L’eziologia della membrana epiretinica (ERM) è spesso correlata a malattie proliferative, infiammazioni, uveiti o traumi, ma l’ERM può anche essere idiopatica. La patologia non è completamente compresa. Si ritiene che la migrazione delle cellule gliali attraverso difetti nella membrana limitante interna (ILM) e nella cavità vitrea causi lo sviluppo di ERM sulla superficie dell’ILM. Questo processo proliferativo è innescato principalmente da fattori di crescita e citochine.,1
A COLPO D’OCCHIO
• A causa della progressione abbastanza lenta e dei sintomi iniziali minimi di ERM, la chirurgia è spesso ritardata fino a quando i sintomi non diventano avanzati.
• Recenti sviluppi in chirurgia e imaging hanno sollevato la possibilità di un intervento precoce in pazienti con ERM.
* Se si esegue un intervento chirurgico precoce, l’obiettivo è la rimozione completa, ma il peeling deve essere il più liscio possibile per ridurre al minimo i danni.
A causa della progressione abbastanza lenta e dei sintomi iniziali minimi di ERM, è comune che i pazienti vengano osservati per lunghi periodi dopo una consultazione iniziale., La chirurgia è solitamente consigliata dopo che la condizione è stata monitorata per un bel po ‘ di tempo, più frequentemente quando i pazienti sviluppano una sfocatura visiva progressiva più pronunciata con o senza distorsione. La chirurgia immediata per ERM non è la regola generale.
La previsione dell’esito visivo è essenziale per la consulenza del paziente e per valutare i rischi e i benefici della chirurgia. Ma le indicazioni chirurgiche non sono state standardizzate e quindi i risultati clinici possono variare considerevolmente.,2-5
Il criterio classico comune per indicare la chirurgia è di solito la diminuzione dell’acuità visiva (VA) a 20/70 Snellen o peggio. I pazienti con una visione migliore sono consigliati in base alle loro esigenze particolari. La presenza di metamorfopsia concomitante tende ad accelerare il processo decisionale chirurgico.
Recentemente, gli sviluppi in chirurgia e imaging hanno sollevato la possibilità di un intervento precedente in tali pazienti.
OPERATIVO TROPPO TARDI?,
Eseguiamo interventi chirurgici agli occhi con ERM per decenni e l’acuità visiva finale non si recupera a 20/20 in un discreto numero di pazienti. In effetti, un VA finale meglio corretto di 20/20 è piuttosto raro in tali occhi, in particolare quando la diagnosi è stata fatta in ritardo nella storia della malattia o quando l’intervento chirurgico è stato posticipato.
La chirurgia vitreoretinica si è evoluta drammaticamente negli ultimi decenni. Ora abbiamo tecniche di chirurgia vitrectomia microincisione (MIVS), trocar valvolati, e una vasta gamma di sistemi di visualizzazione disponibili., È emersa una nuova generazione di macchine per vitrectomia con frese superveloci, illuminazione più luminosa e fluidica migliore. Abbiamo una selezione di coloranti per migliorare la visualizzazione dei tessuti e facilitare il peeling della membrana. Tutto ciò ha portato a meno complicazioni come rotture iatrogene e distacchi retinici. I pazienti hanno anche un’infiammazione minima postoperatoria.
Alcuni autori hanno riferito che una grave distopia foveale nell’ERM può portare a perdite capillari e conseguenti danni alle cellule epiteliali e ai fotorecettori del pigmento retinico (Figure 1 e 2).,6 Lo e colleghi hanno osservato che l’estensione della distopia trazionale è correlata alla diminuzione della VA. I pazienti con gradi estremi di questa distopia possono beneficiare di un intervento precoce per prevenire cambiamenti strutturali e funzionali irreversibili.6
Figura 1. Fotografia a colori del fondo di un occhio con ERM che mostra trazione maculare, distopia foveale e perdita pronunciata.
Figura 2. Angiografia della fluoresceina in un occhio con ERM che mostra la trazione maculare, distopia foveal e perdita pronunciata.,
Quindi, stiamo operando troppo tardi in ERM? Stiamo aspettando che si verifichino tali danni?
AGGIUNGERE ILM PEELING?
