Frattura da stress navicolare :un rischio ad alto impatto per i giovani atleti

Chris Mallac indaga le cause, la diagnosi e la gestione delle fratture da stress navicolare negli atleti.

Team GB Triple Jumper Benjamin Williams durante una sessione di allenamento a Tunstall Park, in seguito allo scoppio della malattia da coronavirus (COVID-19),maggio 2020., REUTERS / Carl Recine

Descritto per la prima volta da Towne e colleghi nel 1970(1), le fratture da stress dell’osso navicolare sono rare nella popolazione generale. Tuttavia, gli atleti di sesso maschile nella loro metà degli anni ‘ 20 che partecipano a sport come sprint, corsa a media distanza, ostacoli e basket sono più a rischio(2,3). Questi sport particolari sottopongono il giocatore ad alte forze dell’avampiede e del midfoot durante il salto, l’atterraggio, lo sprint e il taglio(4,5). Gli atleti di livello Elite comprendono il 59% delle fratture da stress navicolare riportate negli atleti che presentano dolore al piede mediale., Queste lesioni tendono a verificarsi dopo picchi in allenamento(maggiore chilometraggio) e carichi di competizione (6).

Anatomia e biomeccanica

L’osso navicolare è incuneato e posizionato tra i tre cuneiformi del piede centrale e la testa dell’astragalo nella parte posteriore del piede. È un osso concavo a forma di barca con la superficie concava che si articola con l’astragalo (vedi figura 1). Il tendine posteriore tibiale si inserisce sulla tuberosità mediale della sua superficie mediale. L’altra caratteristica anatomica significativa è il becco plantare, a cui si attacca il legamento plantare calcaneonavicolare, o molla(7).,

Poiché è collegato alla testa dell’astragalo prossimalmente e ai tre cuneiformi distalmente, l’osso navicolare forma un collegamento fondamentale tra il piede centrale e il piede posteriore per la trasmissione della forza e la spinta(8). Essendo situato nell’arco longitudinale mediale del piede, svolge anche un ruolo fondamentale nel mantenimento dell’integrità dell’arco(4).

La sua posizione tra l’astragalo e il cuneiforme 1 ° e 2 ° significa che il navicolare sopporta ulteriori forze di taglio e compressione durante la corsa e l’atterraggio., In particolare, il terzo centrale dell’osso sostiene forze di taglio laterali focalizzate, che possono predisporlo a una frattura da stress(4,9). I muscoli tibiali posteriori, che si inseriscono sul navicolare, possono esacerbare la vulnerabilità allo stress nella regione attraverso le loro forze di trazione sull’osso. Il nervo plantare mediale innerva l’articolazione talonavicolare. Quindi il dolore può riferirsi alla palla del piede che imita il neuroma di Morton quando il navicolare è la fonte del dolore.,

Figura 1: Anatomia e frattura da stress navicolare

Inoltre, l’afflusso di sangue al navicolare entra nelle superfici non articolari dell’osso e si dirama in direzione mediale e laterale senza una grande quantità di afflusso di sangue al terzo centrale. Questa distribuzione di circolazione crea un’area di spartiacque avascolare nell’osso, in particolare negli individui con una predisposizione genetica a questa morfologia (vedi figura 2)(10)., Se presente, questa area avascolare relativa può portare a una guarigione ritardata in caso di frattura e tassi più elevati di non unione(9).

Figura 2: Area di avascularity (adattato da Khan et al. 1994) 3

I seguenti sono fattori di rischio per lo sviluppo di una frattura da stress navicolare(11):

• Un aumento sostanziale del carico di allenamento dal volume di corsa, dall’intensità o dalla quantità di salto e atterraggio.
• La ridotta dorsiflessione della caviglia aumenta la dorsiflessione del piede centrale e blocca il navicolare tra l’astragalo e i cuneiformi(12).,
• Pes cavus, che porta ad un mediale rigido con scarso assorbimento degli urti.
• Un breve 1 ° metatarso e più lungo 2 ° metatarso(13).

