La rimozione dell’hardware è consigliata dopo la riparazione della frattura della caviglia?

Abstract

Le indicazioni e la necessità clinica per la rimozione di routine dell’hardware dopo il trattamento della frattura della caviglia o della tibia distale con riduzione aperta e fissazione interna sono contestate anche quando il dolore correlato all’hardware è insignificante. Pertanto, abbiamo determinato gli effetti clinici della rimozione di routine dell’hardware indipendentemente dal grado di dolore correlato all’hardware, specialmente nella prospettiva delle attività quotidiane dei pazienti., Questo studio è stato condotto su 80 casi consecutivi (78 pazienti) trattati con chirurgia e rimozione dell’hardware dopo l’unione ossea. Ci sono state 56 fratture alla caviglia e 24 alla tibia distale. Il dolore correlato all’hardware, la rigidità articolare della caviglia, il disagio in deambulazione e la soddisfazione del paziente sono stati valutati prima e almeno 6 mesi dopo la rimozione dell’hardware. Il punteggio del dolore prima della rimozione dell’hardware era 3.4 (intervallo da 0 a 6) e diminuito a 1.3 (intervallo da 0 a 6) dopo la rimozione. 58 (72,5%) pazienti hanno sperimentato una migliore rigidità della caviglia e 65 (81,3%) meno disagio mentre si cammina su terreno irregolare e 63 (80.,8%) i pazienti erano soddisfatti della rimozione dell’hardware. Questi risultati suggeriscono che la rimozione di routine dell’hardware dopo la frattura della caviglia o della tibia distale potrebbe migliorare il dolore correlato all’hardware e migliorare le attività quotidiane e la soddisfazione del paziente anche quando il dolore correlato all’hardware è minimo.

1. Introduzione

Le fratture dislocate della caviglia e della tibia distale sono tra le fratture più comuni delle estremità e sono spesso trattate con riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) ., Tuttavia, se l’hardware debba essere rimosso di routine dopo che l’unione ossea è stata raggiunta e in assenza di dolore sostanziale relativo all’hardware è controverso , in parte perché pochi studi hanno affrontato questa domanda.

Il dolore da irritazione dei tessuti molli quando le normali attività riprendono dopo la guarigione della frattura è un’indicazione tipica per la rimozione degli impianti dagli adulti . Le preoccupazioni per il mantenimento degli impianti metallici includono infezione tardiva profonda, allergia o tossicità del metallo, tumorigenicità, migrazione dell’hardware, guasto del metallo e frattura secondaria alle estremità delle piastre ., Tuttavia, le indicazioni raccomandate per la rimozione dell’hardware nei libri di testo chirurgici differiscono. Recentemente, Hanson et al. ha riferito che molti chirurghi preferiscono lasciare gli impianti in situ e non sono convinti di effetti avversi clinicamente significativi, ma questo rapporto ha descritto solo le opinioni dei chirurghi e i modelli di pratica e non ha considerato l’argomento dal punto di vista del paziente .

L’incidenza del dolore tardivo nei siti dell’hardware della frattura e il tasso di rimozione dell’hardware per il dolore tardivo per le fratture della caviglia o della tibia distale non sono ben documentati., Inoltre, sono disponibili poche informazioni sui meriti relativi della rimozione dell’hardware dopo ORIF e quasi nessuno studio ha considerato il cambiamento dello stato funzionale dei pazienti correlato alle attività quotidiane dopo la rimozione dell’hardware di routine . Pertanto, lo scopo di questo studio era di determinare gli effetti clinici nella prospettiva dei pazienti della rimozione di routine dell’hardware dopo l’unione ossea delle fratture della caviglia o della tibia distale, indipendentemente dal grado di dolore correlato all’hardware.

2., Pazienti / Materiali e metodi

L’approvazione del Comitato di revisione istituzionale è stata ottenuta per questo studio e il consenso informato è stato ottenuto da tutti i pazienti coinvolti. Abbiamo utilizzato alcuni impianti che includevano viti corticali da 3,5 mm, viti cannulate a filettatura parziale da 4,0 mm, piastre tubolari di un terzo e/o piastre di compressione di bloccaggio (Synthes AG, Bettlach, Svizzera) per trattare tutte queste fratture., Questo studio ha incluso pazienti che erano già stati inizialmente trattati da ORIF presso la nostra istituzione da luglio 2006 a luglio 2010 e arruolati consecutivi 80 caviglia o distale fratture tibiali che hanno subito la rimozione dell’hardware dopo frattura ossea unione. I pazienti con fratture distali della tibia intra-articolare sono stati esclusi perché il dolore articolare intra-articolare potrebbe confondere i risultati.,

La rimozione dell’hardware è stata raccomandata di routine solo dopo un corso non eventful e un’unione ossea confermata radiograficamente, di solito circa 1 anno dopo l’intervento chirurgico, anche quando il dolore correlato all’hardware o il disagio alla caviglia mal definito erano minimi. L’hardware non è stato rimosso dai pazienti con età superiore a 65 anni considerando l’aspettativa di vita. I pazienti sono stati seguiti per almeno 6 mesi dopo la rimozione.,

I pazienti sono stati intervistati presso la clinica da uno degli autori (JIK) che ha utilizzato un questionario su misura per valutare i cambiamenti funzionali nelle attività quotidiane dopo la rimozione dell’hardware come mostrato come segue.

Valutazione del paziente dopo la rimozione dell’hardware

Tutte le interviste sono state eseguite da uno degli autori (JIK). Il dolore è stato valutato su una scala analogica visiva di 10 cm (VAS) ancorato ad un’estremità da “nessun dolore” e l’altro come “peggior dolore immaginabile.,”Altre domande hanno valutato la rigidità della caviglia e il cambiamento nel disagio alla caviglia mentre si cammina su una superficie irregolare, mentre si cammina al piano di sopra e mentre si accovaccia. Inoltre, sono state raccolte informazioni sulla soddisfazione del paziente, sul gonfiore intermittente e sulla formazione di cicatrici chirurgiche.

2.1. Analisi statistica

Quando si confrontano i pazienti di frattura della tibia con i pazienti di frattura della caviglia, abbiamo usato il punteggio del dolore VAS come indicatore di risultato primario e determinato la dimensione dell’effetto come 1 per l’analisi di potenza retrospettiva., Pertanto, un’analisi di potenza ha indicato che una dimensione del campione di 24 fornirebbe il 90% di potenza statistica per rilevare un effetto di questa dimensione tra i due gruppi (, ) con l’uso del test di Mann–Whitney. Pertanto, il confronto di due gruppi (, 56) ha soddisfatto i requisiti di potenza statistica di questo studio. Nel confronto del dolore preoperatorio e postoperatorio, Wilcoxon ha firmato il test dei ranghi è stato utilizzato. Il test esatto di Fisher è stato utilizzato per confrontare la frequenza delle complicanze., Abbiamo utilizzato il test di correlazione di Spearman per analizzare le associazioni tra la soddisfazione del paziente e altri fattori indipendenti: età, punteggi del dolore preoperatorio e postoperatorio, miglioramento della cicatrice, miglioramento del gonfiore e rottura della vite.

L’analisi di regressione logistica è stata eseguita anche con variabili significative a livello 0.1 nell’analisi univariabile. Per evitare l’idea che questo studio sia apparso più significativo di quanto non sia in realtà, abbiamo analizzato separatamente i pazienti lievemente sintomatici (punteggio del dolore 3)., Negli ultimi 33 casi arruolati, prima della rimozione dell’hardware abbiamo chiesto ai pazienti se sarebbero stati sottoposti alla rimozione dell’hardware se il medico non avesse raccomandato un intervento chirurgico. A seguito di ciò, le risposte sono state confrontate tra pazienti che avrebbero e non avrebbero subito la rimozione dell’hardware senza la raccomandazione di un medico.

Se non diversamente indicato, il livello di significatività per tutti i test statistici è stato fissato al 5% e tutti i test sono stati a due code. L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software SPSS (versione 20, IBM Inc., New York) che è stato utilizzato in tutto per questa analisi statistica.

3., Risultati

Abbiamo studiato 80 fratture in 56 uomini e 22 donne, tutte seguite per più di 6 mesi dopo la rimozione dell’hardware (media, 17; intervallo da 7 a 37 mesi). L’età media alla rimozione dell’hardware era di 41,8 (intervallo, da 18 a 64) anni. Le 56 fratture della caviglia sono state classificate utilizzando i criteri di Lauge-Hansen: 39 (69,6%) delle 56 erano di tipo supinazione-rotazione esterna, 3 (5,4%) erano di tipo supinazione-adduzione, 13 (23,2%) erano di tipo pronazione-rotazione esterna e 1 (1,8%) era di tipo pronazione-abduzione., Tutte le 24 fratture distali della tibia sono state classificate come 43A secondo la classificazione OA/Orthopaedic Trauma Association . Una piastra e viti sono state utilizzate per la fissazione interna in 64 pazienti (66 fratture) e solo viti sono state utilizzate in 14 pazienti (14 fratture; Tabella 1).

L’unione ossea radiografica è stata confermata per tutti i 78 pazienti con 80 fratture, e tutti sono stati seguiti abbastanza a lungo dopo ORIF per aver raggiunto il massimo recupero prima della rimozione programmata dell’hardware., Quando il raggiungimento dell’unione ossea era incerto sulla semplice radiografia e sull’esame fisico, la conferma dell’unione è stata ottenuta mediante tomografia computerizzata (CT). Di conseguenza, il tempo medio dalla chirurgia della frattura dell’indice alla rimozione dell’hardware è stato di 23,6 (intervallo da 7 a 240) mesi.

I punteggi medi del dolore erano significativamente più bassi dopo la rimozione generale dell’hardware e per le fratture della caviglia e della tibia, sia dopo la fissazione con piastre o viti, sia tra i pazienti con punteggi del dolore preremovale pari o inferiori a 3 (Tabella 2).,

Per quanto riguarda i tipi di hardware, il punteggio medio del dolore VAS nel gruppo di fissazione della piastra (66 fratture) è diminuito significativamente da 3,4 (intervallo da 0 a 6) a 1,3 (intervallo da 0 a 6) (). Allo stesso modo, il punteggio VAS medio nel gruppo di fissaggio a vite (14 fratture) è diminuito significativamente da 3.2 (intervallo da 0 a 5) prima a 1.1 (intervallo da 0 a 3) dopo la rimozione dell’hardware (). Anche in questo caso, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa tra questi due gruppi () (Tabella 2).,

Circa il 72% di tutti i pazienti ha riportato miglioramenti soggettivi nella rigidità della caviglia, mentre circa l ‘ 89% dei pazienti ha migliorato camminare su terreni sconnessi, salire le scale e accovacciarsi (Tabella 3). 63 pazienti (80,8%) erano soddisfatti della rimozione dell’hardware e solo tre pazienti erano insoddisfatti della rimozione dell’hardware, uno dei quali inizialmente lamentava dolore alla caviglia da artrite post-traumatica alla caviglia. Tra tutti i pazienti 78, 73 (94%) hanno dichiarato di essere disposti a sottoporsi nuovamente a un intervento chirurgico di rimozione dell’hardware in circostanze simili, e 69 (88%) hanno dichiarato di raccomandare un intervento chirurgico di rimozione ad altri., Satisfaction was affected by postoperative pain VAS, scar improvement, swelling improvement, and screw breakage (Table 4).

Complicanze della rottura della vite si sono verificate in quattro pazienti, due dei quali con fratture distali della tibia e gli altri con frattura della caviglia. Nessuno si lamentava dei sintomi a causa del frammento di vite rimanente. La frequenza di tale complicazione non differiva significativamente tra i due gruppi (). Il grado e la gravità del gonfiore intermittente della caviglia sono diminuiti in 58 (72,5%) pazienti, mentre è aumentato in 4 (5%).

Nell’analisi dei sottogruppi, tutti i 43 pazienti che avevano un dolore preoperatorio minimo (punteggio 3) sono migliorati significativamente dal punteggio medio di 2,21 alla media di 0.,77 (Tabella 2). Di questo stesso gruppo di pazienti, 37 (86%) erano soddisfatti della rimozione dell’hardware. È interessante notare che la soddisfazione dei pazienti con punteggi del dolore preoperatorio ancora più bassi (VAS 3) è stata più influenzata dal punteggio del dolore postoperatorio rispetto a qualsiasi altro fattore, come la rottura della cicatrice o della vite (Tabella 5).,

Degli ultimi 33 pazienti arruolati, 24 (73%) sono stati sottoposti a rimozione dell’hardware su raccomandazione del medico piuttosto che su propria richiesta e 18 (75%) dei 24 pazienti hanno riportato soddisfazione per l’intervento di rimozione dell’hardware. Altri cinque pazienti hanno tutti mostrato una risposta equa anche se il loro dolore è stato ridotto. Solo 1 (4,17%) dei 24 pazienti era insoddisfatto dell’intervento, il motivo era una cicatrice ipertrofica e una vite rotta.

4., Discussione

L’ORIF delle fratture della caviglia dislocate è uno degli interventi chirurgici più comuni in campo ortopedico e ha mostrato risultati migliori rispetto alla riduzione chiusa e all’immobilizzazione del getto . Tuttavia, l’hardware fisso internamente può causare dolore, limitare il movimento della caviglia e provocare protrusioni cutanee o disagio a causa di carenze muscolari nella regione e nelle prossimita ‘ anatomiche della pelle e delle ossa . Jacobsen et al. riferito che 89.,il 4% delle fratture della caviglia internamente fisse provoca segnalazioni di disagio, come dolore su impianti e tessuto cicatriziale, riduzione del movimento articolare della caviglia e dolore correlato allo sforzo . La rimozione dell’hardware di fissazione della frattura è risultata essere compresa nel 30% degli interventi chirurgici programmati e nel 15% del totale in uno studio finlandese e nel 5% di tutti gli interventi ortopedici in uno studio condotto negli Stati Uniti .

Tuttavia, le indicazioni e la necessità clinica di rimozione dell’hardware di routine dopo il trattamento delle fratture distali della tibia o della caviglia da parte di ORIF sono contestate, specialmente quando il dolore correlato all’hardware è trascurabile ., Pertanto, la decisione viene solitamente presa dalla preferenza del chirurgo . Alcuni medici raccomandano la rimozione per tutti i pazienti, mentre altri la raccomandano solo per i pazienti giovani e attivi, perché è stato segnalato che la rimozione dell’hardware pone potenziali rischi di lesioni neurovascolari, rifrazione e rottura dell’impianto . Di conseguenza, i benefici della procedura dovevano superare questi rischi, anche se, aneddoticamente, le attività quotidiane sembrano migliorare nella maggior parte di questi pazienti dopo la rimozione dell’hardware e la maggior parte sembra essere soddisfatta della procedura di rimozione ., Attraverso questo studio, abbiamo cercato di verificare che la rimozione dell’hardware in questi pazienti con dolore lieve correlato all’hardware migliora lo stato funzionale nella prospettiva del paziente e la soddisfazione del paziente.

Precedenti studi di outcome sulla rimozione dell’hardware sono stati limitati al dolore correlato all’hardware. Brown et al. e Keating et al. trovato completo sollievo dal dolore al ginocchio dopo la rimozione dell’hardware nel 45% e nel 27% di tutti i casi, rispettivamente, dopo la rimozione dell’unghia della tibia, mentre Jacobsen et al. e il presente studio ha rilevato che 75% e 80.,il 77%, rispettivamente, dei pazienti con una frattura alla caviglia era soddisfatto della rimozione dell’hardware . Questi alti tassi di soddisfazione possono essere in parte spiegati dalle posizioni superficiali dell’hardware nella zona della caviglia e della tibia distale . Williams et al. recentemente riportato i benefici della rimozione dell’impianto dal piede e dalla caviglia solo in caso di dolore legato all’hardware . Ma, abbiamo eseguito regolarmente la rimozione dell’impianto a tutti i pazienti indipendentemente dal loro grado di dolore e abbiamo esaminato altri sintomi.

Il nostro studio ha diverse limitazioni che meritano considerazione. In primo luogo, non abbiamo usato un gruppo di controllo., Determinare l’effetto della rimozione di routine dell’impianto mediante uno studio randomizzato, come la procedura fittizia, è difficile per ragioni etiche o metodologiche. Ad esempio, i pazienti possono facilmente conoscere l’esistenza del loro impianto perché l’hardware intorno all’articolazione della caviglia è solitamente prominente sulla pelle, il che impedisce lo studio in cieco e l’effetto placebo. Pertanto, abbiamo raccomandato di rimuovere regolarmente l’hardware da tutti i pazienti e separatamente analizzato sottogruppi che avevano sintomo lieve e quindi meno motivazione per avere hardware rimosso., In secondo luogo, il punteggio di valutazione funzionale standard, come l’American Orthopaedic Foot and Ankle Society, non è stato eseguito. Ma questo era perché i pazienti non si lamentavano di dolore significativo o altro disagio in attesa di compromissione funzionale. Anche i risultati di un esame fisico come il movimento della caviglia non sono stati inclusi nel questionario di questo studio, che avrebbe potuto essere meno distorto dalle aspettative dei pazienti., Nonostante queste limitazioni, riteniamo che questo risultato dello studio possa essere utilizzato per sviluppare studi prospettici di coorte o randomizzati controllati incentrati sugli effetti genuini della rimozione di routine dell’hardware.

5. Conclusioni

I nostri risultati di rimozione dell’hardware dopo ORIF per una frattura della caviglia o della tibia distale, anche in sintomi lievi, migliorano le attività quotidiane funzionali nella prospettiva dei pazienti e l’alta soddisfazione del paziente, supportando la raccomandazione di rimuovere regolarmente l’hardware da questi pazienti.

Divulgazione

Il livello di evidenza clinica è 4.,

Interessi concorrenti

Non sono segnalati interessi concorrenti.