Trattamento per la leucemia a cellule capellute
La leucemia a cellule capellute (HCL) è una neoplasia rara, ma una delle più trattate con successo di tutte le leucemie. Dall’avvento di agenti efficaci negli anni ‘ 80, la maggior parte dei pazienti godrà di una remissione della malattia molto prolungata. Sebbene il trattamento attuale non sia considerato curativo, diverse terapie possono essere somministrate in sequenza, se necessario, per controllare la malattia.,
È necessario un giudizio clinico attento ed esperto per prendere la decisione più appropriata per ogni singolo paziente riguardo al momento ottimale per iniziare il trattamento e quale agente scegliere per trattare l’HCL del paziente.
Quando iniziare il trattamento?
La decisione di quando iniziare il trattamento dipende dal carattere dei sintomi riscontrati dal paziente e dal grado di anomalia nell’emocromo.,
Non tutti i pazienti richiedono un trattamento immediatamente dopo la diagnosi e possono essere monitorati fino a quando non è necessario. Questo è chiamato “monitoraggio attivo” e aiuta a evitare i potenziali effetti collaterali del trattamento quando non necessario. Questo approccio orologio e attesa può essere difficile e ansioso per i pazienti e le loro famiglie. Tuttavia, a differenza di altri tipi di cancro o di alcuni altri sottotipi più acuti di leucemie, è sicuro aspettare per iniziare il trattamento per la leucemia a cellule capellute fino a quando non ci sono segni più definiti che il trattamento è veramente necessario.,
Molti pazienti avranno chiaramente bisogno di un trattamento al momento della diagnosi perché presentano sintomi che possono essere correlati alla malattia e / o valori ematici molto bassi. Una riduzione della conta ematica è la solita ragione per iniziare il trattamento ed è più sicuro non aspettare che la conta ematica cada a livelli molto bassi, anche se il paziente si sente relativamente bene.,
Possono essere ridotti tre tipi di cellule: globuli rossi (il basso numero di globuli rossi causa anemia e sintomi come stanchezza e perdita di energia), globuli bianchi (che sono necessari per aiutare a combattere le infezioni) e piastrine (che prevengono sanguinamento anormale e lividi). Non tutti i tipi di celle di cui sopra possono essere bassi allo stesso tempo. Tuttavia, i pazienti con HCL più comunemente hanno una ridotta capacità di combattere l’infezione e quindi il trattamento delle cellule capellute è necessario per aiutare a ripristinare questa capacità.,
I principali farmaci usati per trattare l’HCL possono temporaneamente abbassare i conteggi del sangue prima che alla fine migliorino, quindi sono necessari un’attenzione e sforzi accurati per controllare l’infezione attiva. È importante trattare sempre efficacemente qualsiasi infezione attiva prima di iniziare la terapia iniziale o continua per l’HCL stesso.
Dopo il trattamento c’è quasi sempre un ulteriore, temporaneo calo della conta ematica normale prima che alla fine si riprenda. Questo perché ci vuole tempo perché la malattia si liberi dal midollo osseo., Il recupero richiede solitamente 3-6 settimane, ma dipende dal trattamento e dalla risposta del paziente.
Quale trattamento usare?
Negli ultimi 30 anni, il pilastro del trattamento per HCL è stato pentostatina e cladribina, due farmaci della classe chiamati analoghi delle purine. Pentostatina è stata introdotta nel 1980 seguita da cladribina nei primi anni 1990. Oggi, c’è una grande esperienza e follow-up a lungo termine utilizzando questi due agenti., Entrambi sono altamente efficaci nell’indurre una risposta clinica e una remissione (in quasi tutti i pazienti), senza alcuna differenza significativa nell’efficacia tra i due. La maggior parte di queste remissioni sono complete (cioè, nessuna evidenza di qualsiasi malattia residua nel midollo osseo utilizzando metodi standard). Tali remissioni spesso durano per periodi di tempo prolungati, a volte anche più di 10 anni.
Nel settembre 2018, moxetumomab pasudotox, un’immunotossina anti-CD22, è stato approvato dagli Stati Uniti., Food and Drug Administration (FDA) per il trattamento di pazienti adulti con HCL che hanno già ricevuto almeno due terapie sistemiche precedenti, incluso il trattamento con un analogo nucleosidico purinico. L’approvazione si è basata su uno studio clinico su 80 pazienti con HCL o variante HCL: 77 con HCL classico e 3 con variante HCL. Di questi pazienti, il 41% ha raggiunto la remissione completa (CR). La maggior parte dei CRs erano senza malattia residua minima, che se ancora presente può eventualmente provocare recidiva., L’approvazione di moxetumomab pasudotox da parte della FDA rappresenta un nuovo ed entusiasmante trattamento per i pazienti la cui leucemia sviluppare resistenza ai trattamenti standard.
Come vengono attualmente somministrati farmaci per il trattamento della leucemia a cellule capellute? Quali sono i soliti effetti collaterali?
La pentostatina viene somministrata come infusione endovenosa breve (IV) ogni 2-3 settimane fino al raggiungimento di una remissione. La pentostatina viene escreta dal corpo dai reni e quindi è importante controllare la funzionalità renale per assicurarsi che sia normale prima di somministrare il farmaco., I pazienti possono provare nausea fino a 72 ore dopo l’infusione e dovrebbero avere farmaci anti-nausea disponibili nel caso in cui ne abbiano bisogno.
