La stratificazione del rischio e l’intervento rapido possono salvare vite umane.
Takeaways:
- Il sanguinamento gastrointestinale rimane una delle principali preoccupazioni, in particolare per gli anziani con comorbidità multiple.
- La gestione delle emorragie gastrointestinali acute nel reparto di emergenza include i punteggi di stratificazione del rischio per determinare le opzioni di intervento precoce e di trattamento.
- L’assistenza infermieristica di emorragie gastrointestinali acute include una valutazione approfondita dei fattori di rischio e dell’educazione per prevenire il re-sanguinamento.per saperne di più, Meehan, PhD, RN e Catherine G. McKenna, MSN, RN
Un’emorragia acuta del GI superiore (UGIB) è una causa significativa di ricoveri ospedalieri. (Vedi UGIB fatti veloci.) I recenti progressi nella cura includono la stratificazione del rischio quando il paziente arriva nel pronto soccorso (ED) per aiutare a prevedere la necessità di interventi specifici, come trasfusioni, endoscopia terapeutica o chirurgia. Il Glasgow – Blatchford Score (GBS), uno strumento di stratificazione comunemente usato in EDs, si basa su fattori di rischio ben documentati noti per influenzare l’ospedalizzazione e il rebleeding. (Vedi GBS-Uno strumento di stratificazione del rischio.,)
In questo articolo, presentiamo un caso di studio che utilizza la stratificazione del rischio per l’intervento precoce di UGIB acuto nell’ED.
Mr. Sullivan arriva nell’ED
Mark Sullivan, un insegnante in pensione di 75 anni, viene portato all’ED dalla sua famiglia. Riferisce dolore addominale e dice di aver passato uno sgabello marrone scuro questa mattina e poi è svenuto. Il signor Sullivan ha una storia di fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca e malattie degenerative delle articolazioni., I suoi attuali farmaci da prescrizione includono idroclorotiazide 25 mg al giorno, lisinopril 5 mg al giorno, aspirina 81 mg al giorno e apixaban 5 mg due volte al giorno. Mr. Sullivan nega il fumo, l’abuso di alcol, o precedenti episodi di svenimento o sanguinamento gastrico, e riferisce di prendere mgprofene 400 mg ogni giorno per il dolore al ginocchio. I suoi segni vitali attuali sono temperatura 98.8 F (37 C), frequenza cardiaca (HR) 103 battiti al minuto (bpm) e irregolare, frequenza respiratoria 18 respiri al minuto e regolare, pulsossimetria 91%, e la pressione sanguigna 110/60 mmHg in posizione supina, 98/60 mmHg quando si è seduti.,
Durante l’esame fisico, Erin, l’infermiera ED, nota pallore, debolezza e scarso turgore cutaneo. Mette immediatamente il signor Sullivan su un monitor cardiaco, inserisce due linee IV da 18 G, avvia l’ossigeno tramite cannula nasale e invia esami del sangue per l’esame emocromocitometrico completo (CBC), chimica del siero, tipo e crossmatch, tempo di protrombina e livello di lattato sierico. Il fornitore non ordina alcuna assunzione orale per il signor Sullivan in preparazione per potenziali procedure.
Trovare la fonte
Un UGIB si verifica sopra il legamento di Treitz, situato tra il digiuno e il duodeno., Le possibili cause includono ulcere gastriche e duodenali, esofagite, gastrite, varici e neoplasie maligne; le cause indotte da farmaci includono l’uso eccessivo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Allineare la potenziale causa del sanguinamento con i sintomi aiuta i fornitori a determinare la fonte, migliorando la cura e la mortalità complessiva.
Inizialmente, la fonte di sanguinamento potrebbe non essere chiara e l’esame delle feci da solo non è un indicatore affidabile. I pazienti che presentano ematemesi insieme a ematochezia possono sanguinare dal tratto gastrointestinale superiore, dall’esofago, dallo stomaco o dal duodeno prossimale., Tuttavia, quando il paziente non ha ematemesi, la distinzione tra UGIB e sanguinamento GI inferiore deve essere determinata rapidamente completando una storia approfondita, raccogliendo dati di laboratorio e utilizzando uno strumento di stratificazione del rischio.
Gestione nella DE
Molti dei pazienti che arrivano nella ED con UGIB significativo sono anziani; i pazienti di età superiore ai 75 anni sono ad aumentato rischio di morire per un UGIB a causa di molteplici comorbidità e polifarmacia., Esaminare accuratamente la storia medica del paziente e la prescrizione attuale e farmaci da banco – in particolare anticoagulanti, aspirina, agenti antipiastrinici e FANS.
La salute cardiopolmonare del paziente, le condizioni cerebrovascolari e la storia di sanguinamento gastrointestinale ti aiuteranno a dare priorità alle cure. Tieni presente che più della metà dei pazienti con una storia di sanguinamento GASTROINTESTINALE sanguina dalla stessa lesione e la presenza di una singola comorbilità raddoppia il tasso di mortalità, che può variare dal 6% al 10%.,
I fornitori possono prendere decisioni sulla rianimazione fluida in base ai risultati dell’esame fisico. È possibile valutare l’entità della perdita di volume intravascolare controllando attentamente i segni vitali, le mucose e la produzione di urina. Si può presumere che i pazienti con un HR superiore a 100 bpm e cambiamenti ortostatici positivi nella pressione arteriosa sistolica (definita come caduta di 20 mmHg o più quando si passa da sdraiati a seduti) abbiano un significativo deficit di volume fluido di almeno il 15%., Le mucose orali secche e una diminuzione della produzione di urina a meno di 30 ml all’ora dovrebbero avvisare l’utente di cambiamenti nel volume del liquido intravascolare.
