Fratture dello scafoide e non unione: Fratture del polso e trattamento

Una sfida del trattamento delle fratture dello scafoide è il loro lungo tempo di guarigione. La particolarità del suo apporto di sangue è la ragione principale di questo prolungato periodo di guarigione. Mentre altre fratture nell’estremità superiore richiedono una media di sei settimane, una frattura dello scafoide richiede una media di 12 settimane se trattata immediatamente e fino a sei mesi se la diagnosi è ritardata.,

Ogni frattura scafoide è diversa, tuttavia, e come risultato di queste differenze, il trattamento di ogni frattura e/o non unione può variare. I fattori determinanti includono la posizione della frattura, il grado di spostamento (estremità ossee disallineate) e il fallimento del trattamento precedente., I due trattamenti principali per le fratture dello scafoide sono il casting e la chirurgia, e le indicazioni e i risultati attesi sono spiegati in modo più dettagliato come segue:

Casting

Il dottor Wolfe sottolinea: “Nonostante i progressi del trattamento chirurgico delle fratture dello scafoide, il casting rimane un’opzione sicura, efficace e praticabile per le fratture”

• Tecnica: un cast correttamente applicato fornisce un tasso di guarigione vicino al 100% per le fratture non posizionate quando trattate entro pochi giorni dall’infortunio., Il cast si estende dal midportion del pollice al di sopra del gomito per una lunghezza di 6 settimane (long arm cast). Dopo questo periodo di tempo, il cast viene rimosso, vengono prelevati i raggi X e un altro cast dal pollice al di sotto del gomito viene posto per 6 settimane aggiuntive (cast a braccio corto). I raggi X e l’esame fisico vengono ripetuti per confermare l’unione, ma il Dr. Wolfe avverte che un polso indolore a questo punto non indica necessariamente la guarigione, e potrebbero essere necessari ulteriori studi prima di consentire il ritorno alle attività.,
• Vantaggi: Il casting è un metodo di trattamento onorato che gode di un alto tasso di successo per le fratture dello scafoide rilevate subito dopo l’infortunio e con spostamento minimo o nullo. Per i pazienti che non richiedono né desiderano un approccio chirurgico, la fusione rimane un’opzione appropriata.
• Guarigione: è richiesta una media di 12 settimane. Al termine di questo periodo di tempo, il medico può ordinare la tomografia computerizzata per confermare la guarigione ossea.
• Rischi: Il rischio di problemi di cast è basso. Irritazione della pelle, prurito, atrofia muscolare., e la rigidità sono gli effetti collaterali associati più comuni del trattamento del cast. Rispetto ai trattamenti chirurgici, ci sono pochissime potenziali complicazioni interne con questo approccio. Tuttavia, complicazioni più gravi possono includere piaghe da decubito della pelle e compressione del nervo cutaneo con intorpidimento transitorio.

La chirurgia aperta

Le fratture spostate o i modelli di frattura altamente complicati di solito richiedono un approccio operativo per riallineare i frammenti di frattura e tenerli insieme fino alla guarigione., Le fratture che sono state determinate per avere perso l’apporto di sangue possono richiedere un tipo specializzato di chirurgia che impiega il trasferimento di un innesto osseo con un nuovo apporto di sangue.

• Tecnica: Più comunemente, viene praticata un’incisione sul lato del palmo della mano e il chirurgo in genere impianterà fili o una vite per fissare saldamente la frattura (fissazione interna). A seconda del tipo e della posizione della frattura, tuttavia, può essere utilizzata un’incisione sul retro del polso., Occasionalmente, il chirurgo dovrà utilizzare l’innesto osseo per aiutare a riparare i difetti nell’osso; di solito questo innesto osseo può essere raccolto dallo stesso braccio attraverso una piccola incisione vicino al polso. Raramente, l’innesto dal bacino sarà utilizzato se è richiesta una maggiore stabilità strutturale.
• Vantaggi: Il chirurgo può facilmente visualizzare i diversi frammenti e inserirli con precisione. Qualsiasi altra struttura danneggiata (legamenti, difetti della cartilagine) può essere affrontata allo stesso tempo. La fissazione rigida con una vite aumenta la possibilità che i frammenti ossei si uniscano.,
• Guarigione: il tempo medio per l’unione dello scafoide è di dodici settimane. A seconda della rigidità della fissazione ossea e della necessità di innesto osseo, il polso può essere fuso per quattro, sei, otto o 12 settimane. Occasionalmente, se il chirurgo è in grado di utilizzare un approccio che non divide ulteriori strutture di supporto attorno allo scafoide, verrà applicata una stecca postoperatoria da sola e il paziente sarà autorizzato a muovere il polso entro poche settimane dall’intervento. I tassi di guarigione per le fratture che richiedono la chirurgia aperta non sono 100%; 10% – 20% degli individui possono richiedere il trattamento supplementare.,
• Rischi: La chirurgia include rischi aggiuntivi, tra cui rigidità, infezione, lesioni nervose, potenziale di non unione e re-operazione.