Il tasso di recidiva dell’ERM ha raggiunto il 21% in alcuni report.7 Dopo ERM peeling, possiamo lasciare le cellule dietro in ben un quinto dei casi. Queste cellule, comprese le cellule gliali, ialociti e miofibroblasti, possono sostenere la ricrescita di nuovo tessuto sulla superficie della retina. Si ritiene inoltre che la recidiva e il recupero incompleto dell’VA finale siano correlati alla rimozione incompleta dell’ERM.,7
È stato proposto un peeling concomitante dell’ILM per ridurre al minimo la recidiva. L’aggiunta di questo passaggio eliminerebbe lo scaffold per la riproliferazione cellulare. D’altra parte, la rimozione dell’ILM stessa, o qualsiasi danno aggiuntivo che si verifica alla retina durante questa manovra, potrebbe spiegare risultati meno favorevoli.7,8
Alcuni rapporti hanno dimostrato che gli occhi che avevano peeling simultaneo di ILM e ERM hanno subito un ripristino più lento dell’anatomia retinica rispetto agli occhi che avevano solo peeling ERM., Inoltre, il recupero di VA è stato osservato molto più tardi negli occhi sia con il peeling ILM che ERM.9
IMAGING AID
La recente introduzione di una serie di test ausiliari, tra cui la tomografia a coerenza ottica a dominio spettrale (SD-OCT), la microperimetria e molti altri, ci ha dato la possibilità di utilizzare l’imaging multimodale per esaminare i nostri pazienti e le loro malattie. Questo assortimento di strumenti sofisticati ha permesso ai ricercatori di analizzare possibili predittori dei risultati finali negli occhi malati., Parametri multipli, tra cui VA preoperatoria, metamorfopsia, spessore foveale centrale, spessore di strati separati, integrità della membrana limitante esterna, integrità della zona ellissoide, aspetto delle punte del segmento esterno del cono, autofluorescenza del fondo e elettroretinografia multifocale, sono stati tutti oggetto di ricerca da parte di una serie di autori.10-12
Scheerlink e colleghi hanno recentemente eseguito una meta-analisi approfondita di documenti che descrivono possibili predittori di VA finale in pazienti sottoposti a intervento chirurgico per ERM., Hanno concluso che gli unici fattori con un impatto sull’esito finale erano la VA assoluta preoperatoria, l’integrità della zona ellissoide della retina e la gravità della metamorfopsia.13 È interessante notare che questi fattori possono anche essere tutti correlati alla durata dei sintomi.
Dopo l’intervento chirurgico ERM, la macula raramente ritorna alla sua forma originale, anche dopo mesi o anni. I chirurghi spesso vedono una retina più spessa con o senza cambiamenti cistici. Utilizzando SD-OCT, Hartmann e colleghi hanno dimostrato che il ripristino del contorno foveale è stato osservato solo in circa la metà dei pazienti operati.,6
Una recente pubblicazione di una serie di pazienti con VA superiore a 20/50 in fase preoperatoria ha riferito che quasi la metà dei pazienti ha migliorato la VA finale di 1 linea Snellen e il 25% ha mantenuto la VA iniziale. Dieci per cento dei pazienti ha perso VA senza difetti specifici osservati su SD-OTTOBRE.14
L’APPROCCIO MIGLIORE?
Dato tutto questo, qual è il miglior approccio attuale per i pazienti con una diagnosi di ERM?
È noto che la VA nei pazienti con ERM può diminuire lentamente. La chirurgia di solito migliora la VA finale e il rischio di complicanze è basso.,
L’osservazione ha senso inizialmente negli occhi di pazienti quasi asintomatici il cui VA corretto al meglio è maggiore di 20/30. Tuttavia, recenti rapporti hanno mostrato alcune prove che aspettare troppo a lungo potrebbe aumentare il rischio di un risultato complessivo peggiore. Lunghi periodi di perdite preoperatorie possono causare danni alle cellule della retina. Pertanto, questo dovrebbe essere evitato o ridotto al minimo.
La rimozione completa dell’ERM è l’obiettivo, ma il peeling deve essere il più liscio possibile per ridurre al minimo lo stiramento grave della retina sottostante e il successivo danno strutturale., Il chirurgo dovrebbe considerare di lasciare l’ILM intatto in casi molto lievi e dovrebbe tenere a mente che coloranti e tubi leggeri possono causare tossicità retinica.
In sintesi, anche se questo è ancora un argomento aperto al dibattito, l’intervento chirurgico può essere considerato in precedenza al fine di fornire una migliore VA finale negli occhi con ERM. Studi futuri ci aiuteranno a capire meglio l’importanza della vitrectomia precoce in questo gruppo di pazienti.
1. Harada C, Mitamura Y, Harada T. Il ruolo delle citochine e dei fattori trofici nelle membrane epiretiniche: coinvolgimento della trasduzione del segnale nelle cellule gliali., Prog Retin Eye Res. 2006;25(2):149-164.
8. Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Peeling interno della membrana limitante contro nessun peeling per foro maculare a spessore intero idiopatico: uno studio controllato randomizzato pragmatico. Investire Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-1592.
10. Hascimoto Y, Saito W, Saito M, et al. Lo spessore dello strato esterno della retina aumenta dopo la vitrectomia per la membrana epiretinica e il miglioramento visivo è correlato positivamente con la lunghezza del segmento esterno del fotorecettore. Graefes Arch Clini Exp Ophthalmol. 2014;252(2):219-226.
11. Inoue M, Morita S, Watanabe Y, et al., Giunzione segmento interno / segmento esterno valutata mediante tomografia a coerenza ottica a dominio spettrale in pazienti con membrana epiretinica idiopatica. Am J Ophthalmol. 2010;150(6):834-839.
12. Kunikata H, Abe T, Kinukawa J, Nishida K. Fattori preoperatori predittivi dell’acuità visiva decimale postoperatoria ≥ 1,0 dopo il trattamento chirurgico per la membrana epiretinica idiopatica. Clin Oftalmolo. 2011;5:147-154.
13. Scheerlinck LME, van der Valk R, van Leeuwen R. Fattori predittivi per l’acuità visiva postoperatoria nella membrana epiretinica idiopatica: una revisione sistematica. Acta oftalmolo., 2015;93(3):203-212.
14. Chinskey ND, Shah GK. Peeling della membrana epiretinica in pazienti con buona visione preoperatoria. Rivista di malattie vitreoretiniche. 2017;1(1):52-56.