio suggerisce, tuttavia, che il maggior numero di utenti di insulina tra i pazienti sottoposti a iniezioni intra-articolari del ginocchio può aver determinato un cambiamento nei livelli di glucosio nel sangue post-iniezione., Come mostrato nella Figura 3, nei pazienti che non assumevano insulina è stata osservata una variazione minima dei livelli di glucosio ematico post-iniezione rispetto ai valori basali.
Due studi hanno valutato l’effetto delle iniezioni di corticosteroidi nella mano. Wang e Hutchison hanno seguito 18 pazienti che hanno ricevuto 10 mg di acetato di metilprednisolone per il grilletto.10 Questi pazienti hanno mostrato un aumento medio del 73% rispetto ai valori basali al giorno 1 dopo l ‘ iniezione, senza alcuna differenza statisticamente significativa nei valori nei giorni 2-5., Probabilmente a causa della loro piccola popolazione, non hanno trovato alcuna differenza nella variazione dei livelli di glucosio nel sangue tra i pazienti diabetici di tipo 1 e tipo 2. Anche i valori basali di glucosio nel sangue del paziente non sono stati registrati in modo prospettico. Ai pazienti è stato semplicemente chiesto di ricordare i livelli medi del mattino. Catalano et al. valutati i livelli di glucosio nel sangue mattutino in 23 pazienti diabetici che hanno ricevuto un’iniezione extra-articolare di 10 mg di triamcinolone acetonide nella mano.I loro dati hanno rivelato un piccolo aumento statisticamente significativo nei giorni 1 e 5 post – iniezione di 14,2 e 9,7 mg/dl, rispettivamente., A differenza di Wang et al, i diabetici insulino-dipendenti hanno sperimentato livelli di glucosio nel sangue post – iniezione statisticamente significativi rispetto ai diabetici non insulino-dipendenti. Gli autori, tuttavia, non erano sicuri di aver ottenuto i dati del mattino prima della colazione; alcuni pazienti potrebbero aver registrato livelli di glucosio nel sangue del mattino post-prandiale. Questo probabilmente ha contribuito alla variazione dei loro dati.
Lo studio attuale ha arruolato il doppio del numero di partecipanti e ha utilizzato 5 giorni di dati di controllo del paziente per il confronto dei valori di glucosio nel sangue post-iniezione., I nostri dati hanno mostrato risultati simili con un forte aumento dei livelli di glucosio nel sangue nei giorni 1 e 2 post-iniezione con un ritorno ai valori basali al giorno 3. Con la nostra dimensione del campione, siamo stati in grado di valutare i fattori associati agli aumenti dei livelli di glucosio nel sangue post-iniezione. La presenza del diabete di tipo 1 e del diabete insulino-dipendente ha previsto maggiori cambiamenti nei livelli di glucosio nel sangue post-iniezione quando si tiene conto della quantità di iniezione nel nostro modello di regressione. Tuttavia, il controllo cronico del glucosio (HbA1c) non è stato associato a cambiamenti nei valori di glucosio nel sangue post-iniezione., Ciò suggerisce che la glicemia cronicamente elevata non aumenta l’elevazione dei livelli di glucosio post-iniezione nei diabetici insulino-dipendenti.
C’erano diverse limitazioni al nostro studio. Il sessanta per cento dei partecipanti ha restituito i registri di glucosio nel sangue completamente completati nonostante siano state fornite buste auto-indirizzate e promemoria delle chiamate telefoniche. Nonostante dati basali simili, non possiamo essere certi che quelli che non restituivano o restituivano registri incompleti fossero simili ai pazienti che restituivano registri completamente completati, quindi, possibilmente introducendo pregiudizi differenziali., Allo stesso modo il 75% dei pazienti ha riportato livelli di HbA1c e quelli che non hanno riportato il loro valore potrebbero essere stati sistematicamente diversi da quelli che lo hanno fatto. Inoltre, le iniezioni in questo studio non sono state somministrate in modo uniforme agli spazi articolari o alle guaine tendinee.
In questo progetto di studio, non abbiamo raccolto i valori basali di glucosio nel sangue pre-iniezione. Riteniamo, tuttavia, che il nostro follow-up di 14 giorni sia stato sufficiente per garantire che i livelli di glucosio nel sangue del paziente dai giorni 10-14 rappresentassero valori basali., Se infatti i livelli di glucosio nel sangue fossero elevati durante il periodo di controllo, ciò influenzerebbe i risultati verso l’ipotesi nulla. La scoperta non significativa ma potenzialmente rilevante che più pazienti che ricevevano un’iniezione extra-articolare avevano un aumento del glucosio di > 50 mg / dl rispetto a quelli con iniezione intra-articolare merita ulteriori studi in quanto eravamo sottodimensionati per questa analisi del sottogruppo. Infine, l’effetto Hawthorne può portare a un cambiamento nel comportamento del paziente (ad esempio una migliore gestione del diabete)., Nonostante questi potenziali pregiudizi verso l’ipotesi nulla, i nostri dati hanno ancora rivelato un aumento dei valori di glucosio nel sangue post-iniezione.
Il design case-cross over ha rafforzato il nostro studio permettendoci di confrontare i livelli di glucosio ematico post-iniezione di ciascun paziente con i propri valori basali senza sospendere il trattamento. Questo non era uno studio controllato in quanto abbiamo chiesto ai pazienti di continuare a gestire il loro diabete nel loro modo tipico. Riteniamo che ciò rafforzi anche i risultati in quanto le condizioni assomigliano più da vicino allo scenario clinico tipico.,
I nostri risultati aggiungono alla prova che le iniezioni del corticosteroide per gli stati comuni della mano non dovrebbero essere trattenute dai pazienti diabetici. In precedenza, abbiamo consigliato a tutti i pazienti diabetici potrebbe esserci un aumento transitorio dei livelli di glucosio nel sangue dopo un’iniezione. Sulla base dei nostri dati, ora diciamo ai pazienti che è probabile che ci sia un aumento transitorio dei livelli di glucosio nel sangue potenziato nei diabetici di tipo 1 e in quelli che assumono insulina. Questi pazienti devono mantenere un monitoraggio vigile del glucosio e regolare i loro farmaci di conseguenza., Non possiamo fornire un valore specifico di glucosio al di sopra del quale le iniezioni devono essere evitate. Tuttavia, consigliamo cautela nei pazienti diabetici di tipo I e in quelli in terapia con insulina quando si considera l’iniezione di steroidi se i livelli di glucosio sono stati acutamente instabili nei giorni precedenti l’iniezione.