Chirurgia percutanea

Come spiega il Dr. Wolfe, “I recenti sviluppi rivoluzionari nelle tecniche operative consentono un approccio chirurgico percutaneo, che è più veloce, porta a tempi di recupero più rapidi e fornisce tassi di guarigione buoni – se non migliori – rispetto al casting o al trattamento chirurgico aperto, con un’incisione minima o nessuna.”La chirurgia percutanea consente lo stesso grado di fissazione della frattura senza un’incisione apprezzabile o perdita di sangue., Tuttavia, le fratture complicate o spostate dello scafoide potrebbero non essere suscettibili a questo nuovo approccio.

• Tecnica: Il chirurgo fa una piccola incisione nella pelle (da 1 mm a 2 mm di lunghezza) e posiziona una vite nell’osso, attraverso la linea di frattura, con l’intera procedura che di solito viene completata in meno di un’ora.

Riuscita fissazione interna di una frattura dello scafoide, che è essenzialmente guarita.

Poiché l’incisione è così piccola, di solito non è necessaria una sutura., La mano viene quindi tenuta in una medicazione di cotone sterile e una stecca di gesso, che si estende dal polso alla parte centrale dell’avambraccio. La riabilitazione inizia quasi immediatamente dopo l’intervento chirurgico. Dieci giorni dopo, la medicazione e la stecca vengono scambiate con una stecca di plastica rimovibile. Nuove tecniche possono anche includere la manipolazione di frammenti fratturati spostati artroscopicamente o sotto controllo fluoroscopico prima di posizionare la vite di fissaggio. Questo a volte consente la fissazione percutanea di fratture che altrimenti avrebbero richiesto un trattamento chirurgico aperto.,

• Vantaggi: Un cast non è generalmente richiesto dopo un intervento chirurgico percutaneo-solo una stecca. Ci sono anche i vantaggi aggiunti della prima gamma di movimento e una ripresa quasi immediata dell’attività una volta che lo scafoide è guarito. In caso di successo, un paziente può aspettarsi di iniziare a praticare sport o impegnarsi in altre attività fisiche entro 10-12 settimane dall’intervento.
• Guarigione: una stecca deve essere tenuta sul polso infortunato per circa 8-12 settimane e dovrebbe esserci una chiara evidenza di unione prima della sua rimozione., Prima che gli atleti ritornino all’attività fisica pesante, il medico potrebbe voler ordinare una TAC per confermare l’unione.
• Rischi: Il medico deve essere molto sincero con un paziente considerando qualsiasi procedura chirurgica per una frattura dello scafoide. L’infezione, le complicazioni dell’anestesia, la non unione, i problemi dell’hardware e la necessità potenziale di rimozione dell’hardware possono tutto derivare da una procedura chirurgica., Le procedure chirurgiche percutanee sono procedure altamente tecniche che non sono facili da eseguire – c’è una curva di apprendimento pronunciata e il chirurgo che esegue queste tecniche dovrebbe essere esperto in queste tecniche al fine di ridurre il rischio di una complicazione chirurgica.

Diagnosi e trattamento della non-unione dello scafoide

Nonostante le efficaci opzioni diagnostiche e terapeutiche disponibili oggi, il Dr. Wolfe osserva che continua a vedere un numero elevato di fratture dello scafoide non trattate che sono progredite a non unione., Tuttavia, aggiunge che questo potrebbe non essere il risultato di una diagnosi mancata, ma piuttosto più correlato alla lesione relativamente innocua che causa un basso livello di sospetto. Il riconoscimento e la consapevolezza delle fratture dello scafoide sono più alti oggi tra i fornitori di cure primarie, i medici del pronto soccorso, i pediatri e gli allenatori sportivi, ma completamente il 15% dei pazienti con risultati fisici suggestivi e normali raggi X iniziali avrà una frattura dello scafoide “occulta” o nascosta. Gli studi specializzati della rappresentazione sono critici in una fase iniziale per ridurre la probabilità della non unione dello scafoide.,

Questa immagine mostra una frattura scafoide cronica nonunion con alterazioni osteoartritiche evidenti nell’articolazione adiacente.

Di fronte a una nonunione scafoide, al medico vengono presentate molte variabili, tra cui il tenue apporto di sangue allo scafoide, la possibilità di malposizione di altre ossa e l’artrite degenerativa. I problemi più difficili sono legati al tempo trascorso dall’infortunio.

• Diagnosi: quando si valuta un paziente con una non unione, il medico può ordinare ulteriori studi di imaging., Può essere richiesta una risonanza magnetica o una scansione ossea per valutare l’apporto di sangue della frattura e può essere ordinata una TAC per determinare l’allineamento dei due frammenti.
• Tassi di guarigione: mentre una non unione catturata entro il primo anno può a volte essere trattata come una recente frattura dello scafoide, il tempo trascorso da quando la frattura ha un’influenza negativa definita sul tasso di guarigione., Se l’apporto di sangue è compromesso o completamente interrotto (avascolare) ma le ossa non sono crollate, c’è ancora speranza sotto forma di innesti vascolari, che facilitano il flusso sanguigno impiantando un nuovo vaso sanguigno nell’osso. Tuttavia, nonostante queste tecniche moderne, i tassi di guarigione nelle nonunioni scafoidee completamente avascolari sono ancora circa il 50%.,
• Trattamento: Se gli studi di imaging dimostrano che le estremità non unite dell’osso sono allineate perfettamente, il chirurgo può essere in grado di fissare per via percutanea lo scafoide senza un’incisione o un innesto osseo, anche se i risultati per questo tipo di trattamento sono ancora considerati preliminari. Se una frattura non unita ha più di 2 mesi, di solito sarà indicato un approccio aperto e un innesto osseo. In questo caso, un piccolo pezzo di osso verrà prelevato da altrove sul polso o sul bacino del paziente e inserito all’interno della linea di frattura per migliorare la guarigione., Se i frammenti ossei sono grossolanamente malallineati, il chirurgo potrebbe dover aprire la frattura e creare un pezzo di innesto osseo a forma di cuneo per adattarsi tra i pezzi rotti; di solito viene utilizzata una vite di compressione per tenere insieme i frammenti e l’innesto osseo.

Il futuro del trattamento delle fratture dello scafoide

Sebbene i recenti progressi diagnostici e chirurgici abbiano rivoluzionato il trattamento per le fratture dello scafoide, nuove innovazioni sono attualmente in fase di scoperta e sperimentazione. Il Dott., Wolfe è incoraggiato dal potenziale per i chirurghi di utilizzare l’iniezione di un composto biologico in una frattura scafoide o non unione che migliorerebbe il tasso di guarigione ossea e ridurre al minimo la necessità di immobilizzazione prolungata. L’applicazione dell’ultrasuono o della stimolazione elettrica inoltre ha indicato la promessa nell’accelerazione della guarigione nelle fratture dello scafoide ed alcuni studi hanno concluso che la stimolazione dell’osso accelererà la guarigione in nonunions pure.,

L’uso di farmaci biologici per accelerare la guarigione non sono entrati nel mainstream finora, ma ci sono segnali incoraggianti che possiamo osservare nuovi orizzonti nelle opzioni di trattamento negli anni a venire.

Conclusione

Una frattura o non unione dell’osso scafoide può essere una lesione complessa e preoccupante, ma la comunità medica ha visto importanti progressi nel riconoscere e trattare queste lesioni nell’ultimo decennio. L’avvento della tecnica della vite percutanea è un passo importante nel trattamento delle fratture dello scafoide e delle nonunioni., Le tecniche minimamente invasive recentemente sviluppate nel trattamento di queste lesioni hanno avuto un impatto significativo su coloro che soffrono di queste lesioni, ma una cosa è invariata: prima il riconoscimento e il trattamento delle fratture dello scafoide, migliore è il risultato complessivo.

Aggiornato: 6/22/2009

Riassunto di Mike Elvin

Autori

Scott W., Wolfe, MD
Partecipazione Chirurgo Ortopedico, l’Hospital for Special Surgery
Professore di Chirurgia Ortopedica, Chirurgia della Mano e la Riparazione dei Nervi, Weill Cornell Medical College

Relative al Paziente Articoli

&nbsp