Corneal Collagen Cross-Linking (Italiano)

Introduzione

La reticolazione corneale del collagene (CXL) è una procedura minimamente invasiva che attualmente dovrebbe arrestare la progressione delle condizioni ectatiche corneali. CXL induce collegamenti incrociati nel collagene stromale della cornea.

Questi cambiamenti ectatici sono tipicamente contrassegnati da assottigliamento corneale e un aumento delle curvature anteriori e/o posteriori della cornea, e spesso portano ad alti livelli di miopia e astigmatismo. La forma più comune di ectasia è il cheratocono e meno spesso l’ectasia si osserva dopo la correzione della visione laser come LASIK.,

Sfondo

La reticolazione del collagene si riferisce alla capacità delle fibrille di collagene di formare forti legami chimici con fibrille adiacenti. Nella cornea, il cross-linking del collagene avviene naturalmente con l’invecchiamento a causa di una reazione di deaminazione ossidativa che avviene all’interno delle catene terminali del collagene. È stato ipotizzato che questo legame incrociato naturale del collagene spieghi perché la cheratectasia (ectasia corneale) progredisce spesso più rapidamente nell’adolescenza o nella prima età adulta, ma tende a stabilizzarsi nei pazienti dopo la mezza età.,

Oltre al cross-linking che si verifica comunemente con la maturazione corneale, ci sono diversi altri percorsi che possono portare a crosslinkage. La glicazione si riferisce a una reazione osservata prevalentemente nei diabetici che può portare alla formazione di legami aggiuntivi tra il collagene. Nel percorso più rilevante per questo argomento, l’ossidazione ha dimostrato di essere in grado di innescare il crosslinkage corneale attraverso il rilascio di radicali liberi di ossigeno.,

Le basi per le tecniche di reticolazione del collagene corneale attualmente impiegate sono state sviluppate in Europa da ricercatori dell’Università di Dresda alla fine degli anni ‘ 90. La luce UV è stata utilizzata per indurre il reticolazione del collagene nelle cornee di suini e conigli imbevute di riboflavina attraverso la via di ossidazione. Le cornee risultanti hanno dimostrato di essere più rigide e più resistenti alla digestione enzimatica. L’indagine ha anche dimostrato che le cornee trattate contenevano polimeri di collagene di peso molecolare superiore a causa della reticolazione della fibrilla., Studi di sicurezza hanno dimostrato che l’endotelio non è stato danneggiato dal trattamento se è stato mantenuto un adeguato irraggiamento UV e se lo spessore corneale ha superato i 400 micron.

Gli studi sull’uomo sul cross-linking corneale indotto dai raggi UV sono iniziati nel 2003 a Dresda e i primi risultati sono stati promettenti. Lo studio pilota iniziale ha arruolato 16 pazienti con cheratocono in rapida progressione e tutti i pazienti hanno interrotto la progressione dopo il trattamento., Inoltre, il 70% ha avuto un appiattimento delle curvature corneali anteriori ripide (diminuzione dei valori cheratometrici medi e massimi) e il 65% ha avuto un miglioramento dell’acuità visiva. Non sono state riportate complicazioni.

Alla fine del 2011, lo status di farmaco orfano è stato assegnato dalla FDA ad Avedro per la sua formulazione di soluzione oftalmica riboflavina da utilizzare in combinazione con il particolare sistema di irradiazione UVA dell’azienda. Il cross-linking del collagene corneale con riboflavina e UV ha ricevuto l’approvazione della FDA il 18 aprile 2016.,

Nel 2015, una revisione sistemica di cochrane che analizza CXL per il trattamento del cheratocono ha rivelato che le prove per l’uso di CXL nella gestione del cheratocono sono limitate a causa della mancanza di studi randomizzati controllati correttamente condotti.

Concetti di base

I componenti principali di CXL sono un fotosensibilizzatore, una fonte di luce efficace e sicura e la risultante reazione fotochimica.

Riboflavina

Un fotosensibilizzatore è una molecola che assorbe energia luminosa e produce un cambiamento chimico in un’altra molecola.

In CXL, la riboflavina è usata come fotosensibilizzatore., È sicuro a livello sistemico e può essere adeguatamente assorbito dallo stroma corneale localmente. Ha un picco di assorbimento a 370 nm.

Luce UV

Poiché il picco di assorbimento della riboflavina è stato notato essere di 370 nm, la luce UV-A è risultata ideale per CXL, proteggendo allo stesso tempo le altre strutture oculari. La fluenza totale richiesta è risultata pari a 5,4 J / cm2.

La legge di Bunsen Roscoe afferma che l’effetto fotochimico dovrebbe essere simile se la fluenza totale rimane costante., Sulla base di ciò, sono stati ideati vari protocolli con diverse combinazioni di intensità e durata dell’esposizione ai raggi UV-A. Tuttavia, è stato notato che CXL non riesce ad essere efficace una volta che l’intensità di energia supera 45mW/cm2.

Reazione fotochimica

Una volta esposta alla luce UV-A, la riboflavina genera specie reattive dell’ossigeno, che inducono la formazione di legami covalenti sia tra molecole di collagene che tra molecole di collagene e proteoglicani.

Ossigeno

Studi recenti indicano che la presenza di ossigeno è essenziale per un efficace CXL.,

Indicazioni

Lo scopo primario del cross-linking è quello di fermare la progressione dell’ectasia. Allo stesso modo, il miglior candidato per questa terapia è un individuo con una malattia ectatica progressiva della cornea. L’indicazione più comune è il cheratocono. Altre malattie che possono essere candidate includono degenerazione marginale pellucida, degenerazione marginale Terrien e chirurgia post-refrattiva (come LASIK, PRK o cheratotomia radiale) ectasia., Attualmente non esistono criteri definitivi per la progressione, ma i parametri da considerare sono il cambiamento nella rifrazione (incluso l’astigmatismo), l’acuità visiva non corretta, l’acuità visiva corretta e la forma corneale (topografia e tomografia).,

Controindicazioni

• spessore Corneale inferiore a 400 micron è una controindicazione al trattamento standard di protocollo
• Prima infezione erpetica è una controindicazione perché può causare la riattivazione virale
• Concomitante infezione da
• Gravi cicatrici corneali o opacizzazione
• la Storia di poveri epiteliali guarigione della ferita
• Grave superficie oculare (malattia di ex. occhio secco)
• Malattie autoimmuni

Tecnica chirurgica

Il protocollo di trattamento standard, chiamato protocollo di Dresda, è stato formulato da Wollensak et al., per cornee con un minimo spessore di 400µm, ed è come segue:

• Instillare anestetico locale gocce nell’occhio
• Sbrigliare la centrale 7-9mm di epitelio corneale
• Instillare 0.1% riboflavina 5-fosfato gocce e il 20% di soluzione di destrano ogni 5 minuti per 30 minuti
• l’Esposizione ai raggi UVA (370nm, 3 mw/cm2) per 30 minuti, continuando infondendo sopra gocce ogni 5 minuti.
• Alla fine della procedura, applicare antibiotici topici e BCL morbido con buona permeabilità all’ossigeno.,

Nel video mostrato, vengono somministrate gocce anestetiche, quindi viene posizionato lo speculum e l’epitelio viene rimosso. Successivamente, vengono somministrate gocce di riboflavina, seguite dall’esposizione ai raggi UV.

Variazioni nella tecnica chirurgica

Consegna

Metodo epitelio-off

Poiché l’epitelio corneale offre una barriera alla diffusione della riboflavina allo stroma, l’epitelio viene debridato manualmente per consentire una migliore penetrazione. Il metodo epitelio-off è il metodo standard e rimane il più efficace.,

Metodo epiteliale/Metodo trans-epiteliale

Sono state tentate varie tecniche per evitare lo sbrigliamento dell’epitelio. Questi includono l’uso di agenti farmacologici per allentare le giunzioni intraepiteliali, la creazione di tasche intrastromali per l’introduzione diretta di riboflavina e ionoforesi.

Anche se le complicazioni indotte debridement come dolore postoperatorio e foschia corneale sono evitate, gli studi finora hanno dimostrato l’efficacia più bassa di CXL in questo metodo.,

Osmolarità

La riboflavina ipo-osmolare viene utilizzata in cornee sottili con uno spessore compreso tra 400 e 320 µm quando il protocollo di Dresda è precluso.

Variazioni nell’esposizione ai raggi UV

CXL accelerato dal tempo di trattamento

Sono stati tentati diversi protocolli per ridurre il tempo di trattamento aumentando l’intensità dell’esposizione ai raggi UV. Gli studi hanno dimostrato che una via di mezzo con una dose di irradiazione di 10mW/cm2 per 9 minuti ha un profilo terapeutico e di sicurezza migliore rispetto a dosi di irradiazione più elevate per periodi più brevi.,

Posizionamento

Tradizionalmente, il CXL viene eseguito in posizione supina nella sala operatoria. Ci sono pochi rapporti recenti sulle sfumature di reticolazione eseguita presso la lampada a fessura da Hafezi et al.

Gli effetti e la sicurezza di CXL

Effetto di reticolazione sono visti più nella cornea anteriore, come riboflavinconcentration riduce con l’aumentare della profondità. Le misurazioni IOP non sono influenzate in modo significativo dopo CXL.

L’epitelio debridato viene sostituito in 3-4 giorni. Le cellule staminali limbali non sono danneggiate da CXL, poichè la riboflavina è tenuta via dall’epitelio periferico restante.,

CXL provoca l’apoptosi dei cheratociti nello stroma anteriore e nelle settimane successive si trovano nuovi cheratociti che migrano dalla periferia al centro. Mentre lo stroma guarisce, si vede la compattazione del collagene e una matrice extracellulare iperdense.

Nessun danno endoteliale è causato da CXL se eseguito correttamente. Il plesso nervoso basale subepiteliale viene cancellato da questa procedura; tuttavia, inizia a rigenerarsi dopo sette giorni.

Quindi, CXL altera la normale struttura corneale e la cellularità almeno per 36 mesi.,

Applicazioni e risultati

Esistono controversie su quando eseguire CXL. Data la storia naturale della malattia, è prudente eseguire CXL quando la progressione è documentata. È anche molto importante consigliare ai pazienti con cheratocono di interrompere lo sfregamento degli occhi e di evitare posizioni di sonno specifiche poiché questi fattori sembrano svolgere un ruolo importante nella progressione del cheratocono.

Per un’ulteriore riabilitazione visiva insieme alla stabilizzazione del cheratocono, sono stati descritti diversi approcci alla combinazione di CXL con chirurgia refrattiva, CXL Plus., CXL personalizzato a seconda dello stadio del cheratocono e dell’errore di rifrazione, CXL insieme alla cheratectomia fotorefrattiva e CXL con anelli stromali intracorneali o IOL fachico sono alcune delle tecniche.

Degenerazione marginale pellucida

Essendo un raro disturbo ectatico che di solito coinvolge la cornea periferica inferiore, la CXL è stata tentata in questi occhi decentrando il focus dell’irradiazione per coinvolgere il sito patologico. I rapporti suggeriscono un miglioramento dei parametri di acuità visiva, cheratometria e astigmatismo., Anche se la stabilità a lungo termine deve ancora essere studiata, in assenza di gravi complicazioni, la CXL guadagna tempo per posticipare ulteriori interventi chirurgici tettonici.

Ectasia dopo chirurgia refrattiva

CXL per ectasia post-Lasik è stato trovato per stabilizzare o migliorare l’acuità visiva andkeratometric parametri. Il “protocollo di Atene” descritto da Kanellopoulos etal. combina CXL con PRK per la gestione post Lasik ectasia. Lasik Xtra è una nuova procedura per Lasik seguita da CXL modificato per prevenire l’ectasia post-Lasik., Tuttavia non vi è alcuna prova per quanto riguarda il beneficio, la sicurezza e la stabilità di tale approccio.

Cheratite Infettiva – PACK CXL

Cromoforo fotoattivato per cheratite infettiva – Reticolazione del collagene corneale

Il rafforzamento della cornea da parte di CXL e l’attività microbicida dell’irradiazione UV è stato utilizzato con successo nella gestione della cheratite con fusione stromale. Poiché la coerenza dei risultati deve ancora essere dimostrata, attualmente la CXL è considerata solo nei casi resistenti alla terapia antimicrobica standard.,

Cheratopatia bollosa

Gli studi hanno dimostrato che CXL provoca una riduzione dell’edema corneale e dello spessore con miglioramento dell’acuità visiva in pazienti con cheratopatia bollosa a causa di cause diverse. Tuttavia, questi cambiamenti durano solo per circa sei mesi e a causa di questo effetto transitorio, CXL può avere solo un ruolo palliativo, se non del tutto, per ora.

C. G. Carus University Hospital, Dresda, Germania Studio

La forza di questo studio è la sua grande dimensione del campione a 1 anno., I punti deboli sono la sua scarsa definizione della malattia da trattare (un difetto importante) e la scarsa dimensione del campione dopo 1 anno.

• Iscritti 480 occhi di 272 pazienti

Definizione di progressione: ≥1D cambiare in cheratometria valore di oltre 1 anno,o, Necessità di una nuova lente a contatto fit ≥1 a 2 anni,o,”il Paziente riferisce di diminuzione dell’acuità visiva”

• 241 occhi con ≥6 mesi di dati post-CXL, 33 gli occhi con ≥3 anni di dati post-CXL
• miglioramento Significativo nella BCVA a 1 anno (-0.08 logMAR BCVA) e 3 anni (-0.,15 logMAR BCVA)
• diminuzione Significativa nella media cheratometria nel 1 ° anno (-2.68 D)
• il 53% degli occhi con ≥1 linee di miglioramento BCVA 1 ° anno; un Altro 20% stabile nel 1 ° anno
• 87% di occhi stabile o migliorata a 3 anni (Comunque molto bassa, i numeri sono stati inclusi in questa analisi, quindi, le conclusioni devono essere considerate con cautela)

Siena Occhio Croce di Studio

La forza di questo studio è anche la dimensione del campione a 1 anno. Simile allo studio di Dresda, la sua interpretazione e applicazione a un insieme più ampio di pazienti è limitata da una popolazione di pazienti scarsamente definita., C’è anche una piccola dimensione del campione a 4 anni.

• Iscritti 363 occhi con il cheratocono progressivo

Definizione di progressione: Solo gli stati che è stata definita “clinicamente e strumentalmente entro 6 mesi”

• 44 occhi con ≥48 mesi di dati post-CXL
• miglioramento Significativo nel manifesto di equivalente sferico a 1 anno (+1.62 D) e 4yrs (+1.87 D)
• riduzione Significativa della media cheratometria valori da 1 anno (-1.96 D) e 4 anni (-2.,26D)
• Nessun cambiamento significativo nella pachimetria
• Nessun cambiamento significativo nella UCVA/BCVA
• Nessun cambiamento significativo nel cilindro

Studio Australiano

Questo studio in corso ha il miglior pubblicato studio di progettazione e di definizione della progressione di data. I ricercatori stanno esaminando i pazienti con cheratocono progressivo chiaramente definito e li seguiranno per 5 anni. I dati triennali sono stati pubblicati nell’aprile 2014 e sono descritti di seguito.,

Definizione di progressione (in tutti i 12 mesi): Aumento del cilindro sulla rifrazione manifesta di ≥1D; o Aumento del valore di cheratometria più ripida (su Sim K o manuale) di ≥1D; o Diminuzione del raggio della zona ottica posteriore della lente a contatto più adatta di>0.,1mm

Metodi:

• sono Ammissibili gli occhi randomizzati in modo indipendente per il cross-linking o un gruppo di controllo
• misura di outcome Primario: Massimo simulato cheratometria valore (Kmax)
• misure di outcome Secondario: Non corretta acuità visiva (UCVA), Best-spettacolo corretta acuità visiva (BSCVA); sferici e cilindrici di errore sul manifesto di rifrazione, equivalente sferico, minimo simulato cheratometria valore (Kmin), lo spessore corneale al punto più sottile; densità delle cellule endoteliali; e la pressione intraoculare
• le Valutazioni sono state eseguite a 3,6,12,24, e 36 mesi.,
• Trattamento: Protocollo di Dresda (Epi-off): riboflavina 0,1% gocce applicate (dopo rimozione epiteliale con una lama di castoro 57) ogni 1-3 minuti x 15 minuti e proseguite ogni 1-3 minuti secondo necessità per il periodo di esposizione UV di 30 minuti. Dispositivo UV-X consegnato UV-A 370nm a 3.0 mW / cm2 attraverso un’apertura di 9mm ad una distanza di 50mm dall’apice corneale.

• Controllo occhi non ha ricevuto farsa. A 6 mesi è stato consentito un trattamento compassionevole con CXL negli occhi di controllo, ma questo ha poi escluso un’ulteriore inclusione del paziente nello studio., Pertanto, i risultati finali stanno confrontando solo gli occhi trattati rispetto a quelli non trattati.
• Il reclutamento si è concluso nel 2009 con 50 occhi di controllo e 50 occhi di trattamento.

Risultati:

• Rapporti di studio triennale su 46 occhi trattati e 49 occhi di controllo. Su 49 occhi di controllo, 12 sono stati sottoposti a CXL e 5 a trapianto di cornea. Cinque trattati e 4 controllo ritirato per motivi personali.I risultati non sono descritti da an intention to treat analysis (ITT), quindi i dati dopo l’abbandono o il crossover sui pazienti dello studio non sono inclusi nei risultati riportati.,
• Risultati del risultato primario: differenza significativa in Kmax in tutti i punti temporali.
  1. Trattati: Media Kmax appiattimento era -1.03 +/-0.19 D. 6/46 occhi (13%) schiacciato da ≥ 2.0 D. 1 occhio inasprito da ≥ 2.0 D.
  2. Controllo: Media Kmax irripidimento era +1.75 +/- 0.38 D. occhi schiacciato da ≥ 2.0 D. 19/49 occhi (39%) ridotto da ≥ 2.0 D.
  3. Una correlazione negativa segnalati tra la linea di base Kmax e modificare in Kmax a 36 mesi. Maggiore miglioramento con gli occhi con un valore basale Kmax ≥ 54,0 D nel gruppo di trattamento.,
  4. Una correlazione negativa riportata tra l’età del paziente al momento dell’arruolamento e la variazione di Kmax nel gruppo di controllo.

• Risultati secondari:
  1. UCVA: Miglioramento nel gruppo di trattamento rispetto al basale a 12, 24, 36 mesi (P < 0,001). Peggioramento nel gruppo di controllo rispetto al basale a 36 mesi (P<0,001). –
  2. BSCVA: Migliorato nel gruppo di trattamento compated a basline a 12, 24 e 36 mesi (P<0.007). Nessuna variazione significativa nel gruppo di controllo rispetto al basale a 36 mesi., Nessuna differenza significativa tra trattato e controllo in qualsiasi momento.
  3. Rifrazione sferica manifesta: nessuna differenza significativa in qualsiasi momento.
  4. Errore cilindrico manifesto: nessun cambiamento significativo dal basale nel gruppo di trattamento.
  5. Spessore corneale nel punto più sottile su ultrasuoni: nessun cambiamento significativo nel gruppo di trattamento in qualsiasi momento. Diminuzione nel gruppo di controllo a 36 mesi (p=0,029).
  6. Spessore corneale nel punto più sottile su Orbscan: il gruppo di trattamento ha mostrato una diminuzione significativa più marcata a 3 mesi di -93.00 +/- 7.,98 micron (p< 0,001). Questo si è invertito nel periodo di follow-up di 36 mesi a -19.52 +/- 5.06 micron.Il gruppo di controllo ha mostrato una diminuzione progressiva a 12, 24, 36 mesi (p<0,001).
  7. Pressione intraoculare: Nessun cambiamento significativo utilizzando Tonopen in entrambi i gruppi. Utilizzando Goldmann, diminuzione significativa a 36 mesi in entrambi i gruppi, ma nessuna differenza significativa tra i gruppi.

• Eventi avversi:
  1. Cheratite ed edema corneale: 1 caso. Autori attribuiti alla prematura ripresa dell’usura RGP., Non ha influenzato negativamente il risultato, ma ha causato cicatrice.
  2. Cheratite e irite: 1 caso. Iniziato due giorni dopo il trattamento e presunto essere cheratite microbica. Risolto su ofloxacina e fluorometolone acetato 0,1%. Cultura negativa.
  3. Neovascolarizzazione corneale periferica: 1 caso. Notato a 36 mesi e attribuito a acne rosacea e non CXL.,>
     • “I risultati di questo studio suggeriscono che CXL deve continuare ad essere considerata come un’opzione di trattamento per i pazienti con cheratocono progressivo”
     • “Nonostante la crescente corpo di letteratura e di continuare gli sforzi per ottimizzare il protocollo di trattamento, ci rimane una mancanza di studi randomizzati controllati con a lungo termine di follow-up per sostenere il diffuso uso clinico di CXL per cheratocono”

     la FDA statunitense studi di Fase III

     AVEDRO:

     I punti di forza unici compilata e segnalato Avedro studi, NCT00674661 e NCT00647699, sono stati un reale gruppo di controllo sham., Tuttavia, questa era anche una grave lacuna progettuale che limitava l’interpretazione dei dati dello studio perché ai pazienti fittizi era permesso di cercare un trattamento già a 3 mesi dall’inizio dello studio (vedi sotto). Questo punto di tempo di crossover è stato cambiato su richiesta della FDA. La definizione di malattia progressiva non era così rigorosa come nello studio australiano, ma era più chiaramente definita rispetto alla maggior parte degli altri RCCT segnalati.

     11 siti statunitensi

     • Cheratocono: 204 occhi arruolati
     • Ectasia: 178 occhi arruolati

     Un singolo investigatore, Dr., Peter Hersh, ha riportato i suoi risultati e pubblicato nel 2011, ma i risultati completi del gruppo di prova non sono stati riportati da allora. Ecco cosa ha riferito il Dr. Hersh:

     • Ha arruolato 112 occhi con ectasia progressiva (77 occhi con cheratocono, 35 occhi con ectasia post-LASIK)

     Definizione di progressione (in tutti i 24 mesi-il doppio del tempo come studio sopra): Diminuire la sfera di ≥0,5 D*, o, Diminuire il cilindro di ≥1D, Aumentare il valore di cheratometria più ripido.,La variazione 5D della sfera nell’arco di 2 anni è stata considerata progressione della malattia, le rifrazioni al basale per i pazienti sono state considerate “stabili” se erano entro 0,75 D su due misurazioni consecutive. Inoltre, questo studio ha arruolato pazienti a partire dai 14 anni, complicando l’interpretazione della progressione della malattia rispetto alla miopia progressiva nei casi di piccole variazioni nella rifrazione (solo >0,5 D), specialmente negli adolescenti.,

     • Randomizzati occhi con malattia progressiva per ogni trattamento (49 cheratocono / 22 ectasia) o sham (28 cheratocono /13 ectasia)
     • Il gruppo sham è stato permesso di cross-over in trattamento di tre mesi, che limitano l’utilità di questo vero gruppo di controllo per la quasi totalità, dal momento che la maggior parte dei miglioramenti nel gruppo trattato non sono stati osservati fino a dopo 3 mesi. Non ci saranno dati per il confronto a 1 anno. In effetti, questi studi sono solo studi osservazionali dopo il punto temporale di 3 mesi.,
     • Ha anche esaminato un gruppo di “controllo” degli occhi, un gruppo di occhi che non riesce a soddisfare le definizioni di malattia progressiva. Poiché questi occhi non hanno una malattia progressiva, sono dissimili dagli occhi trattati al basale e non possono servire come controllo.
     • Miglioramento significativo dei valori di cheratometria massima, media e minima (+1,7 D, 1,1 D, 0,9 D rispettivamente) nel gruppo di trattamento a 1 anno
     • Miglioramento significativo di UCVA e BCVA a 1 anno nel gruppo di trattamento (-0,07 e -0,12)., Tuttavia, c’è stato anche un miglioramento significativo nel gruppo sham UCVA a 3 mesi (la misura finale per questa coorte) di -0.08. Ciò dimostra come la progettazione dello studio limiti la nostra interpretazione dei dati. I nostri unici punti di tempo di confronto mostrano che gli occhi non trattati sono migliorati di più nel risultato primario, l’acuità visiva, quindi gli occhi trattati.,
     • Nessun cambiamento significativo nella equivalente sferico o cilindro nel gruppo di trattamento a 1 anno
     • gruppo Sham anche avuto nessun cambiamento in CDVA, equivalente sferico, un cilindro o un K valori al suo punto finale (3 mesi)

     Complicazioni

     Pediatrica Cheratocono

     Cheratocono diagnosticata nei bambini è di solito associata con una prognosi sfavorevole e una maggiore necessità di un trapianto di cornea. Quindi, in questa fascia di età, la CXL è consigliata immediatamente senza la necessità di documentare la progressione, poiché la malattia tende ad essere più aggressiva.,

     Lo studio Siena Pediatrics CXL è stato condotto su 152 pazienti con cheratocono di età compresa tra 10 e 18 anni. Ha dimostrato un rapido miglioramento funzionale e una migliore stabilità a lungo termine indipendentemente dallo spessore corneale iniziale nell ‘ 80% dei pazienti. Come previsto, i pazienti con cornee più spesse hanno fatto meglio dei pazienti con cornee più sottili.

     Cornea sottile

     Secondo il protocollo di Dresda, per una reticolazione sicura della cornea, lo spessore corneale minimo richiesto è di 400 µm., Tuttavia, poiché molti casi di cheratocono hanno cornee sottili, sono state tentate diverse modifiche per collegare questi occhi in modo sicuro.

     In cornee con uno spessore minimo di 350 µm, è stata utilizzata una soluzione di riboflavina ipo-osmolare per causare gonfiore corneale. L’effetto CXL non è compromesso in quanto lo stroma anteriore rimane lo stesso mentre è lo stroma corneale posteriore che si gonfia considerevolmente, a sua volta proteggendo anche l’endotelio.,

     Prima dell’avvento della riboflavina ipo-osmolare, sono stati provati altri metodi come ridurre l’intensità di irradiazione UV e non debriding dell’epitelio centrale; tuttavia, l’efficacia di CXL è stata compromessa.

     Utilizzando riboflavina ad alta concentrazione dello 0,2% è stato cercato di aumentare l’assorbimento UV nello stroma anteriore e quindi proteggere l’endotelio.

     Cheratectasia in gravidanza

     La gravidanza è associata a cambiamenti ormonali che possono avere un impatto negativo sulla biomeccanica corneale., Quindi è consigliabile monitorare attentamente le pazienti in gravidanza con cheratocono o recente chirurgia refrattiva. CXL è evitato durante la gravidanza, tenendo presente la possibilità di complicanze che possono richiedere una terapia sistemica o procedure aggiuntive. Se necessario, CXL può essere fatto dopo la consegna. Nonostante la CXL sia stata eseguita, questi pazienti devono essere informati che l’ectasia può progredire durante la gravidanza successiva a causa dei cambiamenti ormonali. Per lo stesso motivo, sarebbe prudente per questi pazienti evitare metodi contraccettivi ormonali.,

     CXL pulsato

     È stato postulato che la consegna pulsata della radiazione UVA, permetterebbe la migliore diffusione dell’ossigeno nello stroma. Poiché l’ossigeno ha un ruolo essenziale nella reazione fotochimica, la presenza di più ossigeno si tradurrebbe in un effetto maggiore. Sono necessari ulteriori studi per determinare l’approccio pulsante ideale.

     Fluenza adattata

     La fluenza UV-A erogata in tutti i casi indipendentemente dal protocollo è rimasta costante a 5,4 J / cm2. Hafezi e Kling hanno proposto il concetto di fluenza adattata in cui l’energia erogata è personalizzata per la cornea., Anche se questo può aumentare il profilo di sicurezza di CXL soprattutto nelle cornee sottili, resta da convalidare.

     LASIK XTRA

     Lasik Xtra è una procedura in cui CXL è combinato con Lasik. Dopo aver sollevato il lembo ed eseguito l’ablazione laser, la riboflavina ad alta concentrazione (0,25%) viene applicata al letto stromale per circa 90 secondi. Dopo questo, l’interfaccia viene lavata e il lembo viene sostituito. Quindi viene eseguita l’irradiazione UV ad alta intensità half fluence. I risultati finora hanno indicato la promessa, con la migliore stabilità refrattiva e l’incidenza riduttrice della regressione e dell’ectasia del post Lasik.,

     CXL intrastromale fotorefrattivo

     CXL ad alta fluenza è stato provato in pazienti con miopia bassa per indurre un successivo appiattimento e correzione refrattiva.

     Sclerale CXL nella miopia assiale

     La miopia progressiva è accompagnata da assottigliamento sclerale e allungamento. Sono in corso studi in vitro per reticolare la sclera e quindi bloccare la progressione.

     Altri metodi CXL

     CXL fotochimico con altri agenti come il colorante Rosa Bengala e derivati di agenti fotosintetici come la clorofilla è in fase di studio., Utilizzando una lente a contatto per aumentare lo spessore corneale in cornee sottili, durante la reticolazione è stato suggerito e definito CACXL-lente a contatto assistita cross linking. CXL puramente chimico, utilizzando molecole come Genipina e β-nitro alcoli, è in fase di studio.

     Sommario

     

     Riassunto della reticolazione del collagene corneale. Immagine gentilmente concessa dalla dott. ssa Amanda Mohanan Earatt