La cladribina può essere somministrata in diversi modi, tra cui un’infusione endovenosa continua di 7 giorni (che può richiedere il ricovero ospedaliero), un’infusione endovenosa giornaliera di 2 ore per 5 dosi o settimanale per 6 dosi, o un’iniezione sottocutanea per 5 giorni consecutivi. Tutte le modalità di somministrazione si sono dimostrate efficaci. La scelta dipenderà in gran parte il medico e il paziente e la maggior parte sono dati come trattamento ambulatoriale.,
Entrambi i farmaci sono generalmente ben tollerati, ma sono associati ad una riduzione temporanea della conta ematica normale, che deve essere monitorata attentamente (settimanalmente inizialmente) fino al recupero. A volte il recupero dei conteggi ematici ridotti viene ritardato per un tempo molto più lungo, ma alla fine migliorano.
Pentostatina e cladribina possono anche causare una soppressione più prolungata del sistema immunitario e i pazienti devono essere informati di questa possibilità ed essere informati dei segni e sintomi di una possibile infezione., Le infezioni devono sempre essere prese sul serio in quanto è importante un trattamento tempestivo. Alcuni medici somministreranno anche basse dosi di antibiotici / agenti antivirali al fine di ridurre il rischio di infezione. Nel caso della cladribina, è meglio iniziare questi agenti dopo che è stato somministrato il ciclo di trattamento di 1 settimana, poiché a volte possono verificarsi eruzioni cutanee quando i farmaci vengono somministrati contemporaneamente. Trasfusioni di sangue, se mai richiesto, dovrebbe essere con sangue irradiato.,
La splenectomia viene raramente eseguita al giorno d’oggi poiché gli agenti utilizzati oggi sono molto efficaci nel ridurre le dimensioni della milza. La milza è spesso ingrandita al momento della diagnosi.
L’interferone è stato usato in passato, ma è usato raramente oggi. Non è ben tollerato e molto meno efficace degli analoghi delle purine, ma occasionalmente può ancora essere utile se i pazienti falliscono la terapia iniziale.,
Rituximab utilizzato come singolo agente nel trattamento di prima linea dell’HCL non è efficace nell’indurre remissioni come gli analoghi delle purine. Il suo uso sarebbe riservato a pazienti incapaci di tollerare analoghi delle purine. Vi è evidenza che si possono ottenere remissioni migliori con la combinazione di rituximab e un analogo delle purine (pentostatina o cladribina)., A causa degli ottimi risultati con gli analoghi purinici da soli per la maggior parte dei pazienti, l’aggiunta di rituximab è spesso riservata a quei pazienti HCL che non raggiungono una remissione completa o che ricadono prima del previsto.
Terapie mirate come gli inibitori di BRAF (vemurafenib) e gli inibitori del recettore delle cellule B (ibrutinib) hanno attività nell’HCL. Attualmente, queste terapie sono state esaminate in HCL recidivante o refrattario e solo in un numero molto limitato di pazienti per i quali gli analoghi delle purine non possono essere somministrati come terapia di prima linea., Sono in corso numerosi studi clinici per valutare ulteriormente questi farmaci nella speranza di risparmiare gli effetti immunosoppressivi degli analoghi delle purine.
Moxetumumab pasudotox (Lumoxiti) viene somministrato per infusione endovenosa in 30 minuti nei giorni 1, 3 e 5 di ciascun ciclo di 28 giorni. Lumoxiti può causare gravi effetti collaterali, tra cui la sindrome da perdita capillare e la sindrome emolitica uremica.
L’HCL è una malattia rara e ci sono pochissimi studi clinici in corso in tutto il mondo., Per continuare a fare progressi nelle nuove terapie, è importante che i pazienti in ogni fase del trattamento considerino la partecipazione agli studi clinici. Incoraggiamo i pazienti a visitare la nostra pagina di studi clinici per conoscere le sperimentazioni in corso che potrebbero essere giuste per loro.
Valutazione della risposta e monitoraggio
Di solito entro poche settimane dal trattamento, la conta ematica inizia a riprendersi e spesso ritorna a livelli completamente normali. Tuttavia, per valutare la risposta al trattamento anti-HCL, è necessario un esame del midollo osseo., Questo di solito viene fatto 3-4 mesi dopo la terapia con cladribina per valutare l’impatto completo della terapia. La procedura del midollo osseo non è piacevole per i pazienti, ma fornisce informazioni importanti sulla qualità della risposta al trattamento somministrato e se è necessaria o meno una terapia più o diversa. Gli studi hanno dimostrato che in quei pazienti che hanno ottenuto una remissione completa clinica, la risposta dura più a lungo. Esistono altri metodi di laboratorio più sensibili che possono valutare qualsiasi malattia residua minima misurabile (MRD). MRD può essere presente anche se i pazienti sono in remissione completa., Resta da determinare quale effetto abbia la presenza di MRD sul risultato e questa è un’area di ricerca in corso.
Circa il 40% dei pazienti avrà una ricaduta, anche 10 anni o più dopo la terapia iniziale. Il monitoraggio regolare da parte di un ematologo avviene, di solito una o due volte l’anno per i pazienti in remissione stabile. La recidiva è solitamente sospettata nei pazienti che hanno una conta ematica in calo e deve essere confermata dall’esame del midollo osseo., Ri-trattamento è spesso successo anche se le remissioni successive tendono a durare per un periodo di tempo più breve, quando gli stessi agenti terapeutici sono dati di nuovo.