Ispirata alla campagna Choosing Wisely® della Fondazione ABIM, la serie “Things We Do for No Reason” (TWDFNR) esamina le pratiche che sono diventate parti comuni dell’assistenza ospedaliera ma possono fornire poco valore ai nostri pazienti. Le pratiche esaminate nella serie TWDFNR non rappresentano conclusioni” in bianco e nero ” o standard di pratica clinica, ma sono intese come punto di partenza per la ricerca e le discussioni attive tra ospedalieri e pazienti. Vi invitiamo a partecipare a questa discussione., https://www.choosingwisely.org/
CASO
Un uomo di 67 anni è ricoverato in un reparto di telemetria per infarto miocardico acuto e trattato con intervento coronarico percutaneo. Attualmente è al terzo giorno di antibiotici per un’infezione dei tessuti molli degli arti inferiori Staphylococcus aureus (MRSA) resistente alla meticillina che sta guarendo senza una ferita drenante. Egli è posto sulle precauzioni di contatto sulla base di linee guida di controllo delle infezioni istituzionali., L’ospedaliere sente i membri del team commentando di dover indossare abiti per vedere questo paziente ogni giorno e si chiede ad alta voce se la cura è influenzata dall’uso di precauzioni di contatto.
BACKGROUND
Precauzioni di contatto (CP) per i pazienti con infezioni da Staphylococcus aureus (MRSA) resistenti alla meticillina e enterococco resistente alla vancomicina (VRE) sono comuni in diversi ospedali. CP rappresentano un onere significativo per i sistemi sanitari, con una stima 20% -25% dei pazienti ospedalizzati su CP per MRSA o VRE da solo.,1 CP stanno diventando sempre più diffusi con le leggi statali e il sistema ospedaliero Veterans Affairs (VA) che richiede culture di sorveglianza attiva (ASC) e successive CP quando ASC sono positivi.2
PERCHÉ POTRESTI PENSARE CHE LE PRECAUZIONI DI CONTATTO SIANO UTILI PER I sostenitori di MRSA E VRE
evidenzia l’utilità della CP nel prevenire la diffusione dell’infezione, controllare i focolai e proteggere gli operatori sanitari da alcune malattie trasmissibili., I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hanno raccomandato CP dopo che studi precedenti hanno dimostrato la loro efficacia durante i focolai di infezioni trasmissibili.3 CP sono stati inclusi in bundle insieme a interventi come migliorare l’igiene delle mani, il bagno con clorexidina gluconato (CHG) e ASC con decolonizzazione mirata o universale.2 Il pacchetto VA MRSA, ad esempio, ha dimostrato una riduzione dell’MRSA associato all’assistenza sanitaria nell’ICU del 62% dopo l’implementazione., La Society for Healthcare Epidemiology of America Research Network (SHEA) e la Infectious Diseases Society of America (IDSA) raccomandano CP per pazienti infetti da MRSA e colonizzati in ambienti di assistenza acuta per controllare i focolai.4,5 Il CDC ha anche ampie raccomandazioni che supportano la CP per tutti i pazienti infetti e precedentemente identificati come colonizzati con organismi multiresistenti target (MDROs) senza identificare quali sono considerati “obiettivi”.,”6
PERCHÉ LE PRECAUZIONI DI CONTATTO POTREBBERO NON ESSERE UTILI PER MRSA E VRE
Nonostante le attuali linee guida, gli studi randomizzati a cluster non hanno mostrato un vantaggio nell’iniziare la CP rispetto alle cure usuali per la prevenzione dell’acquisizione di MRSA o VRE in ospedale. Uno studio non ha dimostrato alcun cambiamento nell’acquisizione di MRSA e VRE con screening ampio e CP successivo.7 Un altro studio ha valutato una politica universale di camice e guanti in un ambiente ICU e ha rilevato una riduzione dell’acquisizione di MRSA, ma nessuna riduzione dell’acquisizione di VRE.,8 Un terzo studio ha studiato l’igiene delle mani e il bagno quotidiano CHG e ha notato una riduzione dei tassi di trasmissione MRSA, dove CP per i pazienti colonizzati schermati non ha avuto alcun effetto sulla trasmissione di MRSA o VRE.9
Inoltre, uno studio prospettico presso un grande centro accademico su due intervalli di sei mesi ha utilizzato guanti universali con guanti impregnati di emolliente rispetto a CP e non ha trovato alcuna differenza nell’acquisizione di MDRO. Il guanto universale era associato a tassi di igiene delle mani più elevati rispetto al CP.,10 Un altro studio osservazionale retrospettivo più recente ha confrontato le precauzioni di contatto universali (UCP) nelle ICU con una linea di base storica di nove anni e contemporaneamente ad altre ICU CP non universali. Non è stata osservata una diminuzione significativa degli MDROs durante il periodo UCP rispetto al basale o alle unità non UCP.11l’ulteriore interesse e il controllo della CP hanno indotto una meta-analisi recentemente pubblicata di 14 studi in cui la CP è stata eliminata. Le velocità di trasmissione di MRSA, VRE o altri MDROs studiati non sono state influenzate dalla sospensione.,12 Uno degli studi ha incluso due grandi centri medici accademici e ha valutato l’impatto della sospensione della CP per MRSA endemica e VRE. L’intervento in bundle comprendeva l’interruzione di CP per tutti i portatori di MRSA e VRE, ad eccezione dei pazienti con ferite drenanti, mantenendo alti tassi di igiene delle mani e bagni CHG per quasi tutti i pazienti. Non vi è stato alcun aumento significativo delle velocità di trasmissione e l’intervento ha salvato il sistema sanitario con una stima di hours 643.776 e 45.277 ore all’anno nel tempo dell’operatore sanitario precedentemente speso per indossare e svestire dispositivi di protezione individuale.,13 Un altro grande ospedale accademico ha pubblicato un approccio di serie temporale di sette interventi per ridurre le infezioni associate all’assistenza sanitaria e non ha notato alcun aumento della trasmissione di MRSA o VRE quando la CP è stata interrotta quando combinata con altre prevenzioni orizzontali.14 Risultati sono risultati simili in una popolazione ad alto rischio di pazienti con neoplasie ematologiche e trapianto di cellule staminali ematopoietiche, in cui sia la sorveglianza che la CP per VRE sono state interrotte e non hanno influenzato i tassi di batteriemia VRE.,15
PERCHÉ LE PRECAUZIONI DI CONTATTO POSSONO ESSERE DANNOSE
Diversi studi hanno esaminato gli effetti deleteri della CP, inclusa una revisione sistematica completa della letteratura di vari esiti avversi legati alla CP.16 CP diminuire la quantità di tempo che gli operatori sanitari (HCW) trascorrono con i pazienti,17 creare ritardi all’ammissione e alla dimissione,18 aumentare i sintomi di ansia e depressione nei pazienti,19,20 e diminuire la soddisfazione del paziente con cura.,21,22 In uno studio condotto presso il Cleveland Clinic Hospital, la comunicazione del medico, la reattività del personale, la percezione della pulizia dei pazienti e la loro volontà di raccomandare l’ospedale sulla valutazione dei consumatori ospedalieri degli operatori sanitari e dell’indagine sui sistemi erano inferiori in ciascuna categoria per i pazienti in CP rispetto ai pazienti non in CP.22 Pazienti che sono in CP sono sei volte più probabilità di sperimentare un evento avverso in ospedale, tra cui cadute e ulcere da pressione.,23 Un recente studio condotto da un grande centro medico accademico ha dimostrato che gli eventi avversi non infettivi sono stati ridotti del 72% dopo aver interrotto CP per MRSA e VRE. Questi eventi includevano insufficienza respiratoria postoperatoria, emorragia o ematoma, trombosi, deiscenza della ferita, ulcere da pressione e cadute o traumi.24
Sono stati studiati anche i costi finanziari di CP non necessari., Un recente studio retrospettivo che ha esaminato un’ampia coorte di pazienti trattati con CP per MRSA ha dimostrato che, rispetto ai pazienti non isolati, quelli trattati con MRSA CP hanno avuto un aumento del 30% della durata del soggiorno e un aumento del 43% dei costi delle cure. I pazienti isolati per MRSA hanno avuto il 4,4% di probabilità in più rispetto agli individui non isolati di essere riammessi entro 30 giorni dalla dimissione, non correlati a MRSA.25 Questi dati contribuiscono alla crescente evidenza che un approccio coscienzioso e centrato sul paziente alla CP è preferito a politiche eccessivamente ampie che compromettono la sicurezza del paziente.,
QUANDO DEVONO ESSERE UTILIZZATE PRECAUZIONI DI CONTATTO PER MRSA E VRE
Le precauzioni di contatto per MRSA e VRE devono essere utilizzate per interrompere la trasmissione durante focolai incontrollati e in pazienti con ferite aperte, secrezioni incontinenti o diarrea incontinente.
Inoltre, ci sono altri organismi comunemente incontrati per i quali la CP dovrebbe essere continuata. CP deve essere usato per l’infezione attiva da Clostridium difficile per prevenire la trasmissione., A causa della scarsità di dati riguardanti la prevenzione di organismi nuovi e altamente resistenti e la complessità nel trattamento di questi MDROs, è ragionevole avviare CP in questi casi.26 Esempi includono infezione attiva con resistenza multidrug, tra cui enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi, Pseudomonas aeruginosa altamente resistente ai farmaci e altri MDROs emergenti come S. aureus resistente alla vancomicina o indeterminato (VRSA o VISA) e Candida auris.27 Limitare la CP ai casi in cui vi sono chiare prove a sostegno garantirà la sicurezza del paziente e limiterà i danni associati alla CP.,
COSA DOVRESTI FARE INVECE
La prevenzione orizzontale mira a ridurre il carico di tutti i microrganismi. Ciò include tecniche come l’igiene delle mani, la gestione antimicrobica, il bagno CHG e i metodi di pulizia ambientale per ridurre la colonizzazione di tutti i MDROs nelle stanze d’ospedale. Rispetto alle strategie di prevenzione verticale che utilizzano test di sorveglianza attiva per la colonizzazione e CP, gli interventi orizzontali sono il mezzo più efficace per ridurre la trasmissione di MDROs.,28 Il metodo più semplice e ben studiato per ridurre la trasmissione di tutti gli organismi nell’ospedale rimane l’igiene delle mani.29 Alti tassi di igiene delle mani istituzionali di almeno il 90% sono fondamentali per il successo di qualsiasi iniziativa che cerca di eliminare CP.
Il bagno CHG è stato studiato anche su più impostazioni del paziente per ridurre l’acquisizione di MRSA e VRE, le infezioni del tratto urinario associate al catetere e le infezioni batteriche associate alla linea centrale.30 Inoltre, la balneazione giornaliera CHG a livello ospedaliero è stata associata a una diminuzione di C., infezione difficile, e i bagni sono stati ben tollerati dai pazienti.31
SHEA ha recentemente pubblicato raccomandazioni per i tempi di interruzione della CP per i pazienti con MDROs e ha sottolineato che i sistemi ospedalieri devono adottare un approccio individuale per interrompere la CP che tenga conto della prevalenza locale, del rischio e delle risorse.32 La decisione di non mettere un paziente su CP è un lato di questa moneta di alto valore. L’altro lato è sapere quando è opportuno interrompere CP.,
RACCOMANDAZIONE
- Interrompere l’uso di CP per MRSA e VRE in ospedali con bassi tassi endemici e alta conformità all’igiene delle mani.
- Migliora le prevenzioni orizzontali promuovendo l’igiene delle mani, la gestione antimicrobica e considerando il bagno CHG per tutti i pazienti.
- Creare un approccio sistematico all’interruzione della CP e confrontare la trasmissione dei tassi di MRSA e VRE attraverso la sorveglianza microbiologica prima e dopo la sospensione.
CONCLUSIONE
Le precauzioni di contatto per MRSA e VRE sono un altro esempio di una “Cosa che facciamo senza motivo”., Per la maggior parte dei pazienti con MRSA e VRE, la CP non ha dimostrato di ridurre efficacemente la trasmissione. Inoltre, CP sono costosi e associati ad un aumento dei tassi di eventi avversi del paziente. Gli ospedalieri possono condurre lo sforzo per garantire un’igiene ottimale delle mani e lavorare con i team locali di controllo delle infezioni per rivalutare l’utilità della CP per i pazienti con MRSA e VRE.
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