Diagnosi

Gli atleti con una frattura da stress navicolare riportano in genere una o più delle seguenti condizioni:

1. Insorgenza insidiosa di dolore midfoot scarsamente localizzato con attività, forse della durata di mesi(14).
2. Un’alterazione del modello di andatura, che si verifica per scaricare lo stress sul navicolare.
3. Il dolore si attenua rapidamente con il riposo, permettendo all’atleta di riprendere l’allenamento ragionevolmente presto dopo., Ma, man mano che la frattura si sviluppa, il dolore rimane anche dopo aver interrotto un’attività.
4. Dolore che si irradia lungo l’arco longitudinale o il dorso mediale del piede.
5. Caratteristica tenerezza sulla porzione prossimale del piede nota come punto ‘N’ (vedere figura 3) (14). La stragrande maggioranza delle fratture da stress sono fratture parziali (83%) e coinvolgono la parte dorsale del navicolare nella parte prossimale dell’osso vicino all’articolazione talonavicolare. Questa posizione corrisponde al punto ” N ” (3).
6. Dolore in piedi in punta di piedi e saltellando(8).,

Figura 3: Il punto ‘ N ‘ sull’aspetto dorsale dell’articolazione talonavicolare distale.

Conferma della diagnosi

Una radiografia a pellicola semplice è solitamente inefficace nel rilevare una frattura da stress navicolare(8,14); la maggior parte delle fratture sono incomplete e occorrono da 10 giorni a tre settimane perché il riassorbimento osseo mostri ai raggi X se esiste una violazione completa(3,15). Tuttavia, l’imaging a raggi X può escludere altre possibili cause di dolore ,come una stimolazione del collo talare o avulsione capsulare.,

Una scansione ossea a tripla fase è altamente sensibile e ha un alto valore predittivo positivo per le fratture da stress nel navicolare, mostrando l’assorbimento su tutte le fasi(13). Tuttavia, questi non sono specifici e mancano della risoluzione anatomica per visualizzare le dimensioni e la posizione della frattura da stress. La risonanza magnetica (MRI) è il metodo di imaging di scelta per vedere i primi cambiamenti nell’osso (vedi figura 4). Può rilevare sia l’edema osseo che le reazioni di stress, che si verificano prima di una frattura da stress. Come tale, una risonanza magnetica può catturare le reazioni di stress prima che progrediscano a fratture da stress evidenti(11).,

Una TAC può mostrare la posizione esatta e le dimensioni di una frattura navicolare. È sensibile alle fratture parziali, che spesso si vedono scorrere dal terzo centrale dorsale prossimale dell’osso verso il suo polo plantare distale (3). I risultati della TAC dettano la classificazione di una frattura da stress navicolare. Tuttavia, un posizionamento scadente e fette CT spesse(più di 2 mm) potrebbero mancare una frattura da stress (16).

Il sistema di classificazione più comunemente usato è di Saxena et al. (2000)(17). I tre tipi di frattura da stress sono:

1. Tipo I – Frattura nella corteccia dorsale.,
2. Tipo II – La frattura si estende dalla corteccia dorsale nel corpo del navicolare.
3. Tipo III – Frattura completa attraverso entrambe le cortecce.

Un’ulteriore classificazione basata sui cambiamenti osservati nell’osso include sottotipi avascolari, cistici o sclerotici.