Il trattamento iniziale nell’ED include il posizionamento del paziente su un monitor cardiaco, l’applicazione di ossigenoterapia con pulsossimetria continua per mantenere la saturazione di ossigeno superiore al 90% e l’inserimento di due cateteri IV di grosso calibro. La rianimazione fluida per il sanguinamento GI attivo include la soluzione salina lattata o normale di Ringer e un tipo immediato e un crossmatch per una possibile trasfusione. L’obiettivo è stabilizzare emodinamicamente il paziente.,
Fare la diagnosi
I dati di laboratorio diagnostici includono CBC, chimica del siero, tempo di protrombina e lattato sierico. Si noti che l’emoglobina iniziale nei pazienti con UGIB acuto può essere falsamente elevata. Dopo 24 ore, l’emoglobina diminuirà man mano che il sangue viene diluito dal fluido extravascolare che entra nello spazio vascolare e dai fluidi somministrati durante la rianimazione. A seconda della gravità dell’emorragia, monitorare l’emoglobina del paziente ogni 2-8 ore, come ordinato.,
Monitorare anche il rapporto di azoto ureico nel sangue (BUN) e creatinina per aiutare a determinare la posizione del sanguinamento. I pazienti con UGIB avranno un elevato rapporto tra BUN e creatinina (>20:1) come risultato di un aumento dell’assorbimento delle proteine del sangue nell’intestino. Un lattato sierico elevato può indicare una diminuzione dell’apporto di ossigeno ai tessuti e può essere un utile predittore per un aumento della mortalità e la necessità di un intervento precoce. Altri strumenti diagnostici includono la lavanda gastrica. (Vedi Ottenere un quadro più chiaro.,)
Stratificazione del rischio
La valutazione di un UGIB acuto include la stratificazione del rischio per identificare la necessità di un intervento. Il GBS è utilizzato in EDs per stratificare il rischio e determinare le migliori opzioni di trattamento. I pazienti con un GBS di zero potrebbero non richiedere alcun intervento e potrebbero potenzialmente essere scaricati dall’ED. I pazienti con punteggi da uno a cinque sono a rischio e dovrebbero essere ricoverati in ospedale per ulteriori valutazioni e gestione. I pazienti ad alto rischio con un punteggio di sei o più sono ammessi per un intervento immediato per fermare l’emorragia.,
Dopo l’endoscopia, il team GI può condurre un’ulteriore valutazione del rischio utilizzando il punteggio Rockall. Questo strumento di valutazione include criteri clinici associati al GBS e risultati endoscopici per prevedere il rischio di dissanguamento e morte.
Scegliendo un trattamento
Dopo la rianimazione fluida, il fornitore determinerà se è necessaria la trasfusione. Studi recenti suggeriscono la trasfusione del paziente, a seconda della sua presentazione clinica, per mantenere un’emoglobina superiore a 7 o 8 g/dL. In genere, i pazienti ricoverati con un UGIB acuto sono trattati con IV., inibitori della pompa protonica (PPI) (ad esempio, pantoprazolo 40 mg due volte al giorno) per 72 ore dopo l’endoscopia. Sulla base dei fattori di rischio del paziente, il gastroenterologo deciderà se continuare il trattamento PPI dopo la dimissione.
La terapia endoscopica per sanguinamenti ad alto rischio comprende iniezioni vasocostrittori, coagulazione termica e ritaglio meccanico. L’endoscopia precoce (entro 24 ore dall’ammissione) diminuisce la necessità di trasfusioni e riduce la durata della degenza ospedaliera per i pazienti ad alto rischio sul GBS., Si noti che dall ‘80% all’ 85% dei pazienti con UGIB acuto raggiungerà l’emostasi senza intervento.
Il risultato di Mr. Sullivan
Il PANINO di Mr. Sullivan è 24.1 mmol/L con una creatinina sierica di 1.1 mmol / L, dandogli un rapporto tra PANINO e creatinina di 21:8 e suggerendo un UGIB acuto. Prendendo in considerazione i segni vitali del signor Sullivan e l’emoglobina iniziale di 10 g / dL, Erin calcola che il suo GBS sia 12, collocandolo in una categoria ad alto rischio che richiede un’endoscopia immediata. Successivamente, il suo fornitore diagnostica al signor Sullivan un’ulcera peptica sanguinante.
Prima del sig., Sullivan viene dimesso, Erin gli insegna come riconoscere i primi sintomi di rebleeding, e lei lo istruisce a informare il suo fornitore se sperimenta palpitazioni, vertigini, emesi di caffè macinato o feci scure e catramose. A causa delle comorbidità e della terapia anticoagulante del signor Sullivan, il team multidisciplinare gli raccomanda di rimanere in omeprazolo 40 mg al giorno per la sua malattia da ulcera peptica., Oltre alla riconciliazione dei farmaci al momento della dimissione, si raccomanda una gestione alternativa del dolore (come la terapia fisica per forza, flessibilità ed equilibrio; immagini guidate; biofeedback e tecniche di rilassamento) per eliminare i FANS. È prevista una visita domiciliare di follow-up per garantire che il signor Sullivan aderisca al piano di cura e per fornire supporto e valutare per il rebleeding.
Gli autori lavorano alla West Chester University di West Chester, Pennsylvania. Carolyn D. Meehan è il coordinatore del programma prelicensure e un assistente professore di infermieristica. Catherine G., McKenna è il coordinatore skills lab.
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