L’attuale studio descrive l’epidemiologia delle fratture della caviglia base 1328 pazienti consecutivi registrati prospetticamente in SFR durante un periodo di 2 anni., L’attuale studio fa anche un’analisi più approfondita del modo in cui le fratture malleolari laterali, AO/O 44B1, sono state esaminate, classificate e trattate nello stesso periodo di tempo in uno dei più grandi centri ortopedici svedesi.
Per quanto riguarda l’epidemiologia di tutti i tipi di frattura della caviglia, i nostri risultati principali sono in linea con i risultati di studi precedenti . Abbiamo scoperto che le fratture della caviglia sono comuni in tutte le età e in entrambi i sessi. Le fratture bimalleolari più gravi tendono a colpire i giovani uomini, mentre le fratture unimalleolari colpiscono la fascia di età più avanzata e prevalentemente le donne.,
La classificazione delle fratture malleolari, così come il loro trattamento, è oggetto di dibattito. Al momento dello studio non c’erano linee guida rigorose presso il dipartimento riguardo a quali fratture trattare chirurgicamente e quali trattare non chirurgicamente. Il piano di trattamento era basato sulla conoscenza comune nel campo e la decisione di trattare chirurgicamente o meno è stata presa dal chirurgo curante., Abbiamo scoperto che, anche all’interno dello stesso reparto, c’era qualche variazione per quanto riguarda la classificazione delle fratture, il trattamento scelto e le successive restrizioni sul peso, riflettendo la mancanza di consenso in questo settore.
Tra i 439 pazienti dello studio in corso classificati come che hanno subito una frattura AO / O 44B1, il 31% si è presentato con dolorabilità mediale all’esame fisico. Secondo la classificazione AO/O, una frattura trans-sindesmotica del malleolo laterale, combinata con una rottura del legamento mediale, è una frattura 44B2., Di conseguenza, per definizione, una frattura 44B1 non ha una rottura significativa dei legamenti mediali. Un numero considerevole di questi pazienti con dolorabilità mediale, specialmente quelli in cui il medico responsabile ha deciso di trattare chirurgicamente, può essere sospettato di aver avuto una lesione del legamento mediale e non sono stati classificati correttamente. D’altra parte, di tutte le fratture B1 trattate non chirurgicamente, pur avendo dolorabilità mediale, in solo 1 caso il trattamento è stato cambiato in chirurgico in una fase precoce., Ciò potrebbe essere interpretato come indicante che il ritrovamento della tenerezza mediale non era uguale ad una lesione strutturale significativa del legamento mediale o che alcune fratture di B2 possono essere trattate non chirurgicamente.
Esiste un’apparente difficoltà nel determinare clinicamente se una frattura malleolare laterale abbia o meno una lesione associata al legamento mediale. Sono comunemente considerati segni clinici come tenerezza mediale, ecchimosi e gonfiore, nonché test di stabilità come il test di rotazione esterna o le radiografie di gravità dello stress ., Poiché questo fatto determina se la frattura è una frattura B1 stabile o una frattura B2 instabile, influisce sia sul trattamento di scelta che sull’affidabilità della classificazione della frattura. Nello studio attuale la presenza o l’assenza di dolorabilità mediale non sembra essere il fattore decisivo nella scelta tra un trattamento chirurgico o non chirurgico, probabilmente a causa della difficoltà di valutare clinicamente se una lesione del legamento mediale deve essere sospettata o meno., Se una frattura malleolare laterale è classificata come B1, pur avendo una lesione alle strutture mediali, e subisce un trattamento chirurgico, c’è chiaramente una mancanza di comprensione della classificazione AO/fracture-frattura ma un possibile trattamento corretto. D’altra parte, se una frattura malleolare laterale isolata stabile senza lesione mediale è correttamente classificata come B1 e subisce ancora un trattamento chirurgico, è probabilmente esposta a trattamenti chirurgici non necessari e ai rischi che ciò comporta.
Esistono prove a sostegno del decorso benigno delle fratture B1. Pakarinen HJ et al., ha scoperto che i pazienti non trattati chirurgicamente avevano meno dolore e un punteggio funzionale migliore rispetto ai pazienti trattati chirurgicamente . Hanno prodotto un algoritmo basato sulla stabilità da utilizzare nel processo decisionale per trovare il metodo appropriato di trattamento per le fratture della caviglia. Nel loro studio, il 75% delle fratture malleolari laterali isolate (Weber di tipo A o B) sono state trattate non chirurgicamente. Nessuno dei pazienti non trattati chirurgicamente aveva uno spostamento tardivo o aveva bisogno di un trattamento chirurgico durante il periodo di follow-up di 2 anni., In contrasto con questo, nel presente studio, 130 pazienti (30%) classificati come aver subito una frattura B1 sono stati trattati chirurgicamente. Questo probabilmente riflette una mancanza di comprensione della classificazione delle fratture della caviglia. Nonostante questo, pensiamo che questa sia una scoperta importante, dal momento che i dati nello studio attuale sono stati estratti da un registro nazionale di qualità utilizzato dai medici e quindi rappresentano la vita reale.
Jain N et al. linee guida implementate che mirano a diagnosticare le fratture della caviglia stabili in modo affidabile e gestirle senza radiografie di follow-up ., Le linee guida per la diagnosi e la gestione sono state adottate dal lavoro svolto da Wykes et al. . La frattura stabile della caviglia è stata definita come una frattura malleolare laterale isolata non posizionata senza dolorabilità o gonfiore mediale. La frattura doveva anche essere dovuta a bassa / media energia e ad essere una lesione chiusa. La frattura doveva essere all’altezza o al di sotto dell’articolazione tibiofibolare inferiore e non doveva esserci frattura malleolare mediale/posteriore. I pazienti sono stati trattati esclusivamente non chirurgicamente, il 91% in un tutore, e tutti sono stati autorizzati a sopportare il peso protetto immediato e a sopportare il peso completo dopo 1 settimana., Più dell ‘ 80% è stato clinicamente guarito dopo 4 settimane e non sono stati trovati pazienti con spostamento secondario.
Nello studio attuale, il 79% dei pazienti trattati chirurgicamente con B1 e il 50% dei pazienti trattati non chirurgicamente avevano una sorta di restrizione del peso oltre all’immobilizzazione. Se fissato chirurgicamente sul lato laterale, una frattura B potenzialmente instabile viene trasformata in una frattura stabile e, secondo l’opinione degli autori, dovrebbe essere consentito il pieno carico postoperatorio., Lo stesso vale per le fratture B stabili che, secondo gli autori, con il supporto di studi precedentemente menzionati, dovrebbero essere trattate non chirurgicamente e consentite la piena portanza.
Michelson et al. esaminato 82 fratture malleolari laterali non trattate chirurgicamente, seguite da radiografie ripetute, e non ha trovato alcuno spostamento secondario in nessuna fase . Come suggerito da Michelson et al. e dimostrato da Jain N et al.,, risparmi finanziari significativi possono essere raggiunti se i pazienti trattati non chirurgicamente non devono sottoporsi a esame radiografico di follow-up e sono soggetti a meno visite ambulatoriali.
Nell’attuale studio sulle fratture B1 non trattate chirurgicamente, l’esame radiografico di follow-up a 1 settimana ha modificato correttamente il piano di trattamento in soli 3 casi (< 1%). Ciò indica che non è necessario controllare queste fratture con radiografie a 1 settimana come una questione di routine, risparmiando denaro, tempo e radiazioni., Una limitazione nell’attuale studio è, tuttavia, la mancanza di un follow-up a lungo termine, soprattutto per le “fratture B1” non trattate chirurgicamente con tenerezza mediale rispetto allo spostamento e una successiva necessità di intervento chirurgico.
Un’altra limitazione dell’attuale studio è che include solo i pazienti trattati presso l’Ospedale universitario di Sahlgrenska. Tuttavia, poiché questo è il più grande centro ortopedico della Svezia, con un bacino di utenza primario di circa 600.000 abitanti, riteniamo che sia rappresentativo della popolazione della Svezia.,
I punti di forza dello studio attuale sono che include un gran numero di pazienti consecutivi in cui i dati sono stati raccolti in modo prospettico. Rispetto agli studi precedenti, include anche i pazienti che sono stati ospedalizzati, così come quelli trattati come pazienti esterni. Sono stati studiati due anni e i risultati non sono influenzati dalle variazioni stagionali. I risultati dello studio rivelano l’applicazione della classificazione AO/O e degli algoritmi di trattamento reali.
I risultati di Michelson et al., Jain et al., Wykes et al., e l’attuale studio supporta ulteriormente l’ipotesi che, con le giuste linee guida rigorosamente per distinguere le fratture stabili da quelle instabili della caviglia, le fratture stabili possano essere trattate con successo non chirurgicamente, con il pieno carico consentito e senza la necessità di radiografie di follow-up. Ciò minimizzerebbe la probabilità che i pazienti vengano esposti ai rischi di un intervento chirurgico con una frattura che potrebbe anche essere trattata non chirurgicamente. Minimizzerebbe anche il numero di radiografie per paziente, riducendo sia i costi che i rischi inutili., Crediamo che un algoritmo che consente di portare in anticipo il peso ridurrebbe la sofferenza del paziente e consentirebbe un ritorno anticipato all’attività fisica e al lavoro, vantaggioso sia per l’individuo che per la società. I risultati dell’attuale studio possono essere utilizzati per migliorare il trattamento per questo tipo molto comune di frattura della caviglia e per rendere l’uso più efficace delle risorse sanitarie.