Figura 4: risonanza magnetica che mostra edema osseo in navicolare*

*(adattato e utilizzato con il permesso https://www.fifamedicalnetwork.com/lessons/foot-navicular/)

Gestione

Navicolare fratture da stress in genere il progresso lungo un continuum di tre fasi., La prima è una reazione allo stress, caratterizzata da una breve durata del dolore (meno di due settimane), che può diminuire con il riposo. Tuttavia, i pazienti avranno un tenero ‘ N ‘ spot, e mentre la TAC è normale, una risonanza magnetica mostrerà edema osseo. A seguito di questo è la fase di frattura da stress, dove c’è costante dolore alla metà del piede esacerbato dall’attività. La frattura è evidente sia in una TC che in una risonanza magnetica. Più tardi ancora, il paziente può sviluppare una complicata frattura da stress, con dolore di lunga data, anche dopo un periodo di non peso., Il protocollo di gestione per queste fasi è il seguente:

1. Reazione allo stress-Il paziente sarà sintomatico e il punto’ N ‘ sarà molto probabilmente tenero alla palpazione. La gestione iniziale è quello di indossare un CAM walking boot per una o tre settimane fino a quando il ‘N’ spot non è più dolente. Una volta che il dolore si risolve, tornare alla corsa e allo sport per un periodo di quattro-otto settimane. Il tempo medio per tornare all’attività è di circa due mesi (18).
2. Frattura da stress-Le fratture di tipo 1 sono trattate con cuscinetti assoluti senza peso in fusione di vetroresina o stivale per 6-8 settimane(vedere tabella 1) (14)., Quelli trattati con cuscinetto senza peso si risolveranno come previsto l ‘ 89% del tempo, mentre quelli gestiti con il supporto del cuscinetto hanno una maggiore probabilità di guasto (solo il 24% migliora)(3). Gli atleti con questi tipi di fratture ritornano in genere all’attività in 3,75 mesi(18).

Le aggiunte al trattamento in questa fase includono:

• Stimolatori ossei – Non dimostrato di avanzare la guarigione nelle fratture da stress navicolare. Tuttavia, poiché non ci sono complicazioni o reazioni avverse, questa può essere un’aggiunta al trattamento (11).,
• Shockwave therapy-Utilizzato principalmente nel trattamento della tendinopatia calcifica; il suo uso nelle fratture da stress richiede più studio.
• Integratori di vitamina D-Benefici per la guarigione delle fratture, anche se i meccanismi esatti sono poco conosciuti(19).
• Terapia manuale (per migliorare la dorsiflessione limitata) – Può consistere in una combinazione di terapia manuale per le articolazioni talocrurali e subtalari, e il lavoro dei tessuti molli per il soleo e altri gruppi muscolari flessori plantari.,

Tabella 1: Linee guida di gestione per una frattura da stress navicolare

1. Tipo 2 e Tipo 3 – Chirurgia può essere la migliore strategia di gestione per questi tipi di fratture. Le fratture di tipo 2 richiedono in media cinque mesi per risolversi (18).
2. Frattura da stress complicata – Se il paziente ha ancora dolore dopo il periodo iniziale di non carico, dovrebbe tentare altre sei settimane di non carico (12 settimane in totale). Se ancora doloroso a 12 settimane (o in atleti con fratture di tipo 2 e 3 che vogliono un ritorno più rapido alla competizione), la gestione chirurgica è la migliore., La chirurgia di solito comporta due viti cannulate che passano da laterale a mediale (nelle fratture di tipo 2), o riduzione aperta e fissazione interna con innesto osseo (per fratture di tipo 3). Post-intervento chirurgico, i pazienti sono non-peso cuscinetto per sei settimane e poi ha permesso di sopportare il peso completamente. I medici di solito eseguono una TAC ripetuta dieci settimane dopo l’intervento chirurgico per garantire l’unione del sito della frattura prima di caricare con la corsa(8). Le fratture di tipo 3 richiedono, in media, 4,75 mesi per risolversi (18).,

Sebbene gli studi siano limitati, i risultati generali della gestione conservativa rispetto alla gestione operativa delle fratture da stress navicolare mostrano che nei casi gestiti convenzionalmente, il periodo di tempo per tornare allo sport è di circa 22-26 settimane. Mentre, quelli trattati chirurgicamente tendono a tornare alla competizione in 15-18 settimane(